Aneuryzma ľavej komory

Aneuryzma ľavej srdcovej komory (ventriculus sinister cordis), z ktorej začína veľký kruh krvného obehu, je krvou naplnená lokalizovaná fibrózna vydutina vznikajúca v oblasti oslabenej steny tejto srdcovej štruktúry.

Epidemiológia

Viac ako 95 % aneuryziem ľavej komory je spôsobených infarktom myokardu a koronárnou chorobou srdca; aneuryzma ľavej komory po infarkte sa štatisticky uvádza v 30-35% prípadov.

Najmenej jedna tretina prípadov je spojená s vrodenými anomáliami srdca a koronárnych ciev. Vrodené aneuryzmy ľavej komory (najčastejšie asymptomatické) diagnostikované prvýkrát u dospelých sú zriedkavé. Sú diagnostikované u dospelých po 40. Roku života s prevalenciou 0,3-04 % prípadov.

Aneuryzmy komorového srdca u detí sú veľmi zriedkavé.[1]

Príčiny Aneuryzmy ľavej komory

Poškodenie srdcovej steny s vytvorením jej vydutej zóny, ktorá mení tvar komory a negatívne ovplyvňuje jej funkciu, je spravidla spôsobené transmurálnym, teda celovrstvovým infarktom myokardu - zasahujúcim všetky vrstvy (epikard, myokard a endokard). V takýchto prípadoch je definovaná postinfarktová aneuryzma ľavej komory.[2]

Okrem toho príčiny tejto kardiovaskulárnej patológie môžu súvisieť s:

• ischemická choroba srdca (CHD);
• izolovaná systolická arteriálna hypertenzia ;
• zápal srdcového svalu - myokarditída ;
• trauma alebo operácia srdca;
• degenerácia alebo degenerácia myokardu dystrofia rôznej etiológie.

Aneuryzmy ľavej komory môžu byť tiež výsledkom vrodených/genetických defektov vrátane:

• Hypertrofia ľavej komory ;
• dysfunkcia aortálnej chlopne (medzi ľavou komorou a aortou) vedúca k chronickej aortálnej insuficiencii ;
• prolaps mitrálnej chlopne a dysplázia trikuspidálnej (trikuspidálnej) chlopne;
• otvorený artioventrikulárny kanál ;
• koronárne anomálie vo forme ľavej koronárnej artérie vetviacej sa z pľúcnice s intrakardiálnym skratom medzi obehovými kruhmi.

Prečítajte si tiež - Akútne a chronické srdcové aneuryzmy: ventrikulárne, septálne, postinfarktové, vrodené

Rizikové faktory

Okrem akútnej ischémie myokardu, srdcového zlyhania a vyššie menovaných vrodených chýb odborníci zvažujú rizikové faktory pre vznik aneuryzmy ľavej komory:

• problémy s koronárnou cirkuláciou v dôsledku aterosklerózy a oklúzie arteriálnych ciev srdca;
• zvýšený TK - arteriálna hypertenzia ;
• dilatačná kardiomyopatia , pri ktorej má vnútorná časť myokardu ľavej komory hubovitú štruktúru (takzvaný nekompaktný myokard);
• Anamnéza tuberkulózy alebo reumatizmu (reumatická horúčka);
• sarkoidóza , často vedúca k stenčovaniu steny ľavej komory a dilatácii dutiny, ako aj k srdcovej amyloidóze a vaskulitíde;
• zvýšená produkcia hormónov štítnej žľazy (hypertyreóza), ktoré ovplyvňujú celkovú hemodynamiku a môžu spôsobiť tyreotoxickú kardiomyopatiu s poškodením myokardu, dilatáciou srdcových komôr a hypertrofiou ľavej komory.

A športovci by si mali uvedomiť, že dlhodobé užívanie anabolických steroidov zvyšuje rozvoj koronárnej aterosklerózy a poškodenie myokardu komôr.[3]

Patogenézy

Mechanizmus vzniku vrodenej ventrikulárnej aneuryzmy pravdepodobne súvisí s abnormalitami počas ontogenézy (embryonálnej formácie) srdca, ktoré následne vedú k zväčšeniu objemu komory. Nie je vylúčené ani vnútromaternicové ischemické poškodenie myokardu a endokardiálna fibroelastóza - s nadmerným rastom fibrózneho tkaniva spôsobujúcim abnormálne zväčšenie srdca a hypertrofiu ventriculus sinister cordis.

Čo sa týka získanej aneuryzmy tejto lokalizácie, jej patogenéza ako komplikácia infarktu myokardu je najviac študovaná.

Po infarkte je časť myokardu steny komôr v dôsledku akútnej ischémie poškodená alebo podlieha nekróze so smrťou kardiomyocytov (pretože u dospelých bunky srdcového svalu opustili aktívnu fázu bunkového cyklu a prakticky stratili schopnosť reprodukcie mitóza a regenerácia).

V tomto prípade je poškodený myokard nahradený vláknitým tkanivom a oblasť vytvorená v stene komory sa stáva nielen tenšou - so zníženou pevnosťou, ale aj inertnou. To znamená, že táto oblasť sa nezúčastňuje na kontrakcii srdcového svalu ani počas systoly (komorová kontrakcia na vytlačenie krvi zo srdca do systémového krvného obehu) a postupne sa rozširuje, pričom sa vyduje mimo steny komory.[4]

Príznaky Aneuryzmy ľavej komory

Väčšina aneuryziem ľavej komory je asymptomatická a zistí sa náhodne pri echokardiografickom vyšetrení.[5]

Všeobecný klinický obraz je určený nielen veľkosťou aneuryzmy a jej tvarom, ale aj objemom intaktného (funkčného) tkaniva steny a pozostáva z nedostatočnosti ľavej komory rôzneho stupňa, ktorej symptómy sa prejavujú:

• dýchavičnosť (pri námahe a v pokoji);
• rýchla únava, závraty a mdloby;
• pocit tiaže za hrudnou kosťou a bolesť vyžarujúca do ľavého ramena a lopatky - angina pectoris;
• trvalá komorová (ventrikulárna) tachyarytmia - porucha rytmu systolických komorových kontrakcií s ich zvýšením frekvencie;
• sipot pri vdýchnutí, hlučné dýchanie;
• opuch nôh.

Formuláre

Neexistuje jednotná klasifikácia aneuryziem ľavej komory, ale podľa pôvodu sa aneuryzmy delia na vrodené a získané.

Niektorí špecialisti medzi získanými patologiami rozlišujú ischemickú alebo postinfarktovú - aneuryzmu ľavej komory po infarkte; traumatické (po operácii srdca); infekčné (vytvorené u pacientov s infekčnou endokarditídou, reumokarditídou, polyarteritis nodosa, tuberkulóza atď.), Ako aj idiopatické (neznámej etiológie).

Poinfarktové ventrikulárne aneuryzmy sa delia na akútne a chronické. Akútna aneuryzma ľavej komory sa vytvorí do dvoch dní (maximálne dva týždne) po infarkte myokardu, zatiaľ čo chronická aneuryzma ľavej komory sa vytvorí do šiestich až ôsmich týždňov.

Do úvahy sa berie aj lokalizácia patologického vydutia. Apikálna aneuryzma ľavej komory - aneuryzma vrcholu ľavej komory - je vydutina v prednej časti horného segmentu steny ľavej komory. Tvorí tretinu až polovicu všetkých prípadov a prvé príznaky sa prejavujú komorovými tachyarytmiami.

Aneuryzmy prednej steny ľavej komory sa tvoria približne v 10 % prípadov; aneuryzmy zadnej steny ľavej komory sú diagnostikované u 23 % pacientov; aneuryzmy dolnej zadnej steny predstavujú nie viac ako 5 % a aneuryzmy laterálnej steny 1 % prípadov.

Subvalvulárna (subvalvulárna) prstencová aneuryzma ľavej komory je zriedkavá srdcová patológia a môže sa vyskytnúť po infarkte, pri vrodenom defekte zadnej mitrálnej chlopne, endokarditíde alebo reumokarditíde.

Aneuryzmy sú tiež klasifikované podľa ich tvaru. Kým vakovitá aneuryzma je charakteristická zaobleným tenkostenným vydutím steny komory (pozostáva z myokardu s rôznym stupňom fibróznej náhrady) a prítomnosťou zúženej „vstupnej“ časti (krčku), difúzna aneuryzma ľavého komora má širšiu komunikáciu s komorovou dutinou, a preto pri vizualizácii vyzerá plochejšie.[6]

Komplikácie a následky

Aneuryzmy ľavej komory, sprevádzané významnými príznakmi, môžu spôsobiť komplikácie a spôsobiť následky, vrátane:

• všeobecné zníženie systolickej a diastolickej funkcie srdca a rozvoj sekundárneho kongestívneho zlyhania srdca;
• trombóza súvisiaca so stázou krvi - stenový trombus v aneuryzme ľavej komory, ktorý sa môže uvoľniť a hroziť embolizáciou napríklad mozgu s rizikom následnej mozgovej príhody;
• Prasknutie aneuryzmy so srdcovou tamponádou .

Diagnostika Aneuryzmy ľavej komory

Diagnóza aneuryzmy ľavej komory srdca je stanovená zobrazovacími štúdiami a klinická inštrumentálna diagnostika využíva EKG, echokardiografiu (dvojrozmerná alebo trojrozmerná transtorakálna echokardiografia), rádiografiu hrudníka, MRI, počítačovú tomografickú koronárnu angiografiu a niekoľko ďalších inštrumentálnych metód vyšetrenia srdca .

Medzi základné krvné testy patria: všeobecné, biochemické, na C-reaktívny proteín, na hladinu troponínu, alkalickej fosfatázy a kreatínkinázy.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika je veľmi dôležitá, pretože takéto aneuryzmy môžu napodobňovať angínu pectoris, Takotsubo kardiomyopatiu, perikarditídu/myokarditídu atď.

Pravá aneuryzma sa musí odlíšiť od pseudoaneuryzmy. Kým pravú aneuryzmu tvorí vydutie steny komory v plnej hrúbke, nepravú aneuryzmu ľavej komory tvorí prasknutie steny komory uzavretej v okolitom perikardu. Pseudoaneuryzmy sú najčastejšie lokalizované v zadnej a dolnej stene ľavej komory.[7]

Liečba Aneuryzmy ľavej komory

Metódy liečby aneuryziem ľavej komory sa určujú na základe klinického obrazu a údajov špecifických pre pacienta. Malé až stredne veľké aneuryzmy bez symptómov možno bezpečne zvládnuť s očakávanou päťročnou mierou prežitia až 90 %.

Liečba liekom je zameraná na zníženie intenzity symptómov a prevenciu komplikácií. Lieky takých farmakologických skupín, ako sú:

• kardiotonické srdcové glykozidy - Celanid (Lanatoside C) a ďalšie;
• Diuretiká (diuretiká) a antagonisty aldosterónového receptora - Verospiron (Spironolactone) alebo Inspra (Eplerenone);
• Beta-adrenoblokátory - Vasocardin (Corvitol), Carvedilol , Propranolol, Alotendine a iné antiarytmiká ;
• antikoagulanciá ( Warfarin ) - na prevenciu tromboembólie (počas prvých troch mesiacov po infarkte) a trombolytiká - Aspirín, Clopidogrel (Plavix alebo Diloxol ) atď.;
• Inhibítory ACE (enzým konvertujúci angiotenzín) - Lizinopril, Captopril , Perindopril atď.

Chirurgická liečba by sa mala vykonávať u pacientov s aneuryzmou ľavej komory s veľkou veľkosťou vydutia; zhoršenie funkcie srdca (chronické srdcové zlyhanie), významné komorové arytmie, tvorba laterálneho trombu s rizikom embólie a pridružené komplikácie s rizikom prasknutia.

Operácia, ktorá zahŕňa excíziu aneuryzmy a umiestnenie dakrónovej náplasti na komorovú stenu, sa nazýva Dore plastika alebo endoventrikulárna kruhová plastika (EVCPP).[8]

Prevencia

Odborníci sa domnievajú, že výskyt aneuryzmy, ktorá vzniká ako komplikácia infarktu myokardu, možno znížiť včasným - v akútnej fáze ochorenia - obnovením prekrvenia (revaskularizáciou) poškodeného ischemického tkaniva srdcového svalu a prípadne použitím ACE inhibítorov.

Predpoveď

Veľké symptomatické aneuryzmy ľavej komory môžu spôsobiť náhlu srdcovú smrť: do troch mesiacov po infarkte je úmrtnosť 67% a po jednom roku dosahuje 80%. A v porovnaní so srdcovým infarktom bez aneuryzmy je úmrtnosť do jedného roka viac ako šesťkrát vyššia u pacientov s postinfarktovou aneuryzmou.

Dlhodobá prognóza pri symptomatických postinfarktových aneuryzmách je do značnej miery určená úrovňou funkcie ľavej komory pred chirurgickým zákrokom a úspešnosťou chirurgickej liečby.

Niektoré správy ukázali, že pacienti, ktorých primárne postihnutie súviselo s angínou pectoris a srdcovým/komorovým zlyhaním, majú päťročné pooperačné prežívanie 75 – 86 %.