Sťažnosti pri ochoreniach dýchacích ciest

Medzi sťažnosťami pacientov s respiračnými ochoreniami sú najtypickejšie kašeľ, tvorba a vykašliavanie spúta, bolesť na hrudníku, ťažkosti s dýchaním (dýchavičnosť, dusenie). Tieto ťažkosti sa častejšie vyskytujú pri akútnych ochoreniach dýchacích ciest, zatiaľ čo pri chronickom priebehu pľúcneho procesu, najmä v jeho skorých štádiách alebo mimo exacerbácie, je závažnosť týchto prejavov často minimálna, čo komplikuje včasnú diagnostiku bez cieleného výskumu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kašeľ

Typickou sťažnosťou pacienta je kašeľ, ktorý odráža reflexný účinok spôsobený podráždením nervových zakončení nachádzajúcich sa v hrtane, sliznici rôznych častí dýchacích ciest, ale predovšetkým priedušnice a priedušiek (najmä v oblastiach tracheálnej bifurkácie, bronchiálnych vetiev) a pleurálnych listov. Zriedkavo je kašeľ spôsobený extrapulmonálnymi procesmi (napríklad významné zväčšenie ľavej predsiene spojené so srdcovou chybou a podráždením nervu vagus, refluxná ezofagitída ). Poškodenie dýchacích ciest je zvyčajne sprevádzané náhlymi kašľovými impulzmi, niekedy kombinovanými s bolesťou, ktorá sa stáva výraznejšou pri postihnutí pohrudnice, najmä pri hlbokom nádychu, ktorý ukončuje záchvat kašľa.

Kašeľ je najčastejšie spôsobený sekrétmi buniek bronchiálnej sliznice, hlienom, hnisom, krvou, ako aj nádormi, cudzími telesami, stláčaním priedušiek zvonku alebo vdýchnutím rôznych prachových častíc a dráždivých látok v lúmene dýchacích ciest. Vo všetkých týchto prípadoch je kašľový impulz prirodzeným mechanizmom na uvoľnenie tracheobronchiálneho stromu. Záchvaty kašľa môžu byť spôsobené nízkymi teplotami okolia.

Rozlišuje sa neproduktívny (zvyčajne suchý ) a produktívny (zvyčajne vlhký ) kašeľ.

Suchý, neproduktívny, paroxyzmálny kašeľ, ktorý je vyčerpávajúci a neprináša úľavu, je typickou rýchlou reakciou na vdýchnutie látok dráždiacich sliznicu a vniknutie (aspiráciu) cudzieho telesa. Je charakteristickým znakom akútnej bronchitídy, skorého štádia akútnej pneumónie (najmä vírusovej), pľúcneho infarktu, počiatočného obdobia astmatického záchvatu, keď je hlien príliš viskózny a neuvoľňuje sa pri záchvatoch kašľa, ako aj zápalu pohrudnice a pľúcnej embólie.

Suchý kašeľ pri akútnej bronchitíde často predchádza pocit tlaku na hrudníku, ťažkosti s dýchaním. Dlhotrvajúci, neproduktívny, vyčerpávajúci kašeľ je zvyčajne spôsobený endobronchiálnym nádorom, kompresiou veľkého priedušníka a priedušnice zvonku (napríklad zväčšenými lymfatickými uzlinami mediastina), ako aj pľúcnou fibrózou, kongestívnym srdcovým zlyhaním. Suchý neproduktívny kašeľ (extrémny stupeň) sa môže podobať sipotu a ťažkostiam s dýchaním ( stridor ), ktoré sa často vyskytujú v noci a sú zvyčajne spôsobené nádorom veľkého priedušníka alebo priedušnice (ako aj ich kompresiou zvonku). Neproduktívny kašeľ sa často prejavuje bolestivými záchvatmi, pričom obdobie kašľa je nahradené hlbokým dýchaním, sprevádzaným predĺženým pískaním (čierny kašeľ), spojeným so zúžením lúmenu dýchacích ciest (opuch), kŕčovitým kŕčom alebo akútnym edémom hlasiviek. Ak je takýto záchvat kašľa dlhotrvajúci, potom sa prejavia opuchnuté rozšírené žily na krku, cyanóza krku a tváre, ktorá je spôsobená stagnáciou venóznej krvi v dôsledku zvýšeného intratorakálneho tlaku a spomaleného odtoku krvi do pravej predsiene.

Vlhký (produktívny) kašeľ sa vyznačuje uvoľňovaním spúta, t. j. bronchiálneho a alveolárneho sekrétu, ktorého zvýšená tvorba v akútnom štádiu ochorenia je zvyčajne príznakom bakteriálnej alebo vírusovej infekcie ( akútna tracheobronchitída ), zápalového infiltrátu pľúc (pneumónia). Chronický produktívny kašeľ je príznakom chronickej bronchitídy, bronchiektázie. Vo všetkých týchto prípadoch sila kašľového impulzu závisí predovšetkým od existujúceho rozdielu medzi tlakom v dýchacích cestách a atmosférickým tlakom. Zároveň sa prudko zvyšuje po uzavretí hlasiviek vo výške hlbokého nádychu pôsobením brušného tlaku a bránice, čo v momente následného výdychu vedie k tomu, že vzduch vytláča von obrovskou rýchlosťou, ktorá sa mení na rôznych úrovniach bronchiálneho stromu (od 0,5 m/s do rýchlosti hurikánu 50-120 m/s).

Pre chronickú bronchitídu sú zvyčajne charakteristické dlhé záchvaty kašľa končiace vykašliavaním spúta, často obzvlášť silné pred spaním a ešte výraznejšie ráno po spánku. Niekedy môže takýto záchvat kašľa spôsobiť synkopu - druh syndrómu mdloby spôsobenej kašľom.

Medzi možné komplikácie dlhotrvajúceho paroxyzmálneho kašľa treba spomenúť pneumomediastinum (prienik vzduchu do mediastina).

Z niektorých dôvodov sa spúto, ktoré sa tvorí napriek silnému impulzu kašľa, v niektorých prípadoch nevykašliava, čo je zvyčajne spôsobené jeho zvýšenou viskozitou alebo dobrovoľným prehĺtaním. Mierny kašeľ a skromné množstvo spúta pacienti často nepovažujú za príznak ochorenia (napríklad zvyčajný ranný kašeľ fajčiara ), čo núti lekára klásť si na túto tému osobitnú otázku. V niektorých situáciách (vyprázdňovanie pľúcneho abscesu, rozsiahle a viacnásobné bronchiektázie) dochádza k vyprázdňovaniu spúta naraz „s plnými ústami“, najmä v niektorých polohách tela pacienta („ranná toaleta priedušiek“ - ich posturálna alebo pozičná drenáž). Pri jednostrannej bronchiektázii pacienti uprednostňujú spanie na postihnutej strane, aby sa predišlo kašľu, ktorý ich obťažuje. Práve v tejto situácii však posturálna drenáž nadobúda význam terapeutického postupu, ktorý podporuje odstraňovanie bronchiálneho obsahu, čomu okrem špeciálneho držania tela napomáha aj predĺžený nútený výdych, ktorý vytvára vysokorýchlostný prúd vzduchu odvádzajúci bronchiálne sekréty.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Štúdium charakteristík spúta

Analýza spúta má veľký význam pre diagnostiku pľúcnych ochorení, t. j. štúdium charakteristík spúta vylúčeného alebo získaného špeciálnymi metódami ( bronchoskopia s odstránením bronchiálneho obsahu). V tomto prípade sa pozornosť venuje množstvu, konzistencii, typu, farbe, prítomnosti nečistôt, zápachu, stratifikácii spúta a zohľadňujú sa aj údaje získané počas jeho mikroskopického (vrátane cytologického) vyšetrenia. Denná sekrécia spúta kolíše v širokých medziach, niekedy môže dosiahnuť 1,0-1,5 litra (napríklad pri rozsiahlych bronchiektáziách, abscesoch a tuberkulóznych dutinách pľúc, srdcovom a toxickom pľúcnom edéme, vyprázdňovaní cez priedušky z pleurálnej dutiny pri hnisavej pleuritíde, bronchoree s pľúcnou adenomatózou). Spúto môže byť tekuté alebo viskóznejšie, čo súvisí s prítomnosťou hlienu v ňom, ktorý je obzvlášť hojný („hlienovitý“ spúto) pri akútnych zápalových ochoreniach pľúc, v počiatočnom období záchvatu bronchiálnej astmy. Najčastejšie má spúto mukopurulentný vzhľad, zriedkavo má tekuté spúto serózny charakter (prevaha proteínového transudátu), ktorý sa nachádza pri pľúcnom edéme, pri alveolárnom bunkovom karcinóme. Uvedené znaky sa prejavujú pri usadzovaní spúta, keď je rozdelené do vrstiev: hnis sa hromadí na dne cievy (niekedy s prímesou pľúcneho detritu), potom prichádza serózna tekutina, hornú vrstvu predstavuje hlien. Takéto trojvrstvové spúto môže mať nepríjemný (hnilobný, páchnuci) zápach, ktorý je zvyčajne charakteristický pre anaeróbnu alebo kombináciu anaeróbnej a streptokokovej bronchopulmonálnej infekcie.

Žlté a zelené spúta sú typické pre bakteriálnu infekciu, niekedy veľké množstvo eozinofilov (alergia) dáva žlté spúta. Pri ťažkej žltačke sa spúta môžu podobať svetlej žlči, sivé až čierne spúta sa vyskytujú u ľudí, ktorí vdychujú uhoľný prach (baníci).

Pri vyšetrení pacienta s produktívnym kašľom je potrebné odobrať materiál z tracheobronchiálneho stromu (nie sliny) a zafarbiť ho Gramovou metódou.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Hemoptyza

Zásadný klinický význam má detekcia krvi v spúte, ktorej rôzne množstvá mu dodávajú ružovkastú, červenú, hnedú farbu. V domácej literatúre sa na označenie hemoptýzy zvyčajne používajú termíny „hemoptyzéna“ a „hemoptoe“, ale v praxi je dôležité rozlišovať medzi krvavými nečistotami v spúte (hemoptyzéna) a uvoľňovaním čistej šarlátovej krvi (hemoptoe), ktorá je spravidla penová. Masívna hemoptoe sa vyskytuje, keď krvácanie presiahne 200 ml za deň, čo si zvyčajne vyžaduje bronchologický, angiologický (oklúzia bronchiálnej artérie) alebo chirurgický (resekcia, ligácia bronchiálnych artérií) zákrok. Krv sa v spúte môže zistiť vo forme krvavých pruhov alebo penovej šarlátovej hmoty s alkalickou reakciou (pľúcne krvácanie). V prvom rade je potrebné vylúčiť vstup krvi do spúta z nosa, nosohltana, vredov hrtana, polypov horných dýchacích ciest, obsahu žalúdka v prípade krvácania z rozšírených žíl pažeráka alebo poškodenia žalúdočnej sliznice.

Veľký diagnostický význam má detekcia epizód hlbokej žilovej trombózy (opuch dolných končatín) s pľúcnou tromboembóliou a pľúcnym infarktom alebo akútnou respiračnou infekciou predchádzajúcou hemoptyze.

Príčiny hemoptyzy

Časté

• Bronchogénna rakovina.
• Bronchiektázia (najmä „suchá“).
• Pľúcna tuberkulóza.
• Pľúcny infarkt.
• Zvýšený intrapulmonálny tlak v dôsledku pretrvávajúceho kašľa.
• Abscesy a gangréna pľúc.
• Akútna pneumónia, zvyčajne lobárna.
• Akútna bronchitída, tracheitída, laryngitída spôsobená vírusovou infekciou.
• Srdcová chyba ( mitrálna stenóza ).
• Kongestívne zlyhanie srdca.
• Cudzie telesá v prieduškách.
• Trauma hltana a dýchacích ciest

Zriedkavé

• Pľúcna embólia
• Goodpastureov syndróm.
• Vaskulitída.
• Poškodenie pľúc pri difúznych ochoreniach spojivového tkaniva.
• Pľúcne arteriovenózne fistuly.
• Trombocytopenická purpura.
• Aktinomykóza pľúc.
• Hemofília.
• Rendu-Oslerov syndróm (vrodená telangiektázia).

Viac o príčinách hemoptyzy si prečítajte v tomto článku.

Hemoptýza sa zvyčajne vyskytuje pri akútnej bronchitíde, pneumónii (hrdzavé spúto), bronchiektázii (zvyčajne „suchá“, obzvlášť nebezpečná z hľadiska pľúcneho krvácania, „suchá“ bronchiektázia horného laloku), bronchogénnej rakovine (zvyčajne mierna, ale pretrvávajúca hemoptýza, menej často spúto vo forme „malinového želé“), s abscesmi a tuberkulózou (poškodenie priedušiek, kavernózny proces), pľúcnym infarktom, ako aj pri kongestívnom srdcovom zlyhaní, mitrálnej stenóze, traume a cudzích teliesok priedušiek, pľúcnych arteriovenóznych fistulách a teleangiektáziách (rozšírenie koncových častí malých ciev).

Pri pravej hemoptyze je krv spočiatku jasne červená a potom (1-2 dni po krvácaní) začne tmavnúť. Ak sa počas niekoľkých dní neustále uvoľňuje malé množstvo čerstvej krvi, malo by sa mať podozrenie na bronchogénnu rakovinu.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Bolesť na hrudníku

Jednou zo sťažností, ktorá núti človeka zamyslieť sa nad ochoreniami dýchacích ciest, je bolesť na hrudníku a najčastejšou príčinou bolesti je pleurálne poškodenie vo forme zápalu (suchá pleuritída), menej často vo forme adhezívneho procesu (dôsledok predchádzajúcej pleuritídy) alebo nádoru. Charakteristickými znakmi pleuritickej bolesti sú jej závažnosť, jasná súvislosť s aktom dýchania (prudké zvýšenie vo výške nádychu, pri kašli, kýchaní, zníženie pri imobilizácii hrudníka) a poloha tela (zvýšenie pri ohýbaní na zdravú stranu a oslabenie pri polohe tela na chorej strane). To druhé je charakteristické predovšetkým pre pleuritídu a subpleurálne pľúcne zhutnenie (pneumónia, pľúcny infarkt, pľúcny nádor), keď dochádza k podráždeniu nervových receptorov parietálnej pleury pri trení oboch jej vrstiev, bolesť sa znižuje alebo mizne po objavení sa tekutiny v pleurálnej dutine (exsudát, transudát).

Pleuritická bolesť nadobúda špeciálny charakter s rozvojom spontánneho pneumotoraxu (výskyt vzduchu v pleurálnej dutine). Akútne pretrhnutie viscerálneho pleurálneho cípu vedie k náhlemu záchvatu ostrej bolesti v určitej časti hrudníka, sprevádzanému dýchavičnosťou v dôsledku akútneho kolapsu ( atelektáza ) v dôsledku kompresie časti pľúc vzduchom, ktorý vstúpil do pleurálnej dutiny, a hemodynamickými poruchami (pokles krvného tlaku - kolaps) v dôsledku posunutia mediastinálnych orgánov. Pri mediastinálnom emfyzéme sprevádzajúcom pneumotorax sa bolesť môže podobať bolesti pri infarkte myokardu.

Určitým znakom je pleurálna bolesť spojená so zapojením bránicovej časti pleury do procesu (bránicová pleuritída). V týchto prípadoch sa zaznamenáva ožiarenie v zodpovedajúcej polovici krku, ramena alebo brucha (podráždenie bránicovej časti pobrušnice) s imitáciou obrazu akútneho brucha.

Bolesť na hrudníku môže byť spôsobená postihnutím medzirebrových nervov ( medzirebrová neuralgia sa zvyčajne prejavuje bolesťou pri palpácii medzirebrových priestorov, najmä v chrbtici, v podpazuší, pri hrudnej kosti), svalov (myozitída), rebier ( zlomeniny, zápal periostu), rebrových kĺbov (chondritída). Okrem toho sa bolesť na hrudníku vyskytuje pri pásovom opare (niekedy ešte pred objavením sa charakteristických vezikulárnych vyrážok pozdĺž medzirebrového priestoru).

Bolesť za hrudnou kosťou v jej hornej časti môže byť spôsobená akútnou tracheitídou; častejšie bolesti na hrudníku stlačujúceho, tlakového charakteru, pripomínajúce bolesť srdca, môžu byť spojené s patologickými procesmi v mediastine (akútna mediastinitída, nádor).

Je potrebné pamätať na bolesť vyžarujúcu do hrudníka pri akútnej cholecystitíde, abscese pečene, zápale slepého čreva a infarkte sleziny.

Dýchavičnosť

Dýchavičnosť je jednou z bežných ťažkostí spojených s pľúcnymi ochoreniami, hoci sa tento klinický príznak vyskytuje približne s rovnakou frekvenciou pri srdcových ochoreniach; niekedy je dýchavičnosť spojená s obezitou, ťažkou anémiou, intoxikáciou, psychogénnymi (napr. hystéria ) faktormi.

Prečítajte si o ďalších príčinách dýchavičnosti v tomto článku.

Subjektívne sa dýchavičnosť pociťuje ako nepríjemné pocity spojené s ťažkosťami s dýchaním, pocitom zovretia na hrudníku pri nádychu a nedostatkom vzduchu, nemožnosťou zhlboka sa nadýchnuť a úplne vydýchnuť pri výdychu, ako všeobecný nepríjemný stav spôsobený hypoxémiou a hypoxiou (nedostatočná saturácia krvi a tkanív kyslíkom). Závažné respiračné zlyhanie s hyperkapniou (napríklad pri ťažkom pľúcnom emfyzéme, ťažkom srdcovom zlyhaní) môže viesť k zníženiu subjektívneho pocitu dýchavičnosti v dôsledku určitého návyku na dýchavičnosť alebo špecifického stavu anestézie. Takýto subjektívny pocit dýchavičnosti našiel definitívne vysvetlenie až nedávno. Predpokladá sa, že hlavnú úlohu zohrávajú dýchacie svaly, z ktorých sa nervové vzrušenie prenáša do dýchacieho centra. Rovnakú úlohu zohrávajú aj receptory pľúc, najmä tie, ktoré sa nachádzajú medzi pľúcnymi kapilárami a stenou alveol (j-receptory), ktorých podráždenie, najmä za podmienok kapilárnej hypertenzie a intersticiálneho edému, spôsobuje hyperpnoe, ktorá je obzvlášť výrazná pri kompresii a edéme pľúc, pľúcnej embólii, difúznych fibrotických procesoch v pľúcach. Tento mechanizmus má vedúci význam pri pocite dýchavičnosti pri zlyhaní ľavej komory, keď kompresia pľúc v dôsledku preťaženia spôsobuje stimuláciu vyššie uvedených receptorov, dýchavičnosť sa znižuje vo vertikálnej polohe, napríklad v posteli so zvýšeným hlavovým koncom (ortopnoe).

U pacientov s pľúcnymi ochoreniami je dýchavičnosť úzko spojená s poruchami dýchacieho mechanizmu, ako je úroveň „dychovej práce“ pri veľkom úsilí počas inhalácie, pozorovaná napríklad pri zvýšenej rigidite priedušiek a pľúc (ťažkosti s priechodnosťou priedušiek, pľúcna fibróza) alebo pri veľkom objeme hrudníka (pľúcny emfyzém, záchvat bronchiálnej astmy), vedie k zvýšeniu práce dýchacích svalov (v niektorých prípadoch so zapojením ďalších svalov, vrátane kostrových).

Posúdenie pacientových sťažností na dýchavičnosť by malo začať pozorovaním jeho dýchacích pohybov v pokoji a po fyzickej námahe.

Objektívnymi príznakmi dýchavičnosti sú zvýšená frekvencia dýchania (viac ako 18 za 1 minútu), postihnutie pomocných svalov, cyanóza (pri pľúcnych ochoreniach zvyčajne „teplá“ v dôsledku sekundárnej kompenzačnej erytrocytózy).

Rozlišuje sa medzi inspiračnou (ťažkosti s nádychom), expiračnou (ťažkosti s výdychom) a zmiešanou dýchavičnosťou. Inspiračná dýchavičnosť sa vyskytuje, keď existujú prekážky brániace vzduchu vstupujúcemu do priedušnice a veľkých priedušiek (opuch hlasiviek, nádor, cudzie teleso v lúmene veľkých priedušiek), exspiračná dýchavičnosť sa pozoruje pri bronchiálnej astme a častejšie sa pozoruje zmiešaný variant dýchavičnosti.

Dýchavičnosť môže nadobudnúť charakter udusenia – náhleho záchvatu extrémnej dýchavičnosti, ktorá najčastejšie sprevádza bronchiálnu a srdcovú astmu.

Existujú 4 typy patologického dýchania.

1. Kussmaulovo dýchanie je hlboké, rýchle a charakteristické pre pacientov s diabetickou kómou, urémiou a otravou metylalkoholom.
2. Groccovo dýchanie má vlnovitý charakter so striedaním slabého plytkého dýchania a hlbšieho dýchania, pozorovaného v počiatočných štádiách kómy.
3. Cheyne-Stokesovo dýchanie je sprevádzané pauzou - apnoe (od niekoľkých sekúnd do minúty), po ktorej sa objaví plytké dýchanie, ktoré sa pri 5. až 7. dychu prehlbuje až do hlučného stavu, potom sa postupne znižuje a končí ďalšou pauzou. Tento typ dýchania môže byť u pacientov s akútnou a chronickou mozgovou cirkulačnou insuficienciou, najmä u starších ľudí s výraznou aterosklerózou mozgových ciev.
4. Biotovo dýchanie sa prejavuje rovnomerným striedaním rytmických, hlbokých dýchacích pohybov s prestávkami až 20-30 sekúnd. Pozoruje sa u pacientov s meningitídou, v atonálnom stave u pacientov s ťažkou mozgovou príhodou.

Pri pľúcnych ochoreniach sa často vyskytujú všeobecnejšie ťažkosti: strata chuti do jedla, úbytok hmotnosti, nočné potenie (často prevažne v hornej polovici tela, najmä v hlave); charakteristické je zvýšenie telesnej teploty s rôznymi typmi teplotných kriviek: konštantný subfebril alebo febril (akútna pneumónia), hektická horúčka ( pleurálny empyém a iné hnisavé ochorenia pľúc) atď.; možné sú prejavy hypoxie, ako je trasenie rúk a kŕče. V pokročilých štádiách chronického pľúcneho procesu sa objavuje bolesť v pravom hypochondriu ( zväčšenie pečene ) a opuch dolných končatín - príznaky srdcového zlyhania s dekompenzovaným „ pľúcnym srdcom “ (zníženie kontraktility svalu pravej komory v dôsledku pretrvávajúcej vysokej hypertenzie v cievach pľúcneho obehu v dôsledku závažného pľúcneho procesu).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]