Cavernózna a fibrózno-kavernózna pľúcna tuberkulóza

S relatívne priaznivým prietokom tuberkulózy sa infiltrácia a čerstvé ohniská niekedy rýchlo rozptýlia, ale dutina rozpadu v pľúcnom tkanive sa môže zachovať, vymedziť a transformovať do jaskyne. V podmienkach špecifickej chemoterapie sa tento proces stal oveľa častejším a kavernózna tuberkulóza bola izolovaná v samostatnej klinickej forme. Tuberkulárna jaskyňa je dutina vytvorená v zóne tuberkulárnej lézie, ktorá je vymedzená z priľahlého pľúcneho tkaniva trojvrstvovou stenou.

Po vzniku jaskyne stráca pôvodná forma tuberkulózy typické prejavy a tuberkulárny proces, ktorý zostáva aktívny, nadobúda nové vlastnosti. Dôležitým rysom kavernózna tuberkulózy je považovaný za obmedzený a reverzibilné morfologické zmeny sa prejavujú v podobe tenkostenného dutiny bez označeného infiltratívny, fokálna a fibrotických zmien v pľúcnom tkanive susediace.

Caverna je stálym zdrojom infekcie a ohrozuje postup tuberkulózy s jej transformáciou na fibro-kavernóznu pľúcnu tuberkulózu. Vývoj fibro-kavernóznej tuberkulózy možno zabrániť včasným vymenovaním a dôsledným zavedením súboru primeraných lekárskych opatrení.

Pre fibrocavernous tuberkulózy vyznačuje prítomnosťou jednej alebo viacerých dutín, vytvorených s dobre vrstvy fibrotických stenách, vyjadrený a polymorfné kontaktné fibrotické zmeny v pľúcnom tkanive.

Pre fibro-kavernóznu tuberkulózu je typický typický zvlnený, obvykle progresívny kurz. Súčasne ťažké špecifické poškodenie pľúcneho tkaniva s hrubou fibrózou obmedzuje možnosti účinného terapeutického vplyvu na patologický proces.

Existujú tri hlavné varianty fibro-kavernóznej tuberkulózy:

• obmedzené a relatívne stabilné;
• progressive:
• komplikácie.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiológia kavernóznej a vláknito-kavernóznej pľúcnej tuberkulózy

Cavernózna a fibrózno-kavernózna tuberkulóza pľúc je spôsobená hlavne dospelými. U detí s primárnymi formami tuberkulózy: primárny tuberkulózny komplex a tuberkulóza vnútrohrudných lymfatických uzlín - tvorba kaverí sa zriedkavo pozoruje.

Kaviculárna a fibrózno-kavernózna tuberkulóza je diagnostikovaná u 3% novo diagnostikovaných pacientov (z toho kavernózna nie je vyššia ako 0,4%). Medzi pacientmi pozorovanými na aktívnu tuberkulózu v dispenzaroch sa vyskytuje asi 1% kavernóznej tuberkulózy, fibro-kavernózna tuberkulóza sa vyskytuje u 8-10%.

Vláknito-kavernózna tuberkulóza a jej komplikácie sú hlavnou príčinou úmrtia pacientov s pľúcnou tuberkulózou. Medzi pacientmi, ktorí zomreli na tuberkulózu, bola fibro-kavernózna tuberkulóza na úrovni 80%.

[6], [7], [8]

Patogenéza kavernóznej a fibrózno-kavernóznej pľúcnej tuberkulózy

Rozpustenie pľúcneho tkaniva s následnou tvorbou dutiny je možné pri progresii akejkoľvek formy pľúcnej tuberkulózy. Toto je uľahčené znížením všeobecnej a imunologickej odolnosti proti ďalšej senzibilizácii. Masívna superinfekcia, pripojenie rôznych chorôb, rezistencia mykobaktérií na liečivo.

Zhoršená imunita a nevyhnutné zvýšenie počtu bakteriálnych populácií sú v tomto prípade sprevádzané zvýšenou exsudáciou, vývojom mikrocirkulačných porúch a poškodením systému povrchovo aktívnych látok. Zničené bunkové elementy tvoria kazovité hmoty vyplňujúce alveoly. Pod pôsobením proteolytických enzýmov uvoľňovaných leukocytmi sa hmoty kazov roztavia a čiastočne resorbia makrofágmi. Pri odoberaní kazetových hmot cez odvodňovací bronchus sa vytvorí pneumonogénna dutina rozpadu. V iných prípadoch môže deštruktívny proces začínať porušením priedušiek a vývojom panbronchitídy s následnou deštrukciou susedného pľúcneho tkaniva a tvorbou bronchogénnej dutiny rozpadu. Ďalším spôsobom tvorby bronchogénnej dutiny je penetrácia patogénu do predtým vytvorenej bronchiektázy.

Rozpadná dutina je ihneď obklopená širokou vrstvou kasko-necrotických hmotností. Vonkajšie, tuberkulárne granulácie, tvorené hlavne epitelioidnými a obrovskými bunkami, sa k nim pridržiavajú. V priebehu času tvoria kolagénové vlákna vo vonkajšej časti granulačnej vrstvy, ktoré tvoria tenkú vláknitú vrstvu s nejednotnou štruktúrou. V dôsledku toho sa okolo dutiny objavuje trojvrstvová stena charakteristická pre dutinu. Vnútorná vrstva steny tvorí kazetovo-nekrotické hmoty, stred je tvorený granulačným tkanivom, vonkajším je koncentricky usporiadané vláknité vlákna. Tvorba steny dutiny zvyčajne trvá niekoľko mesiacov. Výnimky sú dôsledkom odmietnutia kaso-nekrotických mús z zapuzdreného zamerania (tuberkulóza). V tomto prípade sa objaví dutina s trojvrstvovou stenou, v ktorej už existuje už vytvorená vláknitá vrstva.

Čerstvá (skorá, ostrá) jaskyňa má kruhový alebo oválny tvar, je obklopená malým zmeneným pľúcnym tkanivom bez významných zápalových a fibrotických zmien. Takáto dutina je typická pre kavernóznu tuberkulózu pľúc.

V závislosti od povahy a špecifického mechanizmu tvorby sa izolujú proteolytické, sekvestračné, alteratívne a ateromatózne jaskyne. V prípadoch, keď sa v strede pneumonického zaostrenia začína roztaviť hmotnosť kazu a postupne sa šíri na obvod, diagnostikuje sa proteolytická dutina. Roztavenie kazetových hmôt v okrajových oblastiach s postupom smerom k stredu kazetového ohniska je znakom sekvestračnej dutiny. Pri roztavení kazetových hmôt v zapuzdrených ohniskách vznikajú ateromatózne dutiny. Niekedy je hlavnou príčinou rozpadu poruchy mikrocirkulácie a výživy tkanív v oblasti tuberkulárnej lézie, po ktorej nasleduje nekróza jednotlivých miest. Takýto mechanizmus tvorby je charakteristický pre zmenu dutiny.

V súvislosti s tvorbou jaskyne sa tuberkulárny zápal spravidla rozšíri na sliznicu odvodneného bronchu. Tuberkulárna granulácia zúžila lúmen a sťažila pohyb vzduchu z dutiny. V dôsledku toho sa jeho objem môže výrazne zvýšiť a jaskyňa sa stane "nafukovanou". Zhoršenie bronchiálnej drenáže komplikuje evakuáciu obsahu dutiny, zvyšuje zápalovú odpoveď a všeobecnú intoxikáciu.

Na pozadí liečby sú možné nasledujúce možnosti pre inváziu čerstvej jaskyne:

• odmietnutie kazeo-necrotických mús, transformácia granulačnej vrstvy na fibróznu a hojenie dutiny s tvorbou jaziev. Ide o najdokonalejší variant liečby kavern;
• vyplnenie dutiny granulačným tkanivom a lymfom, ktoré sa čiastočne rozpúšťajú a potom klíčia spojivovým tkanivom. Výsledkom je zameranie alebo zameranie;
• pri eradikácii zápalu tuberkulózy v drenážnom bronchu a jeho obštrukčnom zničení je vzduch z dutiny absorbovaný a spadne. Podmienky sú vytvorené pre opravné procesy a vytváranie zamerania alebo zamerania v mieste jaskyne;
• pri zachovaní normálnej štruktúry a funkcie odtokového bronchu dochádza k postupnej epitelizácii vnútornej steny dutiny. Avšak epitelium, ktoré vyrastie z bronchusu, nie vždy úplne spája jaskyňu. Táto možnosť liečenia nie je úplne spoľahlivá;
• je možné kombinovať rôzne spôsoby zvlnenia dutiny.

S progresiou kavernózna tuberkulózy kaseózního-nekrotických zápalu presahuje steny dutiny, lymphangitis a rozvoj syrový endobronchitis v perikavitarnoy zóne vytvorí nový špecifický zápal ložiská. Bronchogénny šírenie tuberkulózne mykobaktérie spôsobuje tvorbu lézií a foci v predtým postihnutých oblastiach pľúc. Vlákna vrstva steny kaverny sa postupne stáva silnejšou a hustejšou a v susednom pľúcnom tkanive sa vyvíjajú vláknité zmeny. Steny dutiny sú deformované, tvar dutiny je nepravidelný.

V priebehu času sa vonkajšia vláknitá vrstva steny dutiny stáva silnou a spojitou. Vnútorný povrch steny dutiny je často nerovný, v dutine môže byť prítomné malé množstvo slizovitého obsahu s drobnými kazovitými hmotami. Takáto jaskyňa sa nazýva vláknitá alebo stará. Jeho tvorba svedčí o transformácii kavernóznej tuberkulózy na fibro-kavernóznu tuberkulózu pľúc.

Po prvé, fibrózno-kavernózna tuberkulóza môže mať relatívne obmedzený rozsah a nevykazuje jasnú tendenciu k progresii (obmedzená a relatívne stabilná fibrózno-kavernózna tuberkulóza). V budúcnosti sa veľkosť vláknitej dutiny zväčšuje, rozdelenia medzi tesne umiestnenými kavernami sú zničené a viackomorové, často tvoria obrovské tuberkulárne jaskyne. V septe, ktorá oddeľuje dutinu, sú krvné cievy a ich zničenie často vedie k pľúcnemu krvácaniu. Centrá bronchogénneho očkovania v pľúcach majú tendenciu sa zlúčiť do foci s postupnou tvorbou nových kaverí. V priebehu času sa v stenách jaskýň, pľúcneho tkaniva a pleury objavujú vážne deštruktívne, fibrózne a degeneratívne zmeny, ktoré sú nezvratné. V dôsledku deformácie a deštrukcie priedušiek sa tvoria cylindrické a kukurické bronchiektázy, ktoré sú často naplnené hnisavým obsahom. Vetvy pľúcnej tepny sú úzke a čiastočne vyhladené a rozšíria sa prieduškové tepny, najmä v blízkosti stien kaverín. Táto klinická forma je označovaná ako bežná progresívna fibrózno-kavernózna pľúcna tuberkulóza. V tejto forme sa často vyskytuje empyém pleury a tuberkulárnych lézií iných orgánov, najmä sputogénna tuberkulóza hrtana alebo čreva. Tuberkulózna tuberkulóza môže byť sprevádzaná amyloidózou obličiek, pečene, sleziny. Zložitý priebeh fibrózno-kavernóznej tuberkulózy s vývojom caseóznej pneumónie často vedie k smrteľnému výsledku.

Symptómy kavernóznej a fibrózno-kavernóznej pľúcnej tuberkulózy

Cavernózna tuberkulóza pľúc sa pravdepodobne vyvíja na pozadí nedostatočne úspešnej liečby iných foriem tuberkulózy. Pacienti môžu byť rušený kašľom s malým množstvom sliznice hlienu: niekedy zaznamenávajú zvýšenú únavu, zníženú chuť do jedla, nestabilnú náladu. Takéto sťažnosti sa často aktualizujú so značným trvaním predchádzajúcej liečby a veľkou záťažou lieku. U pacientov s novo diagnostikovanou kavernóznou tuberkulózou chýbajú spravidla sťažnosti. Pri perkúzii hrudníka nad oblasťou dutiny možno určiť skrátenie perkusného zvuku v dôsledku zhutnenia pleury a pľúcneho tkaniva okolo dutiny. Po kašľaní a hlbokom vdýchnutí postihnutého priestoru sa niekedy vyskytne niekoľko mokrých a suchých jamiek. Vo väčšine pacientov sú jaskyne "hlúpe", t. Nie sú detekované pomocou fyzikálnych metód vyšetrovania.

U pacientov s fibro-kavernóznou pľúcnou tuberkulózou sú charakteristické príznaky intoxikácie, kašeľ s hlienom, niekedy so stopou krvi, dyspnoe. Môžu odhaliť deformáciu hrudníka, vysídlenie mediastinálnych orgánov smerom k léze, prejavy a rôzne stoakakustické symptómy. Závažnosť klinických prejavov fibrocavernous tuberculosis vĺn sa líši v závislosti na fáze tuberkulózy proces: početnosti sťažností počas akútnych a pomerne uspokojivého stavu počas krátkodobých remisií.

Primeraná liečba fibro-kavernóznej tuberkulózy u väčšiny pacientov prispieva k stabilizácii a delimitácii lézie. V dôsledku dlhodobej liečby sa znižuje zápal perifálií, granulačná vrstva sa čiastočne dezinfikuje, tuberkulózne ložiská sa rozpúšťajú. Takáto dynamika sa častejšie pozoruje pri obmedzenom fibrózno-kavernóznej tuberkulóze.

Röntgenový obraz kavernóznej a vláknito-kavernóznej pľúcnej tuberkulózy

Keď X-ray tuberkulóznymi viac dutín nájsť v horných oblastiach pľúc, kde lokalizovaných kolapsu dutín v mnohých klinických foriem predchádzajúcich vývoj kavernózna tuberkulózu. Najinformatívnejšou metódou diagnostiky dutiny a sprievodnými zmenami v pľúcach je CT.

Pri kavernóznej tuberkulóze sa zvyčajne detekuje jedna jaskyňa s guľatým tvarom nie viac ako 4 cm v priemere. Hrúbka steny dutiny je 2-3 mm. Vnútorný obrys steny je číry, vonkajší je častejšie nerovný a rozmazaný, najmä pri pretrvávajúcom perifokálnom zápale. Pri vytváraní jaskyne z ohniskovej tuberkulózy alebo tuberkulómu sú zmeny okolitého pľúcneho tkaniva nevýznamné. Stíny vláknitých jaziev a ohniská sa častejšie objavujú okolo jaskýň, ktoré sa vyvinuli z infiltrujúcej alebo roztrúsenej pľúcnej tuberkulózy. Žalúdočná dutina má nepravidelný tvar s prameňmi na koreň pľúc a pleury.

Pri fibro-kavernóznej tuberkulóze pľúc je rádiografický obraz rôznorodý a závisí od počiatočnej formy tuberkulózy, predpisovania choroby, prevalencie lézie a jej charakteristík. Zistil sa jeden alebo niekoľko tieni v tvare kruhu, fibrózne zníženie postihnutých častí pľúc, polymorfné fokálne tiene bronchogénnej kolonizácie. Priemer krúžkovitých tieňov sa pohybuje od 2 do 4 cm od veľkosti pľúcneho laloku, tvar môže byť okrúhly, ale častejšie je nepravidelný alebo polycyklický (keď sa kombinuje niekoľko kaverí). Obrys vnútorného obrysu steny dutiny je ostrý, vonkajší obrys na pozadí kompaktného pľúcneho tkaniva je menej jasný. Niekedy v jaskách jaskyne určuje sekvestráciu alebo hladinu kvapaliny.

V lokalizácii hornej časti laloku jesene v spodných častiach pľúc sa nachádzajú polymorfné ložiská a ohniská bronchogénnej kolonizácie. V zóne lézie existuje lokálna alebo difúzna vláknitá tesnosť s plochami so zvýšenou transparentnosťou. Zníženie objemu postihnutého pľúc vedie k posunu mediastinálnych orgánov smerom k lézii. Medzikónové priestory sú úzke, klenba bránice stúpa. V stredných a dolných častiach oboch pľúc sú viditeľné ohniská bronchogénneho zaočkovania, ktoré sa pri pokuse zmenia na ohniská a rozpad dutín.

Pri bilaterálnej fibrózno-kavernóznej tuberkulóze, tvorenej z hematogénnej diseminovanej jaskyne, a fibrotické zmeny sú lokalizované v horných častiach pľúc skôr symetricky. V dolných častiach sa zväčšuje priehľadnosť pľúcnych polí.

V procese liečby fibro-kavernóznej tuberkulózy sa pozitívna resorpcia považuje za resorpciu infiltračných a fokálnych zmien v pľúcach, čo je zníženie hrúbky steny dutiny. Avšak zvyčajne zostávajú jaskyne a sú dobre vizualizované rontgenovým a CT.

Liečba tuberkulózy

• Chemoterapia pre tuberkulózu
• Lieky proti TBC
• Umelý pneumotorax
• pneumoperitoneum
• Chirurgické metódy liečenia tuberkulózy
• Liečba extrapulmonárnej tuberkulózy
• Patogenetická liečba tuberkulózy
• Imunoterapia pri liečbe tuberkulózy
• Fyzikálne metódy liečby tuberkulózy
• Metódy extrakorálnej hemokrekcie pri tuberkulóze
• Prevencia tuberkulózy (očkovanie BCG)
• Chemoprofylaxia tuberkulózy
• Sanitárna a sociálna prevencia tuberkulózy