Myliárna tuberkulóza

Keď je difúzne šírenie baktérií tuberkulózy v tele sprevádzané výskytom mnohých veľmi malých ložísk vo forme tuberkulóz - tuberkulóz alebo granulómov - uzlíkov veľkosti zrna prosa (v latinčine - milium), diagnostikuje sa miliárna tuberkulóza).

Takéto ložiská tuberkulózy sa pri tomto type ochorenia nachádzajú nielen v pľúcach, ale aj v iných orgánoch. [ 1 ]

Epidemiológia

Podľa údajov WHO za rok 2018 bola tuberkulóza diagnostikovaná u takmer 10 miliónov ľudí a približne 1,6 milióna pacientov na ňu zomrelo. Zároveň odborníci tvrdia, že v celosvetovom meradle môže mať latentnú infekciu približne tretina populácie (najmä v rozvojových krajinách). [ 2 ]

Miliárna pľúcna tuberkulóza predstavuje 1 – 2 % všetkých prípadov tuberkulózy v tejto lokalizácii. A jej extrapulmonálne formy tvoria najmenej 20 % z celkovej štatistiky tuberkulózy. [ 3 ]

Príčiny miliárna tuberkulóza

Ako je známe, príčinami tuberkulózy sú infekcie baktériami Mycobacterium tuberculosis. Ten istý patogénny mikroorganizmus rodu aktinomycétov, ktorý sa do tela dostáva vzduchom prenášanými kvapôčkami, spôsobuje aj viacnásobnú malofokálnu alebo diseminovanú miliárnu tuberkulózu.

Toto progresívne ochorenie sa môže vyskytnúť počas primárneho hematogénneho alebo lymfogénneho šírenia (šírenia) mykobaktérií po celom tele alebo postihnúť iné orgány, ak sa existujúca tuberkulóza nelieči.

Pozri tiež - Diseminovaná pľúcna tuberkulóza.

Je miliárna tuberkulóza nákazlivá alebo nie? Pokiaľ ide o nákazlivosť tohto typu infekcie tuberkulóznymi bacilom, existuje názor, že stupeň jej nákazlivosti pre ostatných je nižší, pretože sa šíri krvným (alebo lymfatickým) tokom.

Baktérie tuberkulózy sa prenášajú z chorých ľudí a tuberkulóza je nákazlivá, keď existujú klinické príznaky naznačujúce aktivitu patogénu. Ak však mykobaktéria nevedie k rozvoju ochorenia, to znamená, že infekcia u človeka je latentná (asymptomatická), nemôže nakaziť iných.

Zároveň, ako ukazujú klinické skúsenosti, výsledok tuberkulínového kožného testu – Mantouxovho testu – je často falošne negatívny a v desiatich prípadoch zo sto sa latentná forma nakoniec stane aktívnou (nákazlivou). A kedy sa to stane, nie je možné predpovedať. [ 4 ]

Rizikové faktory

Nespornými rizikovými faktormi pre rozvoj miliárnej tuberkulózy sú kontakt s pacientmi a stavy, ktoré vedú k imunosupresii – oslabeniu imunitnej obranyschopnosti tela.

A imunitný systém je oslabený:

• pri HIV a AIDS sa miliárna tuberkulóza pozoruje u 10 % pacientov s AIDS (pozri – Tuberkulóza pri HIV infekcii );
• so zlou výživou a chronickým alkoholizmom;
• u pacientov s rakovinou, a to aj po chemoterapii;
• pri chronickom zlyhaní obličiek a kontinuálnej dialýze;
• v dôsledku syndrómu nedostatku protilátok (hypogamaglobulinémia);
• v prípadoch dlhodobého užívania imunosupresívnych liekov a kortikosteroidov.

Pri cukrovke sa tiež zvyšuje riziko rozvoja latentnej infekcie do aktívnej tuberkulózy.

Patogenézy

Tuberkulóza je zákerné a komplexné ochorenie a napriek tomu, že patogenéza M. tuberculosis je ftizeológom dobre známa, presný mechanizmus poškodenia pri jej miliárnych formách nebol úplne objasnený.

U jedincov infikovaných mykobaktériami, ktoré sa pôvodne dostanú do tela, sú zvyčajne postihnuté horné alebo zadné segmenty pľúcnych lalokov a aktivácia alveolárnych makrofágov vedie k fagocytóze bacilov. To znamená, že imunita obmedzuje ich ďalšiu reprodukciu a zvyčajne pri takejto infekcii nie sú žiadne klinické prejavy.

Ale aj v latentnej forme môžu Ghonove ložiská (primárne tuberkulózne komplexy s enkapsulovanými neaktívnymi baktériami) obsahovať aj životaschopné bacily, ktoré sú v latentnom stave. A ak sa imunita oslabí, dochádza k endogénnej reaktivácii M. tuberculosis: začnú sa množiť v makrofágoch a hematogénnou cestou sa šíria do okolitých buniek a iných orgánov.

Ložiská pri miliárnej tuberkulóze majú vzhľad homogénnych mikrouzlíkov (s priemerom 1 – 3 mm) hustej konzistencie, difúzne rozptýlených po pľúcach. [ 5 ]

V tomto prípade sa deštruktívne zmeny v pľúcach pri miliárnej tuberkulóze prejavujú vo forme infiltrácie tkaniva týmito uzlinami, ktoré sa môžu spájať, tvoriť väčšie ložiská alterácie a spôsobovať fibrózu pľúcneho tkaniva.

Príznaky miliárna tuberkulóza

Prvé príznaky miliárnej tuberkulózy sa prejavujú zhoršením celkového stavu a slabosťou.

Kombinácia symptómov, ako aj príznaky extrapulmonálnej lokalizácie lézií závisia od formy ochorenia.

Medzi klinické formy miliárnej tuberkulózy patrí v prvom rade miliárna pľúcna tuberkulóza, ktorá sa zisťuje u 1 – 7 % pacientov so všetkými formami tuberkulózy. Pozorujú sa aj ďalšie typické príznaky tuberkulózy, najmä nočný hyperhidróza (zvýšené potenie); strata chuti do jedla a úbytok hmotnosti; kašeľ (suchý alebo s hlienovým spútom) a progresívna dýchavičnosť.

Najčastejšie sú prejavy ochorenia subakútne alebo chronické, menej často sa vyskytuje akútna miliárna tuberkulóza.

V akútnom priebehu generalizovanej tuberkulózy sa pozoruje zimnica a vysoká pečeňová horúčka (s teplotnými skokmi); rýchly srdcový tep; ťažkosti s dýchaním; cyanóza kože; nevoľnosť a vracanie (čo naznačuje intoxikáciu) a zhoršené vedomie. Tento stav - kvôli určitej podobnosti s príznakmi týfusu - možno definovať ako týfusovú formu alebo týfusovú miliárnu tuberkulózu, ktorá sa najčastejšie vyvíja počas primárnej infekcie.

Pri extrapulmonálnej forme ochorenia môže infekcia postihnúť niekoľko orgánov naraz. A vtedy sa u pacientov diagnostikuje miliárna tuberkulóza s viacerými lokalizáciami, ktorá sa prejavuje rôznymi, často nešpecifickými príznakmi a vedie k dysfunkcii postihnutého orgánu alebo určitého orgánového systému.

Miliárna tuberkulóza pečene teda môže byť asymptomatická alebo môže byť sprevádzaná horúčkou a hyperhidrózou a viesť k hypertrofii orgánov – hepatomegálii.

Prečítajte si tiež:

• Črevná tuberkulóza
• Tuberkulóza pankreasu
• Tuberkulóza obličiek
• Tuberkulóza mozgových blán (tuberkulózna meningitída)

Jednou zo zriedkavo diagnostikovaných foriem tuberkulózy extrapulmonálnej lokalizácie je miliárna tuberkulóza kože, ktorá sa u dospelých považuje za sekundárnu formu ochorenia (dôsledok hematogénneho šírenia infekcie z primárneho ložiska) a v detstve a dospievaní za primárnu formu s infekciou kože kontaktom. Najčastejšími oblasťami poškodenia sú tvár, krk, extenzorové plochy končatín a trup. Na pozadí konštitucionálnych príznakov tuberkulózy sa na koži objavuje množstvo malých červených uzlíkov, ktoré nespôsobujú svrbenie ani bolesť, ale veľmi rýchlo sa menia na vredy, takže diagnózu možno stanoviť ako miliárno-ulceróznu tuberkulózu kože a podkožného tkaniva. [ 6 ]

Komplikácie a následky

Nedostatok kyslíka (syndróm respiračnej tiesne) spojený s patologickými zmenami alveolárnych stien a zhoršenou difúziou kyslíka do krvi; pleurálny empyém s fibrothoraxom; tvorba bronchopleurálnej fistuly - komplikácie miliárnej tuberkulózy pľúc.

Miliárna tuberkulóza pečene môže byť komplikovaná zvýšenými hladinami bilirubínu v krvi a rozvojom žltačky, ako aj tukovou hepatózou a amyloidnou degeneráciou. Črevná obštrukcia je najčastejšou komplikáciou miliárnej črevnej tuberkulózy.

Meningeálna miliárna tuberkulóza (ktorej riziko je zvýšené u detí) môže viesť k zvýšenému intrakraniálnemu tlaku, hydrocefalu a paralýze hlavových nervov. Dôsledkom generalizovanej formy ochorenia je viacorgánové zlyhanie. [ 7 ]

Diagnostika miliárna tuberkulóza

Včasná diagnóza pomáha účinne liečiť miliárnu tuberkulózu a znižovať ďalší prenos infekcie, ale špecialisti vyšetrujúci pacientov s tuberkulózou uznávajú existenciu určitých ťažkostí spôsobených mnohými variantmi ochorenia a nešpecifickosťou klinických prejavov mnohých foriem.

Vyžadujú sa štandardné testy: izolácia M. tuberculosis zo spúta a bronchiálnej laváže, PCR testovanie DNA tuberkulózneho bacila, analýza hladín adenozíndeaminázy v krvi, sedimentácia erytrocytov (ESR). Vykonáva sa aj histologické vyšetrenie vzoriek tkanivovej biopsie. [ 8 ]

Čítajte viac:

• Laboratórna diagnostika tuberkulózy
• Tuberkulóza: Detekcia Mycobacterium tuberculosis
• Metódy na detekciu tuberkulózy

Ako sa vykonáva inštrumentálna diagnostika, ktorej hlavnou metódou zostáva rádiografia a na objasnenie diagnózy možno použiť ultrazvuk, CT s vysokým rozlíšením a MRI, je podrobne opísané v publikácii - Inštrumentálna diagnostika tuberkulózy.

Miliárna tuberkulóza sa na röntgenovom snímku hrudníka zobrazuje mikrofokálnym rozptylom oboch pľúc - zhlukom viacerých, jasne definovaných, difúznych fibronodulárnych opacít. Niektorí pacienti môžu mať jednostranný pleurálny výpotok so zhrubnutím viscerálnej a parietálnej pleury.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika je dôležitá: miliárnu pľúcnu tuberkulózu treba odlišovať od kryptokokózy a sarkoidózy pľúc, od malígneho pleurálneho mezoteliómu; miliárnu tuberkulózu mozgu od meningokokovej alebo stafylokokovej meningitídy; kožnú miliárnu tuberkulózu je potrebné obzvlášť starostlivo odlíšiť od dermatologických ochorení, od vyrážok pri syfilise (tuberkulózne syfilidy) atď.

Viac informácií v materiáloch:

• Diagnóza extrapulmonálnej tuberkulózy
• Diagnóza tuberkulózy mozgových blán

Liečba miliárna tuberkulóza

Hlavná liečba tuberkulózy akejkoľvek formy je etiotropná, trvajúca 6-12 mesiacov; hlavnými liekmi sú antibakteriálne lieky proti tuberkulóze: izoniazid, rifampicín, makrozid 500 (pyrazínamid, pyrazidín), paraaminosalicylát sodný atď.

Viac o ich vedľajších účinkoch, kontraindikáciách, spôsoboch použitia a dávkovaní si prečítajte v publikácii - Tablety na tuberkulózu.

V prípade tvorby abscesov lézií a nekrózy tkaniva sa vykonáva chirurgická liečba.

Prevencia

Hlavným preventívnym opatrením je očkovanie BCG alebo očkovanie proti tuberkulóze.

Prečítajte si tiež:

• Hygienická a sociálna prevencia tuberkulózy
• Chemoprofylaxia tuberkulózy

V prípadoch zistenej latentnej infekcie je možná preventívna liečba tuberkulózy.

Predpoveď

Miliárna tuberkulóza je život ohrozujúce ochorenie; fatálne následky miliárnej tuberkulózy sa pozorujú u takmer 27 % prípadov u dospelých pacientov a u detí vo viac ako 15 % prípadov. [ 9 ], [ 10 ]

Priaznivú prognózu možno dosiahnuť iba s čo najskoršou detekciou infekcie a účinnou antibiotickou liečbou.