Hydroperikard

Perikard je vláknitá membrána obklopujúca srdce – osrdcovník, v ktorého dutine sa pod vplyvom rôznych patologických faktorov môže hromadiť prebytočná tekutina, čo sa diagnostikuje ako hydroperikard, perikardiálny výpotok (efúzia) alebo vodnatielka osrdcovníka. Tento stav môže byť život ohrozujúci a vyžaduje si detekciu a adekvátnu liečbu.

Nezápalový perikardiálny výpotok má kód ICD-10 I31.3.

Epidemiológia

Podľa zahraničných štúdií medzi príčinami výpotku v perikardiálnej dutine je 15 – 30 % perikarditída a rôzne infekcie; 12 – 23 % onkológia; 5 – 15 % patológie spojivového tkaniva; 15 – 20 % iatrogénne príčiny.

V rozvojových krajinách je viac ako 60 % prípadov hydroperikardia spôsobených tuberkulózou. V prítomnosti HIV sa perikardiálny výpotok pozoruje v priemere u štvrtiny pacientov. Idiopatický hydroperikard predstavuje až polovicu prípadov.

U novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou sa prevalencia akumulácie perikardiálnej tekutiny počas parenterálnej výživy cez centrálny venózny katéter odhaduje na 1 – 3 % (s úmrtnosťou v dôsledku srdcovej tamponády až 30 – 40 %). [ 1 ]

Príčiny hydroperikard

Akékoľvek hromadenie tekutiny v telesných dutinách môže byť príznakom ochorenia. Medzi najčastejšie príčiny hydroperikardu patria:

• zápal osrdcovníka - exsudatívna, vírusová a tuberkulózna perikarditída;
• kongestívne zlyhanie srdca;
• akútny infarkt myokardu s rozvojom Dresslerovho syndrómu; [ 2 ]
• vírusová myokarditída; [ 3 ]
• parazitárna infekcia osrdcovníka, napríklad trichinózou;
• autoimunitné ochorenia, ako sú reumatické choroby srdca, reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus (SLE);
• metastázy rakoviny pľúc, rakoviny prsníka, melanómu, non-Hodgkinovho lymfómu; [ 4 ]
• tupé a penetračné poranenia v oblasti srdca.

Hydroperikardium sa pozoruje pri pneumónii, najmä ak je spôsobená mykoplazmou alebo Haemophilus influenzae, s komplikáciami vo forme pleuritídy, perikarditídy alebo myokarditídy.

Hydroperikard sa vyskytuje pri hypotyreóze - jej myxedematóznej forme a autoimunitnej tyreoiditíde.

Špecialisti pozorujú súvislosť medzi hydroperikardom a hromadením tekutiny v iných dutinách. Výpotok v jednej alebo oboch pleurálnych dutinách alebo hydrotorax a hydroperikard sa objavujú najmä v prípadoch ľavostrannej exsudatívnej pleuritídy (najmä tuberkulóznej), pľúcnej sarkoidózy, srdcového zlyhania, myokarditídy, systémového lupusu erythematosus (SLE) a poranení hrudníka.

U pacientov s edematóznymi syndrómami - srdcovými alebo nefrotickými, ako aj s cirhózou pečene sa môže súčasne vyvinúť edém podkožného tkaniva - anasarka, hydroperikard a ascites, teda keď sa tekutina hromadí v brušnej dutine vo forme peritoneálneho výpotku.

Nahradenie pľúcnych buniek spojivovým tkanivom - pneumofibróza a hydroperikardium sú najčastejšie spojené s takým autoimunitným ochorením, ako je systémová sklerodermia. Prečítajte si viac v publikácii - Charakteristiky poškodenia srdca pri systémovej sklerodermii

Okrem toho je iatrogénny pôvod akumulácie tekutiny v perikarde možný: po operácii srdca na otvorenom srdci; po rádioterapii mediastinálnych malígnych nádorov a celkovej chemoterapii rakoviny; pri dlhodobom užívaní niektorých vazodilatancií, antituberkulóznych a antiepileptických liekov. [ 5 ], [ 6 ]

Často sa pozoruje idiopatický hydroperikard.

Hydroperikard u plodu a novorodenca

Za hlavné faktory spôsobujúce hydroperikard u plodu sa považujú vnútromaternicové infekcie; chromozomálne abnormality; Rhesus konflikt počas tehotenstva; prenatálna anémia, srdcové zlyhanie, generalizovaný fetálny edém - vodnateľnosť s anasarkou, hydrotorax a perikardiálny výpotok; srdcová chyba vo forme výčnelku steny (divertikulu) ľavej komory.

Vrodený hydroperikard je u novorodencov zriedkavý a nadmerná tekutina v perikardiálnom vaku môže byť dôsledkom anémie, hypoalbuminémie, srdcového zlyhania, ako aj bránicovej hernie, čiastočného posunutia bránice do hrudnej dutiny alebo perikardiálnej hypertrofie s kompresiou pľúc (a ťažkou pľúcnou insuficienciou).

U veľmi predčasne narodených detí môže byť perikardiálny výpotok idiopatický alebo spôsobený problémami s funkciou srdca a pľúc. Okrem toho sa u detí s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou, ktoré sú v pôrodnici na parenterálnej výžive cez centrálny venózny katéter, môže vyvinúť komplikácia vo forme hromadenia tekutiny v perikarde.

Rizikové faktory

Odborníci zahŕňajú nasledujúce rizikové faktory pre rozvoj hydroperikardu:

• vírusové, bakteriálne, plesňové infekcie a parazitárne zamorenia;
• systémové zápalové ochorenia a autoimunitné ochorenia spojivového tkaniva;
• patológie aorty, najmä jej disekcia (u detí - s dedičným Marfanovým syndrómom);
• problémy so štítnou žľazou a nedostatok hormónu stimulujúceho štítnu žľazu;
• zlyhanie obličiek s urémiou;
• cirhóza;
• metabolické poruchy a anémia;
• onkologické ochorenia a metastázy rakovinových nádorov;
• cievna katetrizácia, operácia srdca, hemodialýza (ktorá môže spôsobiť komplikácie).

Patogenézy

Perikard, vak pripojený k bránici, hrudnej kosti a rebrovej chrupavke, obsahuje srdce, korene aorty a ďalšie veľké krvné cievy. Medzi dvoma vrstvami perikardu (parietálnou a viscerálnou) sa nachádza priestor alebo dutina s malým množstvom (približne 20 – 30 ml) tekutiny obsahujúcej bielkoviny, mezoteliálne bunky, lymfocyty, granulocyty, makrofágy a enzýmy. Tekutina je potrebná na ochranu myokardu pred infekciami a na zníženie trenia na jeho vonkajšom povrchu počas srdcových kontrakcií.

Patogenéza hydroperikardu sa vysvetľuje zvýšenou tvorbou perikardiálnej tekutiny (exsudátu) v reakcii na zápalový proces alebo poškodenie tkaniva. Súčasne sa v cytoplazme srdcových buniek, erytrocytov a mononukleárnych fagocytov (tkanivových makrofágov) zvyšuje hladina a aktivita mnohých enzýmov (cyklooxygenázy, laktátdehydrogenázy atď.).

Taktiež v dôsledku zvýšenia systémového venózneho, kapilárneho hydrostatického a osmotického tlaku je narušený odtok a reabsorpcia perikardiálnej tekutiny cez kapiláry a lymfatické cievy jej parietálnej vrstvy.

V prípade infekcie alebo zmeny kapilárnych membrán sa tvorí exsudát; v prípade systémových ochorení sa tvorí transudát.

Príznaky hydroperikard

Klinické príznaky hydroperikardu do značnej miery závisia od rýchlosti hromadenia tekutiny, ale nie vždy súvisia s jej objemom.

Ak sa prebytočná tekutina tvorí počas niekoľkých dní, hydroperikardium je akútne; ak tvorba exsudátu trvá týždeň až tri mesiace, stav sa považuje za subakútny; pri chronickom hydroperikardiu proces pokračuje viac ako tri mesiace.

A keď sa akumulácia seróznej tekutiny deje postupne, výrazné príznaky môžu chýbať aj v prípadoch jej mierneho objemu (200 – 250 ml). [ 7 ]

Existujúca klasifikácia hydroperikardu podľa objemu, ktorá rozlišuje tri hlavné stupne:

• minimálny alebo malý hydroperikard – s akumuláciou menšou ako 100 ml tekutiny (silueta srdca na röntgenovom snímku je zväčšená o menej ako 10 mm alebo veľkosť echonegatívneho priestoru zobrazeného počas echokardiografie nepresahuje 10 mm);
• - stredný stupeň – 100-500 ml (zväčšenie kontúr srdca o 10-20 mm a veľkosť echonegatívneho priestoru je tiež 20 mm);
• masívny hydroperikard – viac ako 500 ml (so siluetou srdca presahujúcou normu o viac ako 20 mm, s rovnakým číselným ukazovateľom podľa echokardiografického hodnotenia).

Nahromadená tekutina spôsobuje zvýšenie tlaku v perikardiálnej dutine a vedie k kompresnému účinku na srdce, takže prvými príznakmi budú kompenzačná tachykardia a pocit ťažkosti na hrudníku vľavo.

Hydroperikardium sa môže prejaviť aj ako: dýchavičnosť a ťažkosti s dýchaním v ľahu; znížený krvný tlak a závraty; nepravidelný srdcový tep a oslabený pulz; cyanóza a opuch tváre; opuch povrchových žíl na krku, ako aj bolesť na hrudníku (za hrudnou kosťou alebo v oblasti srdca) vyžarujúca do lopatky a ramena a suchý kašeľ – najmä u pacientov s masívnym perikardiálnym výpotkom.

Komplikácie a následky

Aké je nebezpečenstvo hydroperikardu? Rýchla akumulácia tekutiny v perikarde môže spôsobiť silnú kompresiu srdca so zhoršením prietoku krvi a nedostatkom kyslíka v tele v dôsledku obmedzenia diastolického plnenia srdca a zníženia objemu krvi pri tepe a srdcového výdaja. V akútnych situáciách to môže viesť k srdcovej tamponáde so zhoršenou hemodynamikou a kritickou hypotenziou, ktorá môže viesť k smrti.

Okrem toho, možné následky a komplikácie chronického hydroperikardu sú spojené s fibróznym zhrubnutím a kalcifikáciou stien perikardiálneho vaku, diagnostikovaným ako konstriktívna perikarditída alebo „pancierové“ srdce.

Diagnostika hydroperikard

Diagnóza hydroperikardu zahŕňa anamnézu, fyzikálne vyšetrenie a kompletné vyšetrenie srdca.

Vyžadujú sa všeobecné klinické a podrobné biochemické krvné testy (na rôzne protilátky, eozinofily, hladinu TSH atď.). Pri podozrení na bakteriálnu alebo nádorovú etiológiu výpotku je potrebné biochemické vyšetrenie perikardiálnej tekutiny (na baktérie, vírusy, nádorové markery). Na odber vzorky sa vykoná punkcia - diagnostická perikardiocentéza pod echokardiografickou alebo röntgenovou kontrolou. V týchto prípadoch môže byť potrebná perikardiálna biopsia.

Rozhodujúcu úlohu zohráva inštrumentálna diagnostika – inštrumentálne metódy vyšetrenia srdca. Na EKG s hydroperikardom a veľkým množstvom exsudátu sa teda pozoruje striedavé napätie ventrikulárneho komplexu (QRS): keď je ľavá komora blízko povrchu hrudníka, zvyšuje sa a keď je komora vychýlená, znižuje sa. Odborníci to nazývajú „kývanie“ srdca v perikarde. [ 8 ]

Röntgen hrudníka s akumuláciou tekutiny v osrdcovníku odhaľuje zväčšenú siluetu srdca, ale ak je objem výpotku nevýznamný, röntgen ho nezobrazí.

Na CT vyšetrení hrudníka sú znakmi hydroperikardu rozšírené srdcové kontúry s nízkou hustotou (až do 20 – 30 HU). CT a MRI sa však zvyčajne nepoužívajú na diagnostiku perikardiálnych výpotkov, pretože najúčinnejšou zobrazovacou metódou je v tomto prípade ultrazvuk srdca – echokardiografia. A na detekciu tekutiny v pleurálnej dutine – ultrazvuk hrudníka. [ 9 ], [ 10 ]

Ultrazvukové príznaky hydrotoraxu a hydroperikardu - anechoický (echo-negatívny) priestor v pleurálnej dutine a medzi dvoma vrstvami perikardu, za srdcom (v atrioventrikulárnej drážke). Navyše, v perikardiálnej dutine sa tekutina zvyčajne identifikuje iba v systole, keď sa srdce pohybuje od vnútorného povrchu perikardiálneho vaku.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s exsudatívnou perikarditídou, hemoperikardom a hypertrofiou srdcového svalu. Exsudát sa tiež odlišuje od transudátu. [ 11 ]

Liečba hydroperikard

Ak je to možné, liečba hydroperikardu by mala eliminovať jeho základnú príčinu a výber metódy je určený predovšetkým etiológiou. To znamená, že sa lieči perikarditída alebo myokarditída, zápal pľúc alebo pleuritída, hypotyreóza alebo rakovina. [12 ]

Pri farmakoterapii perikardiálneho výpotku zápalového pôvodu sa používajú nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), teda lieky ako: aspirín (0,7-1 g denne počas 10 dní); ibuprofén (0,6 g dvakrát denne); indometacín (50 mg dvakrát denne). Treba mať na pamäti, že tieto lieky sú kontraindikované pri gastritíde a žalúdočných vredoch.

Na liečbu hydroperikardu spôsobeného mikrobiálnou infekciou sa predpisujú antibiotiká a v prípadoch srdcového zlyhania diuretiká (s monitorovaním hladiny sodíka v sére).

V prípade opakujúcich sa výpotkov sa používajú NSAID a kolchicín (denná dávka - 1 mg) a v prípadoch systémových zápalových ochorení - glukokortikoidy, napríklad prednizolón alebo dexametazón (denná dávka je 0,2-0,5 mg na kilogram telesnej hmotnosti). [ 13 ]

Nemali by ste používať ľudové lieky sami – bez konzultácie s lekárom – najmä bylinkovú liečbu, odvary z listov brusnice, medvedice lekárskej, kýly nahej, prasličky roľnej alebo bahennej chvosty. [ 14 ]

Chirurgická liečba zahŕňa odstránenie tekutiny, ktorá sa nahromadila v osrdcovníku, všetky podrobnosti v publikácii - Perikardiálna punkcia, perikardiocentéza [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ak sa výpotok často opakuje, môže sa vykonať minimálne invazívny zákrok na vytvorenie tzv. perikardiálneho okna, čo je malý otvor vo výstelke osrdcovníka na odtok nahromadenej tekutiny. [ 18 ]

Prevencia

Vo väčšine prípadov neexistuje spôsob, ako zabrániť vzniku hydroperikardu. [ 19 ]

Predpoveď

Vzhľadom na to, že hydroperikard vzniká z rôznych dôvodov, prognóza jeho priebehu nemusí byť vo všetkých prípadoch rovnako priaznivá. Hoci malé nahromadenia seróznej tekutiny môžu spontánne vymiznúť alebo si vyžadovať minimálny terapeutický zásah.