Hydroperikard

Perikard je vláknitá membrána obklopujúca srdce - perikard, v ktorej dutine sa pod vplyvom rôznych patologických faktorov môže hromadiť prebytočná tekutina, ktorá je diagnostikovaná ako hydroperikard, perikardiálny výpotok (výpotok) alebo vodnateľnosť perikardiálneho vaku. Tento stav môže byť život ohrozujúci a vyžaduje si identifikáciu a adekvátnu liečbu.

Nezápalový perikardiálny výpotok je v ICD-10 kódom I31.3.

Epidemiológia

Podľa zahraničných štúdií medzi príčiny perikardiálneho výpotku patrí 15–30% perikarditída a rôzne infekcie; 12-23% - onkológia; 5-15% - patológie spojivového tkaniva; 15 - 20% sú iatrogénne príčiny.

V rozvojových krajinách je tuberkulóza príčinou hydroperikardu vo viac ako 60% prípadov. V prítomnosti HIV sa perikardiálny výpotok vyskytuje v priemere u štvrtiny pacientov. Idiopatické hydroperikard predstavuje až polovicu prípadov.

U novorodencov s podváhou sa prevalencia akumulácie tekutín v perikardiálnej dutine počas parenterálnej výživy centrálnym venóznym katétrom odhaduje na 1 - 3% (s úmrtnosťou na srdcovú tamponádu až 30 - 40%). [1]

Príčiny hydroperikard

Akékoľvek nahromadenie tekutiny v telesných dutinách môže byť znakom ochorenia. A medzi najčastejšie príčiny hydroperikardu patria:

• zápal perikardiálneho vaku - exsudatívna, vírusová a  tuberkulózna perikarditída ;
• kongestívne  zlyhanie srdca ;
• akútny infarkt myokardu s vývojom  Dresslerovho syndrómu ; [2]
• vírusová myokarditída ;[3]
• parazitárne poškodenie perikardu, napríklad s  trichinózou ;
• autoimunitné choroby, ako sú  reumatické choroby srdca , reumatoidná artritída,  systémový lupus erythematosus  (SLE);
• metastázy rakoviny pľúc, rakoviny prsníka, melanómu, non-Hodgkinovho lymfómu; [4]
• tupá a prenikavá trauma do srdca.

Hydroperikard sa pozoruje pri zápale pľúc, najmä ak je spôsobený mykoplazmou alebo Haemophilus influenzae - s komplikáciami vo forme pleurisy, perikarditídy alebo myokarditídy.

Hydroperikard sa vyskytuje pri hypotyreóze - forme myxedému a autoimunitnej tyroiditíde.

Odborníci pozorujú spojenie hydroperikardu s akumuláciou tekutiny v iných dutinách. Najmä výpotok v jednej alebo oboch pleurálnych dutinách alebo hydrothorax a hydroperikard sa objavujú v prípade ľavostrannej  exsudatívnej pleurisy  (najmä tuberkulózy), pľúcnej sarkoidózy, srdcového zlyhania, myokarditídy, SLE. Poranenia hrudníka.

U pacientov s  edematóznymi syndrómami  - srdcovými alebo nefrotickými, ako aj s cirhózou pečene sa môže súčasne vyvinúť edém podkožného tkaniva - anasarca, hydroperikard a  ascites , to znamená, keď sa v brušnej dutine hromadí tekutina vo forme peritoneálnej dutiny výpotok.

Výmena pľúcnych buniek spojivovým tkanivom - pneumofibróza a hydroperikard sú najčastejšie spojené s takým autoimunitným ochorením, ako je systémová sklerodermia. Prečítajte si viac v publikácii -  Vlastnosti poškodenia srdca pri systémovej sklerodermii

Okrem toho je možný iatrogénny pôvod akumulácie  tekutín v perikarde : po operácii otvoreného srdca; po radiačnej terapii pre malignity mediastína a všeobecnej chemoterapii rakoviny; pri dlhodobom používaní určitých vazodilatancií, antituberkulózy a antiepileptík. [5], [6]

Často sa zaznamenáva idiopatické hydroperikard.

Hydroperikard u plodu a novorodencov

Hlavnými faktormi, ktoré spôsobujú hydroperikard u plodu, sú vnútromaternicové infekcie; chromozomálne abnormality; konflikt rhesus počas tehotenstva ; prenatálna anémia, zlyhanie srdca, generalizovaný edém plodu - vodnateľnosť s anasarkou, hydrotoraxom a perikardiálnym výpotkom; ochorenie srdca vo forme výčnelku steny (divertikulu) ľavej komory.

Vrodené hydroperikardium u novorodencov je zriedkavé a prebytočná tekutina v perikardiálnom vaku môže byť dôsledkom anémie, hypoalbuminémie, srdcového zlyhania, ako aj bránicovej hernie, čiastočného posunutia bránice do hrudnej dutiny alebo perikardiálnej hypertrofie s kompresiou pľúc (a ťažkou pľúcnou chorobou). Nedostatočnosť).

Ak sú deti výrazne predčasné, je perikardiálny výpotok idiopatický alebo v dôsledku problémov s fungovaním srdca a pľúc. Okrem toho u veľmi nízkych pôrodných detí, ktoré sú v pôrodnici a dostávajú  parenterálnu výživu  cez centrálny venózny katéter, sa môžu vyvinúť komplikácie vo forme hromadenia tekutín v perikarde.

Rizikové faktory

Odborníci sa odvolávajú na množstvo rizikových faktorov rozvoja hydroperikardu:

• vírusové, bakteriálne, plesňové infekcie a parazitické invázie;
• systémové zápalové ochorenia a autoimunitné ochorenia spojivového tkaniva;
• patológia aorty, najmä jej disekcia (u detí - s dedičným Marfanovým syndrómom);
• problémy so štítnou žľazou a nedostatkom hormónu stimulujúceho štítnu žľazu;
• zlyhanie obličiek s uremiou;
• cirhóza pečene;
• metabolické poruchy a anémia;
• onkologické ochorenia a metastázy rakovinových nádorov;
• vaskulárna katetrizácia, srdcová chirurgia, hemodialýza (ktorá môže spôsobiť komplikácie).

Patogenézy

Perikardiálny vak, ktorý je pripevnený k bránici, hrudnej kosti a pobrežnej chrupke, obsahuje srdce, korene aorty a ďalšie veľké krvné cievy. Medzi dvoma vrstvami  perikardu  (parietálneho a viscerálneho) je priestor alebo dutina s malým množstvom (asi 20 - 30 ml) tekutiny, ktorá obsahuje bielkoviny, mezoteliálne bunky, lymfocyty, granulocyty, makrofágy a enzýmy. Tekutina je potrebná na ochranu myokardu pred infekciami a na zníženie trenia na jeho vonkajšom povrchu počas srdcových kontrakcií.

Patogenéza hydroperikardu sa vysvetľuje zvýšením produkcie perikardiálnej tekutiny (exsudátu) v reakcii na zápalový proces alebo poškodenie tkaniva. Okrem toho v cytoplazme srdcových buniek, v erytrocytoch a mononukleárnych fagocytoch (tkanivové makrofágy) stúpa hladina a aktivita mnohých enzýmov (cyklooxygenázy, laktátdehydrogenáza atď.).

Taktiež v dôsledku zvýšenia systémového venózneho, kapilárneho hydrostatického a osmotického tlaku je narušený odtok a reabsorpcia tekutiny perikardu cez kapiláry a lymfatické cievy parietálnej vrstvy.

Pri infekcii alebo zmene kapilárnych membrán sa vytvára exsudát, pri ochoreniach systémovej povahy transudát.

Príznaky hydroperikard

Klinické príznaky hydroperikardu vo veľkej miere závisia od rýchlosti hromadenia tekutiny, ale nie vždy súvisia s jej objemom.

Ak sa nadbytočná tekutina vytvorí v priebehu niekoľkých dní, hydroperikard je akútny; keď tvorba exsudátu trvá od týždňa do troch mesiacov, stav sa považuje za subakútny; s chronickým hylroperikardom proces trvá viac ako tri mesiace.

A keď sa hromadenie seróznej tekutiny vyskytuje postupne, potom výrazné príznaky môžu chýbať aj v prípade jej mierneho objemu (200 - 250 ml). [7]

Existujúca a klasifikácia hydroperikardu podľa objemu, ktorá rozlišuje medzi tromi hlavnými stupňami:

• minimálne alebo malé hydroperikard - s akumuláciou menej ako 100 ml tekutiny (silueta srdca na rentgenograme je zväčšená o menej ako 10 mm alebo veľkosť echo-negatívneho priestoru vizualizovaného echokardiografiou nepresahuje 10 mm);
• - stredný stupeň - 100-500 ml (zvýšenie obrysov srdca o 10-20 mm a veľkosť echo-negatívneho priestoru je tiež 20 mm);
• masívne hydroperikard - viac ako 500 ml (so siluetou srdca presahujúcou normu o viac ako 20 mm, s rovnakým číselným indikátorom podľa echokardiografického hodnotenia).

Nahromadená tekutina spôsobuje zvýšenie tlaku v perikardiálnej dutine a vedie k stlačeniu srdca, takže prvé príznaky sa prejavia kompenzačnou tachykardiou a pocitom ťažkosti v hrudníku vľavo.

Tiež sa môže prejaviť hydroperikard: dýchavičnosť a dýchavičnosť pri ležaní; pokles krvného tlaku a závraty; porušenie srdcového rytmu a oslabenie pulzu; cyanóza a opuch tváre; opuch povrchových žíl na krku, ako aj bolesti na hrudníku (za hrudnou kosťou alebo v oblasti srdca) vyžarujúce do lopatky a ramena a suchý kašeľ - najmä u pacientov s masívnym perikardiálnym výpotkom.

Komplikácie a následky

Aké je nebezpečenstvo hydroperikardu? Rýchla akumulácia tekutiny v perikarde môže spôsobiť vážne stlačenie srdca so zhoršeným prietokom krvi a nedostatkom kyslíka v tele v dôsledku obmedzenia diastolickej náplne srdca a zníženia objemu mozgovej príhody a srdcového výdaja. V akútnych situáciách to môže viesť k  srdcovej tamponáde  so zníženou hemodynamikou a kritickou hypotenziou, ktorá môže byť smrteľná.

Možné následky a komplikácie chronického hydroperikardu sú navyše spojené s vláknitým zhrubnutím a kalcifikáciou stien perikardu, diagnostikovaným ako konstrikčná perikarditída alebo „obrnené“ srdce.

Diagnostika hydroperikard

Diagnostika hydroperikardu zahŕňa anamnézu, vyšetrenie pacienta a kompletné  vyšetrenie srdca .

Vyžadujú sa všeobecné klinické a podrobné biochemické krvné testy (na rôzne protilátky, eozinofily, hladiny TSH atď.). Ak existuje podozrenie na bakteriálnu alebo nádorovú etiológiu výpotku, vyžaduje sa biochemická štúdia perikardiálnej tekutiny (pre baktérie, vírusy, nádorové markery). Na získanie vzorky sa vykoná punkcia - diagnostická perikardiocentéza pod kontrolou echokardiografie alebo röntgenového žiarenia. V týchto prípadoch môže byť potrebná perikardiálna biopsia.

Rozhodujúcu úlohu hrá inštrumentálna diagnostika -  inštrumentálne metódy vyšetrenia srdca . Takže na EKG s hydroperikardom s veľkým množstvom exsudátu sa pozoruje striedanie napätia komorového komplexu (QRS): keď je ľavá komora blízko povrchu hrudníka, zväčšuje sa a keď sa komora zvyšuje je odchýlená, klesá. Odborníci to nazývajú „kývaním“ srdca v perikarde. [8]

Röntgen hrudníka, keď sa tekutina hromadí v perikardiálnej dutine, odhalí zväčšenie siluety srdca, ale ak je objem výpotku zanedbateľný, neukáže to.

Pri počítačovej tomografii hrudníka CT sú známkami hydroperikardu zväčšenie obrysov srdca s nízkou hustotou (do 20 - 30 HU). Spravidla sa však CT a MRI nepoužívajú na diagnostiku perikardiálnych výpotkov, pretože najefektívnejšou zobrazovacou metódou je v tomto prípade ultrazvuk srdca -  echokardiografia . A na identifikáciu tekutiny v pleurálnej dutine - ultrazvuk hrudníka. [9], [10]

Ultrazvukové príznaky hydrotoraxu a hydroperikardu - anechoický (echo-negatívny) priestor v pleurálnej dutine a medzi dvoma vrstvami perikardu, za srdcom (v atrioventrikulárnej drážke). Navyše v perikardiálnej dutine je tekutina zvyčajne identifikovaná iba v systole, keď sa srdce vzdiali od vnútorného povrchu perikardiálneho vaku.

Odlišná diagnóza

Vykonáva sa diferenciálna diagnostika s exsudatívnou perikarditídou,  hemoperikardom , svalovou hypertrofiou srdca. Exsudatívny výpotok sa tiež líši od transudátu. [11]

Liečba hydroperikard

Liečba hydroperikardom by mala, pokiaľ je to možné, eliminovať jej hlavnú príčinu a výber metódy je predovšetkým ovplyvnený etiológiou. To znamená, že  liečia perikarditídu  alebo myokarditídu, zápal pľúc alebo zápal pohrudnice, hypotyreózu alebo rakovinu. [12]

Pri liekovej terapii perikardiálneho výpotku zápalového pôvodu sa používajú nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), to znamená lieky ako: Aspirín (0,7 - 1 g denne počas 10 dní); Ibuprofén  (0,6 g dvakrát denne); Indometacín (50 mg dvakrát denne). Je potrebné mať na pamäti, že pri gastritíde a žalúdočných vredoch sú tieto lieky kontraindikované.

Antibiotiká sa predpisujú na liečbu hydroperikardu spôsobeného mikrobiálnou infekciou a v prípade srdcového zlyhania diuretiká (s kontrolou sodíka v sére).

Na opakované výpotky sa používajú NSAID a kolchicín (denná dávka - 1 mg) a v prípade systémových zápalových ochorení -  glukokortikoidy , napríklad prednizolón alebo dexametazón (denná réva je 0,2-0,5 mg na kilogram telesnej hmotnosti). [13]

Samostatne sa neoplatí - bez konzultácie s lekárom - používať alternatívne metódy, najmä bylinnú liečbu, odvar z listov brusnice, byliny medvedice lekárskej, holú kýlu, prasličku alebo močiar suchý. [14]

Chirurgická liečba je odstránenie kvapaliny, ktorý sa nahromadí v dutine perikardiálna, podrobnosti v publikácii -  punkcie perikardu pericardiocentesis  [15],  [16], [17]

S častými recidívami výpotku je možné vykonať minimálne invazívnu operáciu na vytvorenie takzvaného perikardiálneho okna - malého otvoru vo výstelke perikardiálneho vaku na odvedenie akumulačnej tekutiny. [18]

Prevencia

Vo väčšine prípadov nie je možné zabrániť výskytu hydroperikardu. [19]

Predpoveď

Ak vezmeme do úvahy, že hydroperikard sa vyskytuje z rôznych dôvodov, prognóza jeho výsledku nemôže byť vo všetkých prípadoch rovnako priaznivá. Aj keď malé akumulácie seróznej tekutiny môžu spontánne zmiznúť alebo vyžadovať minimálny terapeutický zásah.