Akútny zápal pľúc u detí

Akútna pneumónia u detí je akútne zápalové ochorenie pľúc s reakciou cievneho systému v intersticiálnom tkanive a poruchami mikrocirkulácie, s lokálnymi fyzikálnymi príznakmi, s ložiskovými alebo infiltratívnymi zmenami na röntgenovom snímku, s bakteriálnou etiológiou, charakterizovaná infiltráciou a vyplnením alveol exsudátom obsahujúcim prevažne polynukleárne neutrofily a prejavujúca sa celkovou reakciou na infekciu.

Výskyt zápalu pľúc je približne 15 – 20 na 1 000 detí v prvom roku života a približne 5 – 6 na 1 000 detí starších ako 3 roky ročne.

Pneumónia sa môže vyskytnúť ako primárne ochorenie alebo sekundárne, komplikujúc iné ochorenia.

Podľa akceptovanej klasifikácie (1995) sa podľa morfologických foriem rozlišuje fokálna, segmentálna, fokálne konfluentná, krupózna a intersticiálna pneumónia. Intersticiálna pneumónia je zriedkavou formou pri pneumocystóze, sepse a niektorých ďalších ochoreniach. Vymedzenie morfologických foriem má určitú prognostickú hodnotu a môže ovplyvniť výber počiatočnej terapie.

Povaha patogénu a jeho citlivosť na liek do značnej miery závisia od podmienok, za ktorých k infekcii došlo. Preto je vhodné rozlišovať nasledujúce hlavné skupiny pneumónií. Každá skupina obsahuje najpravdepodobnejšie patogény:

• komunitná pneumónia: pneumokok, Haemophilus influenzae, stafylokok, streptokok, mykoplazma, chlamýdie, legionella, vírusy;
• nozokomiálna pneumónia: stafylokok, E. coli, Klebsiella, Proteus, pseudomonas, vírusy;
• v prípade perinatálnej infekcie: chlamýdie, ureaplazma, cytomegalovírus, vírusy;
• u pacientov s imunodeficienciou: rôzne baktérie, pneumocystóza, huby, cytomegalovírus, mykobaktérie, vírusy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny akútnej pneumónie u detí

Typickými bakteriálnymi patogénmi komunitnej pneumónie u detí sú Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a menej často Staphylococcus aureus; určitý význam majú tzv. atypické patogény, Mycoplasma pneumoniae a Legionella pneumophila. U detí v prvých mesiacoch života je pneumónia najčastejšie spôsobená Haemophilus influenzae, Staphylococcus, Proteus a menej často Streptococcus pneumoniae. Vírusové pneumónie sú oveľa menej časté; v etiológii môžu zohrávať úlohu respiračné syncytiálne vírusy, vírusy chrípky a adenovírusy. Respiračný vírus spôsobuje deštrukciu riasiniek a riasinkového epitelu, narušenie mukociliárneho klírensu, edém intersticiálneho priestoru a interalveolárnych sept, deskvamáciu alveol, poruchy hemodynamiky a lymfatického obehu, narušenie vaskulárnej permeability, t. j. má „leptavý“ účinok na sliznice dolných dýchacích ciest. Známy je aj imunosupresívny účinok vírusov.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rizikové faktory pre zápal pľúc

Vnútromaternicové infekcie a vnútromaternicové rastové obmedzenie, perinatálna patológia, vrodené chyby pľúc a srdca, predčasný pôrod, imunodeficiencie, krivica a dystrofia, polyhypovitaminóza, prítomnosť chronických ložísk infekcie, alergická a lymfaticky-hypoplastická diatéza, nepriaznivé sociálne a životné podmienky, kontakty pri návšteve predškolských zariadení, najmä u detí mladších ako 3 roky.

Príčiny akútnej pneumónie v lete

Príznaky akútnej pneumónie u detí

Hlavná cesta prenikania infekcie do pľúc je bronchogénna so šírením infekcie pozdĺž dýchacích ciest do dýchacieho oddelenia. Hematogénna cesta je možná pri septickej (metastatickej) a intrauterinnej pneumónii. Lymfogénna cesta je zriedkavá, ale proces prechádza z pľúcneho ložiska do pleury lymfatickými cestami.

ARI zohrávajú dôležitú úlohu v patogenéze bakteriálnej pneumónie. Vírusová infekcia zvyšuje produkciu hlienu v horných dýchacích cestách a znižuje jeho baktericídne vlastnosti; narúša mukociliárny aparát, ničí epitelové bunky, znižuje lokálnu imunologickú ochranu, čo uľahčuje prenikanie bakteriálnej flóry do dolných dýchacích ciest a podporuje rozvoj zápalových zmien v pľúcach.

Príznaky pneumónie závisia od veku, morfologickej formy, patogénu a premorbidného pozadia dieťaťa.

U malých detí je častejšia fokálna komunitná pneumónia, ktorú spôsobuje Streptococcus pneumoniae alebo Haemophilus influenzae. Pneumónia u malých detí sa často vyvíja počas obdobia akútnych respiračných vírusových infekcií a vo väčšine prípadov počas prvého týždňa vírusového ochorenia.

Príznaky pneumónie sa vyznačujú objavením sa a zhoršením intoxikačných javov: letargia, adynamia, tachykardia, ktorá nezodpovedá horúčke, bledá pokožka, nepokojný spánok, strata chuti do jedla a môže sa vyskytnúť vracanie. Horúčka sa objavuje dlhšie ako 3-4 dni (po 1-2 dňoch pokles v dôsledku akútnej respiračnej vírusovej infekcie), cyanóza v nazolabiálnom trojuholníku (skorý príznak), kašeľ sa stáva hlbokým a vlhkým. Dôležitým diagnostickým znakom pneumónie u malých detí je zmena pomeru frekvencie dýchania k pulzu (z 1:2,5 na 1:1,5 s normou 1:3), pričom na dýchaní sa podieľajú aj pomocné svaly - roztiahnutie krídel nosa, stiahnutie medzirebrových priestorov jugulárnej jamy bez prítomnosti bronchoobštrukčného syndrómu. V závažných stavoch sa dýchanie stáva stonavým, stonajúcim.

Príznaky akútnej pneumónie

Liečba akútnej pneumónie u dieťaťa

Základné princípy antibakteriálnej liečby sú nasledovné:

• etiotropná terapia, ak je diagnóza stanovená alebo ak je pacient v závažnom stave, sa začína okamžite; ak existujú pochybnosti o diagnóze u nezávažného pacienta, rozhodnutie sa urobí po röntgenovom vyšetrení;
• Indikácie pre prechod na alternatívne lieky sú absencia klinického účinku lieku prvej voľby do 36 – 48 hodín pri miernej pneumónii a 72 hodín pri ťažkej pneumónii; rozvoj nežiaducich vedľajších účinkov lieku prvej voľby;
• pneumokoky sú rezistentné na gentamicín a iné aminoglykozidy, preto je liečba komunitnej pneumónie antibiotikami tejto skupiny neprijateľná;
• pri nekomplikovanej miernej pneumónii by sa mala uprednostniť perorálna liečba liekov, pričom by sa mali nahradiť parenterálnym podaním, ak sú neúčinné; ak sa liečba začala parenterálne, po znížení teploty je potrebné prejsť na perorálne podávanie antibiotík;
• Po absolvovaní antibakteriálnej terapie je vhodné predpísať biopreparáty.

Iné liečby pneumónie

Počas celého horúčkovitého obdobia sa odporúča pokoj na lôžku. Výživa by mala byť primeraná veku a musí byť kompletná.

• Denný objem tekutiny pre deti do jedného roka, berúc do úvahy materské mlieko alebo mliečne zmesi, je 140 – 150 ml/kg hmotnosti. Odporúča sa podávať 1/3 denného objemu tekutiny vo forme glukózo-soľných roztokov (regidron, oralit), čo umožňuje 80 – 90 % pacientov odmietnuť infúznu liečbu.
• V prípade potreby (exikóza, kolaps, porucha mikrocirkulácie, riziko DIC syndrómu) sa do žily injekčne podáva 1/3 denného objemu. Nadmerná infúzia kryštaloidov môže viesť k pľúcnemu edému.
• V miestnosti, kde sa dieťa nachádza, by mal byť chladný (18 – 19 °C), zvlhčený vzduch, ktorý pomáha spomaliť a prehĺbiť dýchanie a tiež znižuje stratu vody.
• Antipyretiká sa nepredpisujú, pretože to môže skomplikovať posúdenie účinnosti antibakteriálnej liečby. Výnimkou sú deti s premorbidnými indikáciami na zníženie telesnej teploty.
• V akútnom období je indikované použitie mikrovlnnej terapie (10-12 sedení), induktotermie a elektroforézy s 3% roztokom jodidu draselného.
• Masáž a cvičebná terapia sú potrebné ihneď po návrate teploty do normálu.
• V nemocnici sú deti umiestnené v samostatnom boxe. Dieťa môže byť z nemocnice prepustené ihneď po dosiahnutí klinického účinku, aby sa predišlo krížovej infekcii. Pretrvávajúca zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR), sipot v pľúcach alebo reziduálne rádiografické zmeny nie sú kontraindikáciou pre prepustenie.

Liečba akútnej pneumónie

• Pneumónia - liečebný režim a výživa
• Antibakteriálne lieky na liečbu pneumónie
• Patogenetická liečba pneumónie
• Symptomatická liečba pneumónie
• Boj s komplikáciami akútnej pneumónie
• Fyzioterapia, cvičebná terapia, dychové cvičenia na zápal pľúc
• Liečba a rehabilitácia zápalu pľúc v sanatóriách a rekreačných zariadeniach

Liečba komplikácií pneumónie u dieťaťa

V prípade respiračného zlyhania sa kyslíková terapia podáva cez nosové kanyly. Optimálnou metódou kyslíkovej terapie je spontánna ventilácia zmesou plynov obohatenou kyslíkom s pozitívnym tlakom na konci výdychu. Predpokladom úspešnej kyslíkovej terapie je uvoľnenie dýchacích ciest po použití mukolytických látok, stimulácia kašľa a/alebo odstránenie spúta pomocou odsávania.

Pľúcny edém sa zvyčajne vyvíja pri nadmernej infúzii kryštaloidov, takže zastavenie infúzie je nevyhnutným predpokladom pre jeho liečbu. V závažných prípadoch sa vykonáva mechanická ventilácia v režime pozitívneho expiračného tlaku.

Intrapulmonálne dutiny a abscesy po spontánnom vyprázdnení alebo chirurgickom zákroku zvyčajne dobre reagujú na konzervatívnu liečbu. Napäté dutiny sa drenujú alebo sa vykoná bronchoskopická oklúzia aferentného bronchu.

Srdcové zlyhanie. V naliehavých prípadoch sa medzi srdcové látky podáva intravenózne podanie strofantínu (0,1 ml 0,05% roztoku na rok života) alebo korglykónu (0,1-0,15 ml 0,06% roztoku na rok života). Pri energeticky-dynamickom srdcovom zlyhaní je v terapii indikovaný panangín, kortikosteroidy sa používajú ako prostriedok na boj proti šoku, mozgovému edému, kardiopatii, pľúcnemu edému a poruchám mikrocirkulácie. Cielená imunoterapia sa používa pri ťažkej pneumónii určitej etiológie (napríklad stafylokokovej).

DIC syndróm je indikáciou pre podanie čerstvej zmrazenej plazmy, heparínu (100 – 250 U/kg/deň v závislosti od štádia).

Prípravky železa sa nepredpisujú na zníženie hemoglobínu v akútnom období, pretože infekčná anémia má adaptívny charakter a zvyčajne spontánne ustúpi v 3. až 4. týždni ochorenia.

Krvné transfúzie sa vykonávajú len z vitálnych indikácií v prípade hnisavého deštruktívneho procesu u detí s hemoglobínom pod 65 g/l, ako aj u septických pacientov.

Rehabilitácia detí, ktoré prekonali zápal pľúc, sa najlepšie vykonáva v sanatóriu. Odporúča sa postupné zvyšovanie fyzickej aktivity, cvičebná terapia v kombinácii s dychovými cvičeniami.

Prevencia pozostáva z:

• súbor sociálnych a hygienických opatrení;
• racionálna výživa, otužovanie, zlepšenie ekológie domu;
• prevencia akútnych respiračných vírusových infekcií, očkovanie proti pneumónii (konjugovaná vakcína proti H. influenzae, pneumokokom, očkovanie proti chrípke);
• prevencia nozokomiálnej pneumónie (hospitalizácia na izolačných oddeleniach).