Suchá a mokrá gangréna prstov na nohe pri cukrovke

Jedným zo závažných problémov spojených s chronickou hyperglykémiou (vysokou hladinou cukru v krvi) je gangréna pri cukrovke, ktorá sa vyskytuje u pacientov s týmto metabolickým ochorením v dôsledku zlého prekrvenia tkanív a zhoršenia ich trofizmu.

Epidemiológia

Podľa štatistík WHO priemerná prevalencia cukrovky na svete dosiahla 6,3% (v Severnej Amerike - dvakrát vyššia) a naďalej rastie. [1], [2]

Trofické vredy a nekrózy tkanív spôsobené cukrovkou sa každý rok objavia u 2 - 5% pacientov a riziko týchto komplikácií chronickej hyperglykémie sa odhaduje na 15 - 20%.

U približne jedného z troch pacientov sa nakoniec vyvinie syndróm diabetickej nohy a výsledkom jeho neliečenia je gangréna nohy pri cukrovke. V takmer 85% prípadov to končí amputáciou končatiny a v 5,5% prípadov smrťou. [3]

Podľa chirurgov je dnes 60 - 70% všetkých amputácií dolných končatín spojených s cukrovkou.

Príčiny diabetická gangréna

Odborníci zaznamenávajú také základné príčiny vedúce k smrti tkaniva - gangrénu - u pacientov s cukrovkou, ako sú:

• vaskulárne poškodenie -  diabetická angiopatia  dolných končatín, to znamená narušený periférny krvný obeh s obmedzeným prietokom krvi do distálnych končatín a lokálnou ischémiou tkaniva. To negatívne ovplyvňuje proces hojenia rán, spomaľuje prirodzenú regeneráciu poškodených buniek, znižuje rýchlosť reepitelizácie a obnovuje anatomickú celistvosť aj pri najmenších ranách; [4]
• diabetická neuropatia  - poškodenie citlivých nervových vlákien, v dôsledku čoho sa zhoršuje prenos nervových impulzov a stráca sa citlivosť a / alebo pocit bolesti. Existujú teda predpoklady pre nenápadné poranenie (porezanie, odreniny, škrabance atď.) A progresiu vývoja zápalu. [5]

Prítomnosť chronických lézií krvných ciev a nervových vlákien je spôsobená gangrénou dolných končatín pri cukrovke a najčastejšie ide o  gangrénu nohy  alebo gangrénu prstov (chodidiel alebo rúk).

Hyperglykémia navyše negatívne ovplyvňuje miestnu imunitu, znižuje reakciu imunokompetentných buniek na infekcie a ich ochranné funkcie. [6]

Rizikové faktory

Medzi nepochybné rizikové faktory rozvoja gangrény u pacientov s cukrovkou patria:

• mechanické poškodenie (trauma) kože a mäkkých tkanív;
• trofické vredy s diabetes mellitus na nohách ;
• ulcerácia kože a podkožného tkaniva sprevádzaná infekciou, zmena kĺbových štruktúr spojivového tkaniva a kostného tkaniva na chodidle, nazývaná  diabetická noha , po dosiahnutí patologického procesu v 4-5 fázach vývoja.

Existujú informácie, že lieky Canagliflozin a Dapagliflozin, ktoré znižujú hladinu cukru v krvi (blokovaním proteínových zlúčenín, ktoré transportujú glukózu do krvi), zvyšujú pravdepodobnosť vzniku gangrény anogenitálnej oblasti -  Fournierovej gangrény . Medzi príznaky patrí únava a horúčka, ako aj opuch a začervenanie kože v oblasti genitálií. Podľa odborníkov je tento typ gangrény zriedkavý a môže sa vyskytnúť u diabetikov s nedostatočným príjmom tekutín a funkčným zlyhaním obličiek v dôsledku infekcie močových ciest.[7]

Patogenézy

Gangréna je  nekróza  tkaniva v dôsledku zastavenia ich zásobovania krvou, v mnohých prípadoch - s infekciou zóny narušenia celistvosti kože baktériami spôsobujúcimi zápal, najmä Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus), Streptococcus pyogenes (β -hemolytický streptokok), Pseudomonas aeruginosa coli), Proteus mirabilis (Proteus) atď.

Patogenéze nimi vyvolanej nekrózy tkanív sa podrobne venujeme v materiáli -  Gangréna .

Pri vysvetlení mechanizmu vývoja gangrény pri cukrovke lekári zdôrazňujú, že pri tejto endokrinnej chorobe - s jej charakteristickými metabolickými poruchami - sa zvyšuje expresia prozápalových cytokínov, ale hlavné fázy normálneho procesu hojenia sa spomaľujú. A to vedie k nehojaciemu sa  trofickému vredu pri cukrovke , ktorý je často infikovaný komplikáciami vo forme abscesov a gangrény.

Príznaky diabetická gangréna

Ako začína gangréna pri cukrovke? To priamo závisí od jeho typu, pretože gangréna môže byť suchá, mokrá a anaeróbna (plynná).

Najčastejšie sú prsty postihnuté suchou gangrénou pri cukrovke - bez účasti baktérií spôsobených nedokrvením tkaniva a vyvíjajúcim sa vo forme ich koagulačnej nekrózy. Jeho prvé príznaky: necitlivosť, mravčenie a pokles miestnej teploty kože (postihnutá oblasť končatiny je studená a bledá v dôsledku odtoku krvi). Potom sa v hĺbke postihnutej oblasti objavia silné bolesti, ktoré sa zmenia na hnedozelený vred s rýchlo čiernou pokožkou pozdĺž okraja. [8], [9]

Príznaky, ktoré sa prejavujú bakteriálnou infekciou spojenou s mokrou gangrénou nôh pri cukrovke, v skutočnosti demonštrujú všetky charakteristické znaky kolikulačnej (topiacej sa) nekrózy vyvíjajúcej sa v tkanivách - s opuchom a začervenaním kože, krvácaním a bolesťou ( s následnou stratou citlivosti), ako aj rýchlo sa uvoľňujúce textílie, ktoré sa stávajú najneobvyklejšou farbou (od šedozelenej po fialovočervenú) s hnilobným zápachom. Teplota tela stúpa. V jednom zo štádií nekrózy tkanív sa na povrchu vytvorí chrasta, pod ktorou sa môže hromadiť hnis, a keď prasklina praskne, vyleje sa. [10]

Ak sú tkanivá  poškodené anaeróbnou infekciou , hlavne klostridiou (Clostridium septicum, Clostridium perfringens atď.), Vzniká pri cukrovke gangréna plynu a v počiatočnom štádiu začne pacient pociťovať ťažkosti, opuchy a praskanie v postihnutej končatine. Všetky podrobnosti o jeho vlastnostiach a príznakoch v publikácii -  Plynová gangréna .

Ako gangréna dolných končatín postupuje a lieči sa pri cukrovke, nájdete v publikácii -  Gangréna nohy .

Komplikácie a následky

Komplikáciou suchej gangrény je jej infekcia a premena na mokrú gangrénu, ako aj spontánna amputácia postihnutej časti končatiny (v dôsledku odmietnutia mŕtveho tkaniva).

Najzávažnejšie následky mokrej a plynovej gangrény sú všeobecná intoxikácia tela a  sepsa .

Diagnostika diabetická gangréna

Diagnóza sa začína vyšetrením lézie a anamnézou pacienta.

Vyžadujú sa analýzy: všeobecný a biochemický krvný test; na hladinu glukózy v krvi; bakteriologické naočkovanie hnisavého výpotku; test citlivosti na antibiotiká . 

Na posúdenie životaschopnosti tkanív a možnosti obnovenia ciev končatiny sa používa inštrumentálna diagnostika: röntgen a ultrazvuk mäkkých tkanív v postihnutej oblasti, ultrazvukové duplexné skenovanie ciev, ultrazvuková dopplerografia a tlakomer, rádioizotopová scintigrafia. [11]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika diabetickej gangrény zahŕňa absces, zápal s flebotrombózou alebo embóliou artérií dolných končatín, pyodermu, ako aj nekrózu s erysipelmi alebo streptokokovým svalovým tkanivom.

Liečba diabetická gangréna

Diabetická gangréna sa môže liečiť, ak sa zistí včas. Hlavnými liekmi, ktoré sa používajú na gangrénu, sú  širokospektrálne antibiotiká , to znamená, že môžu pôsobiť na väčšinu baktérií, ktoré môžu spôsobiť zápal tkanív s následnou nekrózou. Injekčne sa podávajú injekcie Amoxiclav, Ampiillin + Clindamycin, Carbenicillin, Amikacin, cefalosporíny ( Cefazolin ,  Ceftriaxone  atď.), Metronidazol alebo  Vancomycin . [12]

Na ošetrenie postihnutej oblasti a obväzov sa používa roztok   Dioxidínu, antibiotickej masti (Baneocin, Levosin,  Levomekol ).

Ak je gangréna plynná a je sprevádzaná intoxikáciou, intramuskulárne sa vstrekuje antitoxické anti-gangrenózne sérum. 

Fyzioterapeutická liečba je možná pomocou  hyperbarickej oxygenácie , ktorá - zlepšením prísunu kyslíka do poškodených buniek - stimuluje hojenie a regeneráciu tkanív.

Odborníci považujú bylinkovú liečbu v prípade gangrény za neúčinnú a iba v najmiernejších formách ju umožňujú ako pomoc, napríklad vo forme umývania a zavlažovania poškodených oblastí odvarmi z ľubovníka bodkovaného, nechtíka lekárskeho, arniky, skorocel, harmanček, tymian alebo rozmarín.

Takmer vo všetkých prípadoch je potrebná chirurgická liečba. Najskôr sa uskutoční sanitácia - odstránenie postihnutého tkaniva, po ktorej je možná rekonštrukčná operácia, počas ktorej sa postihnutá oblasť končatiny uzavrie pomocou kožného štepu. [13]

Pri suchej gangréne sa uchýlia k cievnej chirurgii: obnovujú prietok krvi v postihnutej oblasti, to znamená, že sa vykonáva revaskularizácia - zavedením stentu alebo transplantáciou časti zdravej cievy. [14]

Keď progresívna gangréna pri cukrovke dosiahne neskoré štádium, rozhodne sa o potrebe amputácie postihnutej časti končatiny.

Prevencia

Aby sa zabránilo gangréne, je potrebné kontrolovať hladinu cukru v krvi vhodnou stravou a adekvátnou  liečbou cukrovky  a všetkých jej komplikácií, prečítajte si viac:

• Liečba trofických vredov na nohách pri cukrovke
• Liečba diabetickej nohy

Podľa endokrinológov je dôležité, aby si každý pacient s cukrovkou uvedomoval podstatu ochorenia a jeho možné následky. [15]

Pri diabetickej nohe odborníci odporúčajú nasledujúce preventívne opatrenia: chodidlá by sa mali udržiavať čisté a nechty by sa mali pravidelne upravovať; noste pohodlnú obuv (ktorá sa nikde netrie alebo na vás netlačí), chodidlá si každý deň kontrolujte (na prítomnosť a neprítomnosť poškodenia alebo zmeny farby pokožky).

Predpoveď

Pacienti so suchou gangrénou (nesúvisiacou s bakteriálnou infekciou) majú veľkú šancu na úspešný výsledok.

A prognóza mokrej a plynovej gangrény pri cukrovke nie je príliš priaznivá kvôli hrozbe sepsy. Pri gangréne nohy u diabetických pacientov sa úmrtnosť pohybuje od 6 do 35%.