Diabetes mellitus - prehľad informácií

Diabetes mellitus je syndróm chronickej hyperglykémie, ktorý sa vyvíja v dôsledku genetických a exogénnych faktorov. Ochorenie je spôsobené poruchou sekrécie inzulínu a rôznym stupňom periférnej inzulínovej rezistencie, čo vedie k hyperglykémii. Včasné príznaky súvisia s hyperglykémiou a zahŕňajú polydipsiu, polyfágiu a polyúriu.

Medzi ďalšie komplikácie patrí angiopatia, periférna neuropatia a náchylnosť na infekcie. Diagnóza je založená na hladinách glukózy. Liečba zahŕňa diétu, cvičenie a lieky znižujúce hladinu glukózy vrátane inzulínu a perorálnych antihyperglykemických liekov. Prognóza sa líši v závislosti od stupňa kontroly glukózy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiológia

Prevalencia ochorenia medzi obyvateľstvom rôznych krajín a etnických skupín je 1 – 3 %. Výskyt cukrovky u detí a dospievajúcich sa pohybuje od 0,1 do 0,3 %. Ak vezmeme do úvahy nediagnostikované formy, jej prevalencia v niektorých krajinách dosahuje viac ako 6 %.

V súčasnosti má na celom svete cukrovku viac ako 120 miliónov ľudí. Každý rok predstavuje počet novodiagnostikovaných prípadov 6 – 10 % z celkového počtu pacientov, čo vedie k jeho zdvojnásobeniu každých 10 – 15 rokov. V ekonomicky rozvinutých krajinách sa cukrovka stala nielen medicínskym, ale aj sociálnym problémom.

Výskyt ochorenia do značnej miery závisí od veku. Počet pacientov s cukrovkou mladších ako 15 rokov predstavuje 5 % z celkovej populácie pacientov s cukrovkou. Pacienti nad 40 rokov tvoria približne 80 % a nad 65 rokov 40 % z celkového kontingentu pacientov.

Vplyv pohlavia má malý vplyv na frekvenciu juvenilného diabetu a s rastúcim vekom sa v európskych krajinách, USA a Afrike pozoruje prevaha chorých žien. V Japonsku, Indii a Malajzii sa diabetes mellitus vyskytuje o niečo častejšie u mužov a v Mexiku a u amerických Indiánov je rovnako častý u oboch pohlaví. Obezita, hyperlipidémia, hyperinzulinémia a arteriálna hypertenzia majú významný vplyv na prevalenciu diabetu u dospelých. Kombinácia viacerých rizikových faktorov významne (28,9-krát) zvyšuje pravdepodobnosť vzniku klinického diabetu.

Národné a geografické faktory tiež ovplyvňujú prevalenciu ochorenia. V niektorých krajinách juhovýchodnej Ázie, Oceánie, severnej Afriky a medzi Eskimákmi je teda cukrovka oveľa menej častá ako medzi obyvateľmi Európy a USA.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príčiny diabetes mellitus

Prvé náznaky dedičnej povahy cukrovky pochádzajú zo 17. storočia. Prvú hypotézu o dedičnej povahe ochorenia sformuloval Wegeli (1896). Intenzívne štúdium dedičnej povahy diabetes mellitus sa však začalo až v 20. – 30. rokoch 20. storočia a do 60. rokov sa dokázalo, že hlavným etiologickým faktorom tohto ochorenia je genetický faktor. Dôkazom jeho dedičnej determinácie bola prevalencia familiárnych foriem nad prevalenciou diabetes mellitus v populácii a prevalencia zhody medzi monozygotnými dvojčatami v porovnaní s dizygotnými.

V roku 1974 J. Nerup a kol., AG Gudworth a JC Woodrow objavili súvislosť B-lokusu leukocytových antigénov s diabetes mellitus 1. typu - inzulín-dependentným (IDD) a jeho absenciu u pacientov s diabetes mellitus 2. typu nezávislým od inzulínu. Údaje autorov naznačujú, že prevalencia HLA antigénu B8 bola 49 % u pacientov s diabetes mellitus 1. typu a 31 % u zdravých jedincov a HLA B15 bola 21 % a 10 %. Ďalšie štúdie tieto údaje potvrdili a stanovili prevalenciu ďalších HLA antigénov súvisiacich s lokusmi D-, DR- a DQ u pacientov s diabetes mellitus 1. typu. U pacientov s IDD boli teda antigény H1A - Dw3, DRw3, Dw4, DRw4 - detegované s vyššou frekvenciou v porovnaní s kontrolnou skupinou zdravých jedincov. Prítomnosť haplotypov B8 alebo B15 u skúmaných jedincov zvýšila riziko cukrovky 2-3-krát, B8 a B15 súčasne približne 10-krát. Prítomnosť haplotypov Dw3/DRw3 zvýšila relatívne riziko 3,7-krát, Dw4/DRw4 4,9-krát a Dw3/DRw4 9,4-krát.

Štúdie monozygotných dvojčiat v závislosti od typu diabetu mellitus ukázali, že frekvencia zhody pri diabete II. typu je výrazne vyššia (48 z 55) ako u dvojčiat s diabetom I. typu (80 zo 147). Výsledky následných pozorovaní naznačujú, že zhoda monozygotných dvojčiat s diabetom II. typu dosahuje 100 % (so zvyšujúcim sa vekom) a s diabetom I. typu 10 – 50 %. Percento zhody medzi dvojčatami s IDD je výrazne vyššie ako medzi dizygotnými dvojčatami alebo súrodencami, čo potvrdzuje genetickú pôvod ochorenia. Pomerne vysoké percento zhody je však silným argumentom v prospech iných faktorov.

Výsledky štúdie odhalili genetickú heterogenitu diabetes mellitus a marker diabetu 1. typu. Otázku genetického markera (HLA antigénov) však zatiaľ nemožno považovať za úplne vyriešenú, pretože by mal byť detegovaný u 90 – 100 % pacientov s predispozíciou na diabetes a chýbať u zdravých jedincov. Ťažkosti s interpretáciou „diabetogénnych“ HLA fenotypov spočívajú v tom, že spolu s HLA antigénmi lokusov B a D, ktoré sa často vyskytujú pri diabete 1. typu, sa našli aj HLA antigény, ktoré majú ochranný účinok a zabraňujú rozvoju diabetu. HLA B7 bol teda detegovaný iba u 13 % pacientov s diabetom 1. typu a u 27 % zdravých jedincov. Relatívne riziko vzniku diabetu u nositeľov HLA B7 bolo 14,5-krát nižšie v porovnaní s jedincami, ktorí HLA B7 nemajú. Ochranný účinok majú aj iné HLA antigény – A3, DW2 a DRw2. Prebiehajúce štúdie vzťahu medzi HLA antigénmi a diabetes mellitus ukázali, že HLA A2, B18 a Cw3 sa nachádzajú častejšie u pacientov s diabetom 1. typu ako v bežnej populácii.

Všetky vyššie uvedené skutočnosti vytvárajú veľké ťažkosti pri predpovedaní relatívneho rizika vzniku diabetes mellitus v rôznych variantoch HLA fenotypu, vrátane diabetogénnych aj ochranných variantov lokusov HLA antigénov. Antigény histokompatibility leukocytov určujú individuálnu imunologickú odpoveď tela na rôzne antigény a priamo nesúvisia s metabolizmom sacharidov.

Profil antigénov HLA u každého jednotlivca je riadený komplexom génov nachádzajúcich sa na krátkom ramene chromozómu 6, ako aj vzácnym typom properdínu (BfF-1), ktorý sa nachádza u 23 % pacientov s diabetom 1. typu v porovnaní s 2 % v bežnej populácii. Predpokladá sa, že fenotyp HLA pri diabete je genetickým determinantom citlivosti beta buniek pankreasu na vírusové alebo iné antigény a odráža povahu imunologickej odpovede tela.

V procese štúdia charakteristík fenotypov HLA u pacientov s diabetom 1. typu bola objavená jeho genetická heterogenita. U nosičov HLA B8 sa teda často odhalila súvislosť s Dw3, ktorá korelovala so zhodou u monozygotných dvojčiat. Bola charakterizovaná „absenciou protilátok proti exogénnemu inzulínu, zvýšenou frekvenciou mikroangiopatií, kombináciou s inými autoimunitnými ochoreniami, prítomnosťou protilátok proti bunkám pankreatických ostrovčekov a zníženou frekvenciou výskytu antigénu B7“. HLA B15 sa často kombinuje s Cw3. Zároveň sa zaznamenáva prítomnosť protilátok proti exogénnemu inzulínu, obvyklá frekvencia mikroangiopatií, absencia sprievodných autoimunitných ochorení, normálna frekvencia výskytu HLA B7 a detekcia antigénov u zhodných aj nesúhlasných monozygotných dvojčiat na diabetes.“

Hlavnými faktormi, ktoré vyvolávajú rozvoj cukrovky 1. typu v prípadoch genetickej predispozície k nej, sú vírusové infekcie.

Diabetes mellitus II. typu je tiež založený na genetickej predispozícii, čo potvrdzuje 100% zhoda monozygotných dvojčiat. Jeho genetický marker však ešte nebol objavený, hoci existujú údaje o lokalizácii génov diabetu II. typu v chromozóme 11. Hlavným provokujúcim faktorom je v tomto prípade obezita.

Povaha dedičnosti diabetu mellitus I. a II. typu nie je úplne jasná. Diskutuje sa o problematike polygénnej dedičnosti, kde genetické faktory (polygénia) a exogénne (exogenéza) sú vzájomne prepojené a podieľajú sa na prejave ochorenia. K genetickým sa musia pripojiť aj určité faktory prostredia (realizátori ochorenia), aby sa realizovali polygénne podmienené znaky alebo predispozícia k ochoreniu.

Definitívnejšie závery o dedičných dráhach diabetes mellitus 1. typu možno urobiť po štúdiu povahy HLA fenotypov u príbuzných probandov (vo veľkom počte rodokmeňov). Vzhľadom na dostupné údaje získané na základe identifikácie klinických foriem diabetu je možné dospieť k záveru o recesívnej dedičnej dráhe cez generáciu v prítomnosti dvoch alebo viacerých mutantných génov s neúplnou penetranciou.

Výsledky systematických rodinných vyšetrení sú v najlepšej zhode s multifaktoriálnou determináciou diabetu mellitus II. typu. Hodnoty charakterizujúce frekvenciu ochorenia u rodičov probandov a súrodencov sú výrazne nižšie ako hodnoty očakávané pre recesívnu alebo dominantnú cestu dedičnosti. Diabetes II. typu sa vyznačuje detekciou ochorenia z generácie na generáciu, čo je typické pre dominantnú cestu dedičnosti. Frekvencia klinických a latentných foriem ochorenia je však výrazne nižšia (aj u detí dvoch diabetických rodičov) ako pri monogénnej autozomálne dominantnej ceste dedičnosti. To opäť potvrdzuje hypotézu multifaktoriálneho systému dedičnosti. Genetická heterogenita diabetu bola zistená u zvierat so spontánnym diabetom. U domácich myší bolo teda opísaných niekoľko typov zhoršenej glukózovej tolerancie s rôznymi spôsobmi dedičnosti. Goldstein a Motulsky (1975) navrhujú tabuľku skutočného rizika vzniku ochorenia, vypočítanú na základe štatistického spracovania rôznych literárnych zdrojov na počítači obsahujúcich informácie o frekvencii výskytu diabetu u príbuzných diabetických probandov.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Absolútne riziko vzniku klinického diabetu

Predmety	Príbuzní s cukrovkou				Absolútne riziko, %
	Rodičia		Súrodenci
	Jeden	Obaja	Jeden	Viac ako jeden
Dieťa	+	-	-	-	5
»	-	+	-	-	10 – 15
»	+	-	+	-	10
Súrodenci	-	-	+	-	5
»	»	»	»	»	20
»	-	-	-	+	10

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Rizikové faktory

Diabetes mellitus 1. typu koreluje s rôznymi vírusovými ochoreniami, sezónnymi faktormi a čiastočne s vekom, keďže vrchol výskytu u detí nastáva vo veku 10 – 12 rokov.

Bežným rizikovým faktorom, najmä ak je cukrovka II. typu dedičná, je genetický faktor.

Existujú dôkazy, že nadmerný príjem kyanidu z potravy (vo forme manioku), ako aj nedostatok bielkovín v nej, môže prispieť k rozvoju špeciálneho typu cukrovky v tropických krajinách.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Patogenézy

Zhoršená regulácia glukózy (zhoršená glukózová tolerancia alebo zhoršená hladina glukózy nalačno) je prechodný, pravdepodobne prechodný stav medzi normálnym metabolizmom glukózy a diabetes mellitus, ktorý sa často vyvíja s vekom, je významným rizikovým faktorom diabetu a môže byť prítomný mnoho rokov pred jeho vznikom. Je tiež spojený so zvýšeným rizikom kardiovaskulárnych ochorení, ale typické diabetické mikrovaskulárne komplikácie sa zvyčajne nevyvíjajú.

V súčasnosti je plne dokázaná nielen genetická, ale aj patofyziologická heterogenita diabetes mellitus. Podľa klasifikácie ochorenia navrhnutej expertným výborom WHO (1981) sa rozlišujú dve hlavné patogenetické formy ochorenia: diabetes mellitus 1. typu (inzulín-dependentný) a diabetes mellitus 2. typu (inzulín-nezávislý). Patofyziologické, klinické a genetické rozdiely medzi uvedenými typmi diabetu sú uvedené v tabuľke 8.

Charakteristika diabetu mellitus I. a II. typu

Ukazovatele	Typ 1	Typ II
Vek, v ktorom sa ochorenie vyskytuje	Deti, mládež	Senior, stredný
Familiárne formy ochorenia	Nie často	Často
Vplyv sezónnych faktorov na detekciu ochorenia	Jesenno-zimné obdobie	Nie
Fenotyp	Chudá	Obezita
Haplotypy (HLA)	B8, B15, Dw3, Dw4, Dw3, Dw4	Nenašlo sa žiadne pripojenie
Začiatok ochorenia	Rýchlo	Pomaly
Príznaky ochorenia	Ťažký	Slabé alebo chýbajúce
Moč	Cukor a acetón	Cukor
Ketoacidóza	Náchylný k	Odolný
Sérový inzulín (IRI)	Nízka alebo chýba	Normálne alebo zvýšené
Protilátky proti bunkám ostrovčekov	Súčasnosť	Žiadne
Liečba (základná)	Inzulín	Strava
Zhoda monozygotných dvojčiat, %	50	100

Okrem iných znakov sa významné rozdiely pozorujú aj v stupni zhody (vzájomnej morbidity) identických dvojčiat. Samozrejme, 50 % miera zhody u monozygotných dvojčiat v skupinách pacientov s diabetes mellitus 1. typu je výrazne vyššia ako u dizygotných dvojčiat alebo súrodencov, čo naznačuje, že genetický faktor zohráva významnú úlohu v patogenéze ochorenia. Nezhoda v tejto skupine dvojčiat, ktorá je 50 %, tiež naznačuje veľkú úlohu iných faktorov (okrem genetických), napríklad vírusových ochorení. Predpokladá sa, že systém HLA je genetický determinant, ktorý určuje citlivosť beta buniek pankreasu na vírusové antigény, alebo odráža stupeň expresie antivírusovej imunity.

Diabetes mellitus 1. typu je teda spôsobený prítomnosťou mutantných diabetických génov v chromozóme 6, ktoré súvisia so systémom HLA, ktorý určuje individuálnu, geneticky podmienenú odpoveď tela na rôzne antigény. Mutantné gény sú zrejme spojené so segmentom HLAD. Okrem diabetogénnych haplotypov HLA boli nájdené aj ochranné leukocytové antigény, napríklad HLA B7 a A3, DR2, ktoré môžu zabrániť vzniku cukrovky, a to aj napriek prítomnosti mutantných génov. Riziko vzniku cukrovky je výrazne vyššie u pacientov s dvoma HLA - B8 a B15, ako u pacientov s jedným z nich.

Napriek tomu, že diabetes 1. typu je charakterizovaný asociáciou s HLA antigénmi a určitými klinickými a patofyziologickými parametrami, je heterogénny. V závislosti od patogenetických znakov sa diabetes 1. typu delí na dva podtypy: 1a a Ib. Podtyp 1a je spojený s poruchou antivírusovej imunity, takže patogenetickým faktorom je vírusová infekcia, ktorá spôsobuje deštrukciu beta buniek pankreatických ostrovčekov. Predpokladá sa, že vírusy kiahní, Coxsackie B a adenovírus majú tropizmus pre tkanivo ostrovčekov pankreasu. Deštrukciu ostrovčekov po vírusovej infekcii potvrdzujú špecifické zmeny v pankrease vo forme „insulitídy“, ktorá sa prejavuje infiltráciou lymfocytmi a plazmatickými bunkami. Pri výskyte „vírusového“ diabetu sa v krvi nachádzajú cirkulujúce autoprotilátky proti tkanivu ostrovčekov. Protilátky spravidla vymiznú po 1 – 3 rokoch.

Diabetes 1b predstavuje 1 – 2 % všetkých pacientov s diabetom. Tento podtyp diabetu sa považuje za prejav autoimunitného ochorenia, čo potvrdzuje častá kombinácia diabetu 1b typu s inými autoimunitnými endokrinnými a neendokrinnými ochoreniami: primárny chronický hypokorticizmus, hypogonadizmus, autoimunitná tyreoiditída, toxická struma, hypoparatyreóza, vitiligo, perniciózna anémia, alopécia areata, reumatoidná artritída. Okrem toho sa autoprotilátky cirkulujúce v tkanive ostrovčekov detegujú pred zistením klinického diabetu a sú prítomné v krvi pacientov takmer počas celého obdobia ochorenia. Patogenéza diabetu 1b typu je spojená s čiastočnou geneticky podmienenou poruchou imunitného systému, teda s menejcennosťou supresorových T-lymfocytov, ktoré normálne bránia vývoju forbidných klonov T-lymfocytov namierených proti tkanivovým proteínom samotného tela.

Rozdiely medzi podtypmi diabetu 1a a 1b _potvrdzuje prevalencia HLA B15, DR4 v podtype 1a a HLA B8, DR3 v podtype 1b. Podtyp diabetu 1a je teda spôsobený porušením imunitnej odpovede tela na niektoré exogénne antigény (vírusové) a podtyp Ib je orgánovo špecifické autoimunitné ochorenie.

Diabetes mellitus II. typu (inzulín-nezávislý) sa vyznačuje vysokou koncentráciou familiárnych foriem ochorenia a významným vplyvom environmentálnych faktorov na jeho prejavy, z ktorých hlavným je obezita. Keďže tento typ diabetu je kombinovaný s hyperinzulinémiou, u pacientov sa prevažne prejavujú procesy lipogenézy, ktoré prispievajú k obezite. Na jednej strane je teda rizikovým faktorom a na druhej strane jedným z prvých prejavov diabetu. Inzulín-nezávislý typ diabetu je tiež patogeneticky heterogénny. Napríklad klinický syndróm chronickej hyperglykémie, hyperinzulinémie a obezity možno pozorovať pri nadmernej sekrécii kortizolu ( Itsenko-Cushingova choroba ), rastového hormónu (akromegália), glukagónu (glukagonóm), nadmernej produkcii protilátok proti endogénnemu inzulínu, pri niektorých typoch hyperlipidémie atď. Klinické prejavy diabetu II. typu sa prejavujú chronickou hyperglykémiou, ktorá dobre reaguje na liečbu diétou podporujúcou úbytok hmotnosti. Ketoacidóza a diabetická kóma sa u pacientov zvyčajne nepozorujú. Keďže diabetes mellitus II. typu sa vyskytuje u ľudí starších ako 40 rokov, celkový stav pacientov a ich schopnosť pracovať často závisia od sprievodných ochorení: hypertenzie a komplikácií aterosklerózy, ktoré sa u pacientov s diabetom vyskytujú niekoľkonásobne častejšie ako v bežnej populácii zodpovedajúcej vekovej skupiny. Podiel pacientov s diabetom II. typu je približne 80 – 90 %).

Medzi najzávažnejšie prejavy diabetes mellitus, bez ohľadu na jeho typ, patria diabetická mikroangiopatia a neuropatia. Metabolické poruchy, najmä hyperglykémia, charakteristická pre diabetes mellitus, hrajú významnú úlohu v ich patogenéze. Určujúcimi procesmi, ktoré sa vyvíjajú u pacientov a sú základom patogenézy mikroangiopatie, sú glykozylácia telesných bielkovín, narušenie bunkovej funkcie v tkanivách nezávislých od inzulínu, zmeny reologických vlastností krvi a hemodynamiky. V 70. rokoch 20. storočia sa zistilo, že u pacientov s dekompenzovaným diabetom sa obsah glukózovaného hemoglobínu zvyšuje v porovnaní so zdravými ľuďmi. Glukóza neenzymatickým procesom reaguje s N-terminálnou aminoskupinou B-reťazca molekuly hemoglobínu A za vzniku ketoamínu. Tento komplex sa nachádza v erytrocytoch 2-3 mesiace (životnosť erytrocytu) vo forme malých frakcií hemoglobínu A1c _alebo A1abc _. V súčasnosti sa preukázala možnosť adície glukózy za vzniku ketoamínu a na A-reťazec molekuly hemoglobínu. Podobný proces zvýšeného začlenenia glukózy do bielkovín krvného séra (za vzniku fruktozamínu), bunkových membrán, lipoproteínov s nízkou hustotou, periférnych nervových proteínov, kolagénu, elastínu a šošovky bol zistený u väčšiny pacientov s diabetes mellitus a experimentálnych diabetických zvierat. Zmeny v proteínoch bazálnej membrány, ich zvýšený obsah v endotelových bunkách, aortálnom kolagéne a bazálnej membráne renálnych glomerulov môžu nielen narušiť funkciu buniek, ale tiež prispieť k tvorbe protilátok proti zmeneným proteínom cievnej steny (imunitné komplexy), ktoré sa môžu podieľať na patogenéze diabetickej mikroangiopatie.

V patogenéze poruchy bunkovej funkcie tkanív nezávislých od inzulínu zohráva úlohu zvýšená stimulácia (na pozadí hyperglykémie) enzymatickej polyolovej dráhy metabolizmu glukózy. Glukóza úmerne k jej koncentrácii v krvi vstupuje do buniek tkanív nezávislých od inzulínu, kde sa bez fosforylácie pod vplyvom enzýmu aldózoreduktázy premieňa na cyklický alkohol - sorbitol. Ten sa pomocou iného enzýmu, sorbitoldehydrogenázy, premieňa na fruktózu, ktorá sa využíva bez účasti inzulínu. Tvorba intracelulárneho sorbitolu prebieha v bunkách nervového systému, pericytoch sietnice, pankreasu, obličiek, šošovky a cievnych stenách obsahujúcich aldózoreduktázu. Akumulácia prebytku sorbitolu v bunkách zvyšuje osmotický tlak, čo spôsobuje bunkový edém a vytvára podmienky pre dysfunkciu buniek rôznych orgánov a tkanív, čo prispieva k poruchám mikrocirkulácie.

Hyperglykémia môže narušiť metabolizmus v nervovom tkanive rôznymi spôsobmi: znížením absorpcie myoinozitolu závislej od sodíka a/alebo zvýšením polyolovej dráhy oxidácie glukózy (obsah myoinozitolu v nervovom tkanive sa znižuje) alebo narušením metabolizmu fosfoinozitidov a aktivity sodíka-draslíka-ATPázy. V dôsledku rozšírenia glykozylácie tubulínu môže byť narušená mikrotubulárna funkcia axónov a transport myoinozitolu, jeho intracelulárna väzba. Tieto javy prispievajú k zníženiu nervového vedenia, axonálneho transportu, bunkovej vodnej bilancie a spôsobujú štrukturálne zmeny v nervovom tkanive. Klinická variabilita diabetickej neuropatie, nezávislá od závažnosti a trvania diabetu, nám umožňuje uvažovať o možnom vplyve takých patogenetických faktorov, ako sú genetické a vonkajšie (kompresia nervov, alkohol atď.).

V patogenéze diabetickej mikroangiopatie môže okrem predtým uvedených faktorov zohrávať úlohu aj porušenie hemostázy. U pacientov s diabetes mellitus sa pozoruje zvýšená agregácia krvných doštičiek so zvýšenou produkciou tromboxánu A2 _, zvýšený metabolizmus kyseliny arachidónovej v krvných doštičkách a zníženie ich polčasu rozpadu, porušenie syntézy prostacyklínu v endotelových bunkách, zníženie fibrinolytickej aktivity a zvýšenie von Willebrandovho faktora, ktorý môže prispievať k tvorbe mikrotrombov v cievach. Okrem toho sa na patogenéze ochorenia môže podieľať zvýšenie viskozity krvi, spomalenie prietoku krvi v kapilárach sietnice, ako aj tkanivová hypoxia a zníženie uvoľňovania kyslíka z hemoglobínu A1, o čom svedčí zníženie 2,3-difosfoglycerátu v erytrocytoch.

Okrem vyššie uvedených iatogenetických faktorov môžu v patogenéze diabetickej mikroangiopatie a nefropatie zohrávať úlohu aj hemodynamické posuny vo forme porúch mikrocirkulácie. Je potrebné poznamenať, že v počiatočnom štádiu diabetu sa zvyšuje kapilárny prietok krvi v mnohých orgánoch a tkanivách (obličky, sietnica, koža, svaly a tukové tkanivo). Toto je napríklad sprevádzané zvýšením glomerulárnej filtrácie v obličkách so zvýšením transglomerulárneho tlakového gradientu. Bolo navrhnuté, že tento proces môže spôsobiť vstup bielkovín cez kapilárnu membránu, ich akumuláciu v mezangiu s následnou proliferáciou mezangia a viesť k interkapilárnej glomeruloskleróze. Klinicky sa u pacientov vyvinie prechodná a potom trvalá proteinúria. Autori sa domnievajú, že túto hypotézu potvrdzuje aj rozvoj glomerulosklerózy u experimentálnych diabetických zvierat po parciálnej nefrektómii. TN Hostetter a kol. navrhol nasledujúcu schému postupnosti vývoja poškodenia obličiek: hyperglykémia - zvýšený prietok krvi obličkami - zvýšený transglomerulárny hydrostatický tlak (s následným ukladaním bielkovín v cievnej stene a bazálnej membráne) - filtrácia bielkovín (albuminúria) - zhrubnutie mezangia - glomeruloskleróza - kompenzačné zvýšenie filtrácie v zostávajúcich glomeruloch - zlyhanie obličiek.

Diabetická mikroangiopatia a histokompatibilné antigény (HLA). U 20 – 40 % pacientov s 40-ročným trvaním diabetu 1. typu chýba diabetická retinopatia, čo nám umožňuje predpokladať významnú úlohu nielen metabolických porúch, ale aj genetického faktora pri rozvoji mikroangiopatie. V dôsledku štúdia asociácie HLA antigénov a prítomnosti alebo neprítomnosti diabetickej proliferatívnej retinopatie alebo nefropatie sa získali protichodné údaje. Väčšina štúdií nezaznamenala vzťah medzi neuropatiou a povahou detegovaných HLA antigénov. Vzhľadom na detegovanú heterogenitu diabetu 1. typu sa predpokladá, že HLA fenotyp DR3-B8 sa vyznačuje prevahou neustále cirkulujúcich protilátok proti pankreatickým ostrovčekom, zvýšenou tvorbou cirkulujúcich imunitných komplexov, slabou imunitnou odpoveďou na heterológny inzulín a miernymi prejavmi retinopatie. Ďalšia forma diabetu 1. typu s fenotypom HLA B15-Cw3-DR4 nie je spojená s autoimunitnými ochoreniami ani s pretrvávajúcimi cirkulujúcimi protilátkami proti ostrovčekovým bunkám a vyskytuje sa v skoršom veku, často sprevádzaná proliferatívnou retinopatiou. Analýza publikovaných štúdií, ktoré skúmali možnú súvislosť HLA antigénov s diabetickou retinopatiou u viac ako 1000 pacientov s diabetom 1. typu, ukázala, že u pacientov s fenotypom HLA B15-DR4 sa pozoruje zvýšené riziko vzniku proliferatívnej retinopatie, zatiaľ čo fenotyp HLA B18 zohráva ochrannú úlohu vo vzťahu k riziku závažnej retinopatie. Vysvetľuje sa to dlhšou sekréciou endogénneho inzulínu (prostredníctvom C-peptidu) u pacientov s fenotypmi HLA B18 a B7, ako aj častou asociáciou s alelou properdínu Bf, ktorá je lokalizovaná v krátkom ramene chromozómu 6 a môže súvisieť s retinopatiou.

Patologická anatómia

Zmeny v ostrovčekovom aparáte pankreasu prechádzajú zvláštnym vývojom v závislosti od trvania diabetu mellitus. S predlžujúcim sa trvaním ochorenia dochádza u pacientov s diabetom 1. typu k poklesu počtu a degenerácii B buniek s nezmeneným alebo dokonca rastúcim obsahom A a D buniek. Tento proces je dôsledkom infiltrácie ostrovčekov lymfocytmi, teda procesu nazývaného inzulitída a súvisiace s primárnym alebo sekundárnym (na pozadí vírusových infekcií) autoimunitným poškodením pankreasu. Diabetes mellitus s nedostatkom inzulínu sa tiež vyznačuje difúznou fibrózou ostrovčekového aparátu (v približne 25 % prípadov), najmä často v kombinácii diabetu s inými autoimunitnými ochoreniami. Vo väčšine prípadov sa diabetes mellitus 1. typu vyznačuje hyalinózou ostrovčekov a hromadením hyalínových hmôt medzi bunkami a okolo ciev. V skorých štádiách ochorenia sa pozorujú ložiská regenerácie B-buniek, ktoré s predlžujúcim sa trvaním ochorenia úplne miznú. Vo významnom počte prípadov sa pozoruje zvyšková sekrécia inzulínu v dôsledku čiastočného zachovania B-buniek. Diabetes mellitus 2. typu sa vyznačuje miernym poklesom počtu B-buniek. V cievach mikrocirkulácie sa zisťuje zhrubnutie bazálnej membrány v dôsledku akumulácie PAS-pozitívneho materiálu, ktorý predstavujú glykoproteíny.

Cievy sietnice prechádzajú rôznymi zmenami v závislosti od štádia retinopatie: od vzniku mikroaneuryziem, mikrotrombóz, krvácaní a výskytu žltých exsudátov až po tvorbu nových ciev (neovaskularizácia), fibrózu a odlúčenie sietnice po krvácaní do sklovca s následnou tvorbou fibrózneho tkaniva.

Pri diabetickej periférnej neuropatii sa pozoruje segmentálna demyelinizácia, degenerácia axónov a spojovacích nervov. V sympatických gangliách sa nachádzajú veľké vakuoly, obrovské neuróny s degeneráciou a opuch dendritov. V sympatických a parasympatických neurónoch sa pozoruje zhrubnutie, fragmentácia a hyperargentofília.

Najcharakteristickejším prejavom diabetu mellitus je diabetická nefropatia - nodulárna glomeruloskleróza a tubulárna nefróza. Iné ochorenia, ako je difúzna a exsudatívna glomeruloskleróza, arterioskleróza, pyelonefritída a nekrotická papilitída, nie sú špecifické pre diabetes mellitus, ale sú s ním kombinované oveľa častejšie ako s inými ochoreniami.

Nodulárna glomeruloskleróza (interkapilárna glomeruloskleróza, Kimmelstiel-Wilsonov syndróm) je charakterizovaná akumuláciou PAS-pozitívneho materiálu v mezangiu vo forme uzlíkov pozdĺž periférie vetiev glomerulárnych kapilárnych slučiek a zhrubnutím kapilárnej bazálnej membrány. Tento typ glomerulosklerózy je špecifický pre diabetes mellitus a koreluje s jeho trvaním. Difúzna glomeruloskleróza je charakterizovaná zhrubnutím kapilárnej bazálnej membrány všetkých častí glomerulov, znížením lúmenu kapilár a ich oklúziou. Predpokladá sa, že difúzna glomeruloskleróza môže predchádzať nodulárnej. Vyšetrenie biopsií obličiek u pacientov s diabetes mellitus nám spravidla umožňuje odhaliť kombináciu zmien charakteristických pre nodulárne aj difúzne lézie.

Exsudatívna glomeruloskleróza sa prejavuje akumuláciou homogénneho eozinofilného materiálu pripomínajúceho fibrinoid medzi endotelom a bazálnou membránou Bowmanovej kapsuly vo forme lipohyalínových kalichov. Tento materiál obsahuje triglyceridy, cholesterol a PAS-pozitívne polysacharidy.

Pre tubulárnu nefrózu je typická akumulácia vakuol obsahujúcich glykogén v epitelových bunkách, najmä v proximálnych tubuloch, a ukladanie PAS-pozitívneho materiálu v ich cytoplazmatických membránach. Stupeň expresie týchto zmien koreluje s hyperglykémiou a nezodpovedá povahe tubulárnej dysfunkcie.

Nefroskleróza je výsledkom aterosklerotických a arteriolosklerotických lézií malých tepien a arteriol obličiek a podľa údajov z pitvy sa zisťuje v 55 – 80 % prípadov na pozadí diabetes mellitus. Hyalinóza sa pozoruje v eferentných a aferentných arteriolách juxtaglomerulárneho aparátu. Povaha patologického procesu sa nelíši od zodpovedajúcich zmien v iných orgánoch.

Nekrotická papilitída je relatívne zriedkavá akútna forma pyelonefritídy charakterizovaná ischemickou nekrózou obličkových papíl a venóznou trombózou na pozadí rýchlo progresívnej infekcie. U pacientov sa objaví horúčka, hematúria, renálna kolika a prechodná azotémia. Zvyšky obličkových papíl sa často nachádzajú v moči v dôsledku ich deštrukcie. Nekrotická papilitída sa významne častejšie vyvíja u pacientov s diabetes mellitus.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Príznaky diabetes mellitus

Najčastejšie príznaky diabetes mellitus sú: osmotická diuréza spôsobená glukozúriou, ktorá vedie k častému močeniu, polyúria, polydipsia, ktorá môže viesť k rozvoju ortostatickej hypotenzie a dehydratácie. Ťažká dehydratácia spôsobuje slabosť, únavu a zmeny duševného stavu. Diabetes mellitus má príznaky, ktoré sa môžu objaviť a miznúť s kolísaním hladiny glukózy. Polyfágia môže sprevádzať príznaky diabetu, ale zvyčajne nie je hlavnou sťažnosťou pacientov. Hyperglykémia môže tiež spôsobiť úbytok hmotnosti, nevoľnosť, vracanie, zhoršenie zraku a predispozíciu k bakteriálnym alebo plesňovým infekciám.

Diabetes mellitus 1. typu sa typicky prejavuje symptomatickou hyperglykémiou a niekedy diabetickou ketoacidózou. Niektorí pacienti po akútnom nástupe ochorenia pociťujú predĺženú, ale prechodnú fázu takmer normálnych hladín glukózy („obdobie medových mesiacov“) v dôsledku čiastočného obnovenia sekrécie inzulínu.

Diabetes mellitus 2. typu sa môže prejavovať symptomatickou hyperglykémiou, ale častejšie je ochorenie asymptomatické a stav sa zistí až počas bežných testov. Niektorí pacienti majú počiatočné príznaky diabetických komplikácií, čo naznačuje dlhú anamnézu ochorenia pred diagnózou. U niektorých pacientov sa spočiatku vyvinie hyperosmolárna kóma, najmä v období stresu alebo s ďalším zhoršením metabolizmu glukózy spôsobeným liekmi, ako sú glukokortikoidy.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Formuláre

Klasifikácia diabetes mellitus a iných kategórií zhoršenej glukózovej tolerancie

A. Klinické kurzy

1. Diabetes mellitus:
   1. inzulín-dependentný - typ I;
   2. inzulín-nezávislý - typ II:
      • u jedincov s normálnou telesnou hmotnosťou;
      • s obezitou.
2. Iné typy vrátane diabetu mellitus spojeného s určitými stavmi alebo syndrómami:
   • ochorenia pankreasu;
   • ochorenia hormonálnej etiológie;
   • stavy spôsobené liekmi alebo chemikáliami;
   • zmeny v inzulínových receptoroch;
   • určité genetické syndrómy;
   • zmiešané štáty.
3. Podvýživa pri cukrovke (tropická):
   • pankreasu;
   • pankreatogénny.
4. Zhoršená glukózová tolerancia (IGT):
   • u jedincov s normálnou telesnou hmotnosťou;
   • s obezitou;
   • zhoršená glukózová tolerancia v dôsledku iných špecifických stavov a syndrómov.
5. Gestačný diabetes.

B. Dôveryhodné rizikové skupiny (jedinci s normálnou glukózovou toleranciou, ale s výrazne zvýšeným rizikom vzniku cukrovky)

1. predchádzajúca anamnéza zhoršenej glukózovej tolerancie;
2. možné zhoršenie glukózovej tolerancie.

Tento typ cukrovky sa zase delí na dva podtypy: pankreatický a pankreatogénny. Patogenéza tropických variantov ochorenia sa výrazne líši od všetkých ostatných typov. Je založená na nutričnom deficite v detstve.

Diabetes pankreasu sa ďalej delí na fibrokalkulózny a proteín-deficientný. Prvý je bežný v Indii a Indonézii, predovšetkým u mužov (3:1) a vyznačuje sa absenciou ketózy pri diabete 1. typu. V pankreatických vývodoch pacientov sa nachádzajú kalcifikácie a difúzna fibróza žľazy bez zápalu. Tento typ ochorenia sa vyznačuje nízkou sekréciou inzulínu a glukagónu a malabsorpčným syndrómom. Priebeh diabetu je často komplikovaný ťažkou periférnou somatickou polyneuropatiou. Kompenzácia ochorenia sa dosahuje podávaním inzulínu. Patogenéza tejto formy je spojená s nadmernou konzumáciou potravín obsahujúcich kyanidy (maniok, cirok, proso, fazuľa) na pozadí nedostatku bielkovinových potravín. Druhý variant pankreatického diabetu sa nazýva proteín-deficientný (jamajský). Je spôsobený diétou s nízkym obsahom bielkovín a nasýtených tukov, vyskytuje sa medzi 20. a 35. rokom života a vyznačuje sa absolútnym deficitom inzulínu, inzulínovou rezistenciou (potreba inzulínu je 2 U/kg) a nedostatkom ketózy.

Pankreatogénny diabetes je spôsobený nadmerným príjmom železa a jeho ukladaním v pankrease, napríklad počas liečby talasémie (časté krvné transfúzie), pitím alkoholu uloženého v železných nádobách (bežné u Bantuovcov v Južnej Afrike) a ďalšími faktormi spôsobujúcimi sekundárnu hemachromatózu.

Zhrnutím vyššie uvedeného treba ešte raz zdôrazniť, že diabetes mellitus (analogicky s hypertenziou ) je syndróm, ktorý je geneticky, patofyziologicky a klinicky heterogénny. Táto skutočnosť si vyžaduje diferencovaný prístup nielen pri štúdiu patogenézy, ale aj pri analýze klinických prejavov, výbere liečebných metód, hodnotení schopnosti pacientov pracovať a prevencii rôznych typov diabetu.

Existujú 2 hlavné typy diabetes mellitus (DM) - 1. typu a 2. typu, ktoré sa líšia v mnohých znakoch. Charakteristika veku vzniku DM (juvenilný alebo dospelý diabetes mellitus) a typu liečby (inzulín-dependentný alebo inzulín-nezávislý diabetes mellitus) nie je adekvátna, čo je spôsobené prekrývaním vekových skupín a metód liečby oboch typov ochorenia.

Diabetes 1. typu

Diabetes mellitus 1. typu (predtým nazývaný juvenilný alebo inzulín-dependentný diabetes) sa vyznačuje absenciou produkcie inzulínu v dôsledku autoimunitnej deštrukcie buniek pankreasu, pravdepodobne spôsobenej environmentálnymi faktormi na pozadí genetickej predispozície. Diabetes mellitus 1. typu sa najčastejšie vyvíja v detstve alebo dospievaní a donedávna bol najčastejšou formou diagnostikovanou pred 30. rokom života; môže sa však vyvinúť aj u dospelých (latentný autoimunitný diabetes dospelých). Diabetes mellitus 1. typu predstavuje menej ako 10 % všetkých prípadov diabetu.

Patogenéza autoimunitnej deštrukcie buniek pankreasu zahŕňa nedostatočne pochopené interakcie medzi predisponujúcimi génmi, autoantigénmi a faktormi prostredia. Medzi predisponujúce gény patria gény patriace do hlavného histokompatibilného komplexu (MHC), najmä HLADR3, DQB1*0201 a HLADR4, DQB 1*0302, ktoré sú prítomné u viac ako 90 % pacientov s diabetom 1. typu. Predisponujúce gény sú v niektorých populáciách častejšie ako v iných, čo vysvetľuje prevalenciu diabetu 1. typu v niektorých etnických skupinách (Škandinávci, Sardínčania).

Medzi autoantigény patrí glutámová dekarboxyláza a ďalšie bunkové proteíny. Predpokladá sa, že tieto proteíny sa uvoľňujú počas normálnej bunkovej obmeny alebo keď sú bunky poškodené (napr. infekciou), čím aktivujú imunitnú odpoveď prostredníctvom mediátorových buniek, čo vedie k deštrukcii buniek (insulitída). Alfa bunky vylučujúce glukagón zostávajú nepoškodené. Protilátky proti autoantigénom, ktoré sa detegujú v krvi, sú pravdepodobne reakciou na (nie príčinou) deštrukcie buniek.

Niekoľko vírusov (vrátane Coxsackievírusu, rubeoly, cytomegalovírusu, Epstein-Barrovej vírusu, retrovírusov) sa spája s nástupom diabetu mellitus 1. typu. Vírusy môžu priamo infikovať a ničiť bunky a môžu tiež spôsobiť nepriamu deštrukciu buniek demaskovaním autoantigénov, aktiváciou autoreaktívnych lymfocytov, napodobňovaním molekulárnych sekvencií autoantigénov, ktoré stimulujú imunitnú odpoveď (molekulárna mimikry), alebo inými mechanizmami.

Strava môže byť tiež faktorom. Kŕmenie dojčiat mliečnymi výrobkami (najmä kravským mliekom a mliečnou bielkovinou kazeínom), vysoká hladina dusičnanov v pitnej vode a nedostatočný príjem vitamínu D sa spájajú so zvýšeným rizikom vzniku cukrovky 1. typu. Včasné (< 4 mesiace) alebo neskoré (> 7 mesiacov) vystavenie rastlinným bielkovinám a obilninám zvyšuje produkciu protilátok v bunkách ostrovčekov. Mechanizmy, ktorými tieto procesy prebiehajú, nie sú známe.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Klasifikácia diabetu mellitus I. typu

Kritériá	Charakteristický
Klinické prejavy	Juvenilný typ, vyskytuje sa hlavne u detí a dospievajúcich; závislý od inzulínu
Etiologické faktory	Súvislosť so systémom HLA, zhoršená imunitná odpoveď na vírusy s tropizmom pre beta bunky
Patogenéza	Deštrukcia beta buniek, nedostatočná regenerácia
	Typ 1a	Typ libry
Príčina	Vírusy	Zhoršená orgánovo-špecifická imunita
Celková prevalencia cukrovky, %	10	1
Závislosť od inzulínu	K dispozícii	K dispozícii
Poschodie	Pomer je rovnaký	Prevažujú ženy
Vek	Do 30 rokov	Akékoľvek
Kombinácia s autoimunitnými ochoreniami	Nie je k dispozícii	Časté
Frekvencia detekcie protilátok proti tkanivu ostrovčekov	Na začiatku - 85 %, po 1 roku - 20 %, s predlžujúcim sa trvaním ochorenia - tendencia k vymiznutiu	Pri výskyte - neznáme, po 1 roku - 38 %, titer protilátok je konštantný
Titer protilátok	1/250	1/250
Čas prvej detekcie protilátok proti ostrovčekom	Vírusová infekcia	Niekoľko rokov predtým, ako sa vyvinula cukrovka

Bola opísaná klinická forma diabetu II. typu spôsobená tvorbou autoprotilátok proti inzulínovým receptorom v tele (diabetes kombinovaný s akantózou alebo lupus erythematosus). Patogenéza esenciálneho diabetu II. typu však stále nie je jasná. Predpokladalo sa, že ide o patológiu tkanivových receptorov závislých od inzulínu, čo by mohlo vysvetliť zníženie biologického účinku inzulínu pri normálnych alebo zvýšených hladinách v krvi. V dôsledku podrobnej štúdie tohto problému v 70. rokoch 20. storočia sa však zistilo, že u pacientov s diabetom nedošlo k žiadnym významným kvantitatívnym zmenám tkanivových receptorov ani k transformáciám v procesoch ich väzby na inzulín. V súčasnosti sa predpokladá, že nedostatočný účinok biologicky aktívneho endogénneho inzulínu na zníženie hladiny cukru pri diabete II. typu je zrejme spôsobený genetickou poruchou v postreceptorovom aparáte tkanív závislých od inzulínu.

V roku 1985 bola na odporúčanie WHO do klasifikácie okrem predtým identifikovaných typov cukrovky zaradená aj ďalšia klinická forma. Je spôsobená podvýživou, najmä v tropických krajinách u pacientov vo veku 10 – 50 rokov.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Diabetes 2. typu

Diabetes mellitus 2. typu (predtým nazývaný diabetes s nástupom v dospelosti alebo diabetes nezávislý od inzulínu) sa vyznačuje sekréciou inzulínu, ktorá nespĺňa potreby pacienta. Hladiny inzulínu sú často veľmi vysoké, najmä na začiatku ochorenia, ale periférna inzulínová rezistencia a zvýšená produkcia glukózy v pečeni ju robia nedostatočnou na normalizáciu hladín glukózy. Ochorenie sa zvyčajne vyvíja u dospelých a jeho výskyt sa zvyšuje s vekom. Hladiny glukózy po jedle sú u starších jedincov vyššie ako u mladších jedincov, najmä po jedlách s vysokým obsahom sacharidov, a návrat hladín glukózy k normálu trvá dlhšie, čiastočne kvôli zvýšenému hromadeniu viscerálneho/brušného tuku a zníženej svalovej hmoty.

Diabetes 2. typu sa čoraz častejšie pozoruje v detstve v dôsledku epidemického nárastu detskej obezity: 40 až 50 % prípadov novodiagnostikovaného diabetu u detí je v súčasnosti diabetes 2. typu. Viac ako 90 % dospelých pacientov s diabetom má 2. typ tohto ochorenia. Existujú jasné genetické determinanty, o čom svedčí rozsiahly výskyt ochorenia v etnických skupinách (najmä u amerických Indiánov, Hispáncov, Aziatov) a u príbuzných pacientov s diabetom. Neboli identifikované žiadne gény, ktoré by boli zodpovedné za rozvoj najbežnejších foriem diabetu 2. typu.

Patogenéza je zložitá a nie je úplne objasnená. Hyperglykémia sa vyvíja, keď sekrécia inzulínu už nedokáže kompenzovať inzulínovú rezistenciu. Hoci je inzulínová rezistencia charakteristická pre pacientov s diabetom 2. typu, existujú aj dôkazy o bunkovej dysfunkcii vrátane zhoršenej sekrécie fázy 1 v reakcii na intravenóznu stimuláciu glukózou, zvýšenej sekrécie proinzulínu a akumulácie amyloidného polypeptidu v ostrovčekoch. V prítomnosti inzulínovej rezistencie sa takéto zmeny zvyčajne vyvíjajú v priebehu rokov.

Obezita a priberanie na váhe sú dôležitými determinantmi inzulínovej rezistencie pri diabete mellitus 2. typu. Majú určitú genetickú predispozíciu, ale odrážajú aj stravu, cvičenie a životný štýl. Tukové tkanivo zvyšuje hladiny voľných mastných kyselín, čo môže zhoršiť transport glukózy stimulovaný inzulínom a aktivitu svalovej glykogénsyntázy. Tukové tkanivo funguje aj ako endokrinný orgán a produkuje množstvo faktorov (adipocytokínov), ktoré majú priaznivé (adiponektín) aj nepriaznivé (tumor nekrotizujúci faktor-a, IL6, leptín, rezistín) účinky na metabolizmus glukózy.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Diagnostika diabetes mellitus

Diabetes mellitus sa prejavuje typickými príznakmi a prejavmi a diagnóza sa potvrdí meraním hladiny glukózy. Najúčinnejšie merania sú po 8 – 12 hodinách hladovania [glykémia nalačno (FG)] alebo 2 hodiny po užití koncentrovaného roztoku glukózy [orálny glukózový tolerančný test (OGTT)]. OTT je citlivejší na diagnostiku diabetu mellitus a zhoršenej glukózovej tolerancie, ale je tiež drahší, menej pohodlný a menej reprodukovateľný ako OGTT. Preto sa menej často používa na bežné účely iné ako diagnostika gestačného diabetu a na výskum.

V praxi sa diabetes mellitus alebo zhoršená hladina glukózy nalačno často diagnostikuje pomocou náhodných meraní glukózy alebo glykovaného hemoglobínu (HbA1c). Náhodná hladina glukózy vyššia ako 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l) môže byť diagnostická, ale hodnoty môžu byť ovplyvnené nedávnym príjmom potravy, preto je potrebné opakované testovanie; opakované testovanie nemusí byť potrebné, ak sú prítomné príznaky diabetu. Meranie HbA1c odráža hladiny glukózy za posledné 2 – 3 mesiace. Hodnoty vyššie ako 6,5 mg/dl naznačujú abnormálne vysoké hladiny glukózy. Testy a referenčný rozsah však nie sú štandardizované, takže hodnoty môžu byť falošne vysoké alebo nízke. Z týchto dôvodov sa HbA1c zatiaľ nepovažuje za taký spoľahlivý ako TBT alebo GL na diagnostikovanie diabetu mellitus a mal by sa používať predovšetkým na monitorovanie a kontrolu diabetu.

Stanovenie glukózy v moči, predtým široko používaná metóda, sa už nepoužíva na diagnostiku ani monitorovanie, pretože nie je ani citlivá, ani špecifická.

U osôb s vysokým rizikom vzniku cukrovky 1. typu (napr. príbuzní alebo deti ľudí s cukrovkou 1. typu) sa môže vykonať testovanie na protilátky proti ostrovčekovým bunkám alebo protilátky proti glutámovej dekarboxyláze, ktoré predchádzajú nástupu klinických prejavov ochorenia. Pre skupinu s vysokým rizikom však neexistujú žiadne overené preventívne opatrenia, preto sa takéto testy zvyčajne používajú na výskumné účely.

Medzi rizikové faktory pre diabetes mellitus 2. typu patrí vek nad 45 rokov, nadváha, sedavý spôsob života, rodinná anamnéza diabetu mellitus, anamnéza zhoršenej regulácie glukózy, gestačný diabetes mellitus alebo narodenie dieťaťa s hmotnosťou nad 4,1 kg, hypertenzia alebo dyslipidémia v anamnéze, syndróm polycystických ovárií a príslušnosť k čiernej, hispánskej alebo americkej indiánskej etnickej skupine. Riziko inzulínovej rezistencie u pacientov s nadváhou (index telesnej hmotnosti 25 kg/m2) sa zvyšuje pri hladine triglyceridov v sére 130 mg/dl (1,47 mmol/l); pomer triglyceridov k lipoproteínom s vysokou hustotou 3,0. Takíto pacienti by mali byť vyšetrení na diabetes mellitus s hladinami glukózy nalačno aspoň každé 3 roky, ak sú normálne, a aspoň raz ročne, ak sa zistí zhoršená hladina glukózy nalačno.

Všetci pacienti s diabetom 1. typu by mali byť vyšetrení na diabetické komplikácie 5 rokov po stanovení diagnózy; u pacientov s diabetom 2. typu sa skríning komplikácií začína už pri stanovení diagnózy. Chodidlá pacientov by sa mali každoročne vyšetrovať na abnormality v tlaku, vibráciách, bolesti alebo teplotnom vneme, ktoré sú konzistentné s periférnou neuropatiou. Vnem tlaku sa najlepšie hodnotí monofilamentovým estéziometrom. Celé chodidlo, a najmä koža pod hlavičkami metatarzálnych kostí, by sa malo vyšetriť na praskliny a príznaky ischémie, ako je ulcerácia, gangréna, plesňová infekcia nechtov, chýbajúce pulzy a vypadávanie vlasov. Oftalmoskopické vyšetrenie by mal vykonať oftalmológ; interval vyšetrení je kontroverzný, ale pohybuje sa od jedného roka u pacientov so známou retinopatiou až po každé tri roky u pacientov bez retinopatie pri aspoň jednom vyšetrení. Na zistenie proteinúrie alebo mikroalbuminúrie sa indikuje každoročný náter moču alebo 24-hodinový test moču a na posúdenie funkcie obličiek by sa mal merať kreatinín. Mnohí považujú elektrokardiografiu za dôležitú pri hodnotení kardiovaskulárneho rizika. Lipidové profily by sa mali vykonávať aspoň raz ročne a častejšie, ak sa zistia zmeny.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Liečba diabetes mellitus

Diabetes mellitus sa lieči na základe kontroly glukózy s cieľom zlepšiť stav pacienta a predchádzať komplikáciám a zároveň minimalizovať hypoglykemické udalosti. Cieľmi liečby je udržiavať hladinu glukózy 80 až 120 mg/dl (4,4 až 6,7 mmol/l) počas dňa a 100 až 140 mg/dl (5,6 až 7,8 mmol/l pri domácom monitorovaní glukózy) v noci a udržiavať hladinu HbA1c pod 7 %. Tieto ciele sa môžu upraviť u pacientov, u ktorých nie je prísna kontrola glykémie vhodná: starší ľudia, pacienti s krátkou dĺžkou života, pacienti, u ktorých sa vyskytujú opakované hypoglykemické epizódy, najmä tí, ktorí si hypoglykémiu neuvedomujú, a pacienti, ktorí nedokážu komunikovať hypoglykemické príznaky (napr. malé deti).

Kľúčovými prvkami pre všetkých pacientov sú vzdelávanie, odporúčania týkajúce sa stravovania a cvičenia a monitorovanie glukózy. Všetci pacienti s diabetom 1. typu potrebujú inzulín. Pacienti s diabetom 2. typu so stredne zvýšenými hladinami glukózy by mali byť liečení diétou a cvičením, po ktorých by nasledovalo jedno perorálne antidiabetikum, druhé perorálne antidiabetikum, ak je úprava životného štýlu nedostatočná (kombinovaná liečba), ak je to potrebné, a inzulín, ak dve alebo viac látok nedosiahnu odporúčané ciele. Pacienti s diabetom 2. typu s výraznejším zvýšením hladiny glukózy sa zvyčajne liečia súčasne úpravou životného štýlu a perorálnymi antidiabetikami. Pacienti so zhoršenou reguláciou glukózy by mali byť informovaní o riziku vzniku diabetu a dôležitosti úpravy životného štýlu na prevenciu diabetu. Mali by byť sledovaní na rozvoj príznakov diabetu alebo zvýšených hladín glukózy; optimálne intervaly testovania neboli definované, ale raz alebo dvakrát ročne je primerané.

Edukácia pacientov o príčinách cukrovky; diétna terapia; fyzická aktivita; lieky, samomonitoring glukomerom; príznaky a prejavy hypoglykémie, hyperglykémie a diabetických komplikácií je nevyhnutná pre optimalizáciu liečby. Väčšinu pacientov s cukrovkou 1. typu možno naučiť vypočítať si vlastnú dávku liekov. Edukácia by sa mala dopĺňať pri každej návšteve lekára a pri každej hospitalizácii. Formálne vzdelávacie programy o cukrovke, ktoré zvyčajne vedú zdravotné sestry vyškolené v diabetológii a nutričných špecializáciách, sú často veľmi účinné.

Prispôsobená diéta môže pomôcť pacientom kontrolovať výkyvy glukózy a pomôcť pacientom s diabetom 2. typu schudnúť. Vo všeobecnosti by všetci pacienti s diabetom mali jesť stravu s nízkym obsahom nasýtených tukov a cholesterolu, so stredným obsahom sacharidov a najlepšie s vysokým obsahom vlákniny v celozrnných výrobkoch. Hoci bielkoviny a tuky prispievajú ku kalorickému obsahu jedla (a tým spôsobujú priberanie alebo úbytok hmotnosti), iba sacharidy majú priamy vplyv na hladinu glukózy. Nízkosacharidová a vysokotučná diéta u niektorých pacientov zlepšuje kontrolu glukózy, ale jej dlhodobá bezpečnosť je otázna. Pacienti s diabetom 1. typu by mali na titráciu dávky inzulínu používať počítanie sacharidov alebo systém substitúcie ekvivalentov potravín. Počítanie množstva sacharidov v jedle sa používa na výpočet dávky inzulínu pred jedlom. Vo všeobecnosti je na každých 15 g sacharidov v jedle potrebná 1 jednotka rýchlo pôsobiaceho inzulínu. Tento prístup si vyžaduje podrobnú edukáciu pacienta a je najúspešnejší pod dohľadom diabetického dietológa. Niektorí odborníci odporúčajú používať glykemický index na rozlíšenie medzi pomaly a rýchlo stráviteľnými sacharidmi, hoci iní sa domnievajú, že index má malý prínos. Pacienti s cukrovkou 2. typu by mali obmedziť kalórie, jesť pravidelne, zvýšiť príjem vlákniny a obmedziť rafinované sacharidy a nasýtené tuky. Niektorí odborníci tiež odporúčajú obmedziť príjem bielkovín na menej ako 0,8 g/(kg/deň), aby sa zabránilo progresii do skorej nefropatie. Konzultácie s dietológom by mali dopĺňať starostlivosť lekára; prítomný by mal byť pacient aj osoba pripravujúca jedlo.

Cvičenie by sa malo vyznačovať postupným zvyšovaním fyzickej aktivity na maximálnu úroveň pre pacienta. Niektorí odborníci sa domnievajú, že aeróbne cvičenie je lepšie ako izometrické cvičenie pri znižovaní telesnej hmotnosti a prevencii vzniku angiopatie, ale silový tréning môže tiež zlepšiť kontrolu glukózy, takže všetky druhy cvičenia sú prospešné. Hypoglykémia počas intenzívneho cvičenia môže vyžadovať príjem sacharidov počas cvičenia, zvyčajne 5 až 15 g sacharózy alebo iných jednoduchých cukrov. Pacientom so známym alebo podozrením na kardiovaskulárne ochorenie a diabetes mellitus sa odporúča podstúpiť záťažové testovanie pred začatím cvičenia a pacienti s diabetickými komplikáciami, ako je neuropatia a retinopatia, by mali znížiť úroveň cvičenia.

Pozorovanie

Diabetes mellitus sa dá kontrolovať stanovením hladín glukózy, HbA1c a fruktozamínu. Najdôležitejšie je samomonitoring hladiny glukózy v krvi pomocou kapilárnej krvi z prsta, testovacích prúžkov alebo glukometra. Samomonitoring sa používa na úpravu stravy a na poradenstvo terapeutovi pri úprave dávok a načasovania liekov. Existuje mnoho rôznych monitorovacích zariadení. Takmer všetky vyžadujú testovací prúžok a zariadenie na prepichnutie kože a odber vzorky; väčšina z nich sa dodáva s kontrolnými roztokmi, ktoré by sa mali pravidelne používať na potvrdenie správnej kalibrácie. Výber zariadenia zvyčajne závisí od preferencií pacienta, parametrov a charakteristík, ako je čas na získanie výsledku (zvyčajne 5 až 30 s), veľkosť displeja (veľké displeje sú vhodné pre pacientov so slabým zrakom) a potreba kalibrácie. K dispozícii sú aj glukomery, ktoré umožňujú testovanie v menej bolestivých oblastiach ako sú končeky prstov (dlaň, rameno, brucho, stehno). Novšie zariadenia dokážu merať glukózu transkutánne, ale ich použitie je obmedzené podráždením pokožky a nesprávnou interpretáciou; nové technológie by mohli čoskoro zabezpečiť spoľahlivosť výsledkov.

Pacientom so zlou kontrolou glukózy alebo pri začatí užívania nového lieku alebo dávky existujúceho lieku sa môže odporučiť samomonitoring raz (zvyčajne ráno nalačno) až 5-krát alebo viackrát denne, v závislosti od potrieb a možností pacienta a zložitosti liečebného režimu. Pre väčšinu pacientov s diabetom 1. typu je najúčinnejšie testovanie aspoň 4-krát denne.

Hladiny HbA1c odrážajú kontrolu glukózy počas predchádzajúcich 2 – 3 mesiacov a umožňujú monitorovanie medzi návštevami lekára. HbA1c by sa mal merať štvrťročne u pacientov s diabetom 1. typu a najmenej ročne u pacientov s diabetom 2. typu, ktorých hladiny glukózy sú primerane stabilné (častejšie, ak je kontrola otázna). Domáce testovacie súpravy sú užitočné pre pacientov, ktorí dokážu presne dodržiavať pokyny. Kontrola navrhnutá hodnotami HbA1c sa niekedy líši od stanovených denných hodnôt glukózy v dôsledku falošne zvýšených alebo normálnych hodnôt. Falošne zvýšené hodnoty sa môžu vyskytnúť pri zlyhaní obličiek (močovina interferuje s testom), nízkej obmene červených krviniek (pri anémii z nedostatku železa, folátu, vitamínu B12), vysokých dávkach aspirínu a vysokých koncentráciách alkoholu v krvi. Falošne normálne výsledky sa pozorujú pri zvýšenej obmene červených krviniek, najmä pri hemolytických anémiách, hemoglobinopatiách (napr. HbS, HbC) alebo počas liečby anémií z nedostatku.

Fruktozamín, čo je primárne glykozylovaný albumín, ale aj iné glykozylované proteíny, odráža kontrolu glukózy počas predchádzajúcich 1 – 2 týždňov. Monitorovanie fruktozamínu sa môže použiť pri intenzívnej liečbe diabetu mellitus a u pacientov s abnormalitami hemoglobínu alebo vysokou obnovou červených krviniek (čo spôsobuje falošné výsledky HbA1c), ale častejšie sa používa vo výskumných prostrediach.

Monitorovanie glukózúrie je relatívnym indikátorom hyperglykémie a možno ho použiť iba vtedy, keď nie je možné kontrolovať hladinu glukózy v krvi. Naopak, samomonitoring ketónových teliesok v moči sa odporúča pacientom s diabetes mellitus 1. typu, u ktorých sa počas samomonitoringu hladín glukózy vyskytnú príznaky ketoacidózy, ako je nevoľnosť alebo vracanie, bolesť brucha, horúčka, príznaky podobné prechladnutiu alebo chrípke, nadmerne dlhotrvajúca hyperglykémia (250 až 300 mg/dl).

Prevencia

Neexistuje žiadna liečba na prevenciu diabetu mellitus a jeho progresie. U niektorých pacientov môže azatioprín, glukokortikoidy a cyklosporín vyvolať remisiu diabetu mellitus 1. typu, pravdepodobne potlačením autoimunitnej deštrukcie β buniek. Toxicita a potreba celoživotnej liečby však obmedzujú ich použitie. U niektorých pacientov krátkodobá liečba monoklonálnymi protilátkami proti POP znižuje potrebu inzulínu najmenej na 1 rok pri nedávnom vzniku ochorenia potlačením autoimunitnej odpovede T buniek.

Diabetes 2. typu sa dá predchádzať zmenami životného štýlu. Úbytok hmotnosti o 7 % oproti východiskovej telesnej hmotnosti v kombinácii s miernou fyzickou aktivitou (napr. chôdza 30 minút denne) môže znížiť riziko vzniku cukrovky u ľudí s vysokým rizikom o viac ako 50 %. Metformín tiež znižuje riziko vzniku cukrovky u pacientov s poruchou regulácie glukózy. Mierna konzumácia alkoholu (5 – 6 nápojov týždenne), liečba ACE inhibítormi, blokátormi receptorov angiotenzínu II, statínmi, metformínom a akarbózou môžu mať tiež preventívny účinok, ale pred odporúčaním preventívneho užívania je potrebné ďalšie skúmanie.

Diabetes mellitus a riziko jeho komplikácií možno znížiť prísnou kontrolou glukózy, konkrétne hladinou HbA1c < 7,0 %, kontrolou hypertenzie a hladín lipidov.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Predpoveď

Odborný názor na pracovnú schopnosť pacientov s diabetes mellitus a správne posúdenie ich klinickej a pracovnej prognózy sú založené na kombinácii medicínskych, sociálnych a psychologických faktorov, ktorých kombinácia určuje prax lekárskeho a pracovného vyšetrenia. Medzi medicínske faktory patrí typ diabetu, stupeň závažnosti (prítomnosť a povaha komplikácií) a sprievodné ochorenia; medzi sociálne faktory patrí hlavné povolanie pacienta, povaha a pracovné podmienky, schopnosť dodržiavať diétu, pracovné skúsenosti, úroveň vzdelania, životné podmienky, zlé návyky; medzi psychologické faktory patrí postoj k práci, vzťahy v práci, postoj k pacientovi v rodine, schopnosť samostatne si nájsť prácu v súlade so zdravotným stavom atď.

Formulácia klinickej expertnej diagnózy by mala odrážať hlavné klinické prejavy ochorenia. Ako príklad môžu slúžiť nasledujúce formulácie.

• Diabetes mellitus I. typu (inzulín-dependentný), ťažká forma, labilný priebeh; retinopatia II. štádia, nefropatia IV. štádia, neuropatia (stredne ťažká distálna polyneuropatia).
• Stredne ťažký diabetes mellitus II. typu (nezávislý od inzulínu); retinopatia I. štádia, neuropatia (mierna distálna polyneuropatia).

Schopnosť pracovať u pacientov s diabetes mellitus I. a II. typu je ovplyvnená závažnosťou ochorenia, typom hypoglykemickej liečby a dysfunkciou zrakového orgánu, obličiek a nervového systému spôsobenou mikroangiopatiami.

Indikácie pre odporučenie k VTEK

Nasledujúce indikácie sa považujú za dostatočné na odoslanie na VTEK:

• ťažká forma diabetes mellitus, inzulín-dependentná aj inzulín-nezávislá, charakterizovaná prejavmi mikroangiopatie s výrazným poškodením funkcií zrakového orgánu, obličiek, nervového systému alebo labilným priebehom (časté hypoglykemické stavy a ketoacidóza);
• prítomnosť negatívnych faktorov v práci (významný fyzický alebo neuropsychický stres; práca spojená s riadením dopravy, vo výškach, v blízkosti dopravníka; kontakt s cievnymi jedmi, vibrácie, hluk);
• nemožnosť nájsť si zamestnanie bez zníženia kvalifikácie alebo zníženia objemu výrobných činností.

Pacienti sú po vyšetrení v terapeutických alebo špecializovaných oddeleniach nemocníc, v endokrinologických ordináciách výdajní, odosielaní na VTEK, pričom majú pri sebe podrobný výpis z anamnézy a vyplnený formulár č. 88.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Kritériá na určenie stavu pracovnej schopnosti

Skupina postihnutia I sa stanovuje pre pacientov s ťažkým diabetes mellitus v prítomnosti výrazných prejavov mikroangiopatie s významným poškodením funkcií: retinopatia štádia III (slepota na oboch očiach), neuropatia vo forme výrazne výrazných pohybových porúch (akútna paréza), ataxia, senzorické, vegetatívne poruchy, ako aj diabetická encefalopatia a organické zmeny v psychike; nefropatia štádia V so sklonom k hypoglykemickej, diabetickej kóme. Takíto pacienti vyžadujú neustálu starostlivosť.

Skupina postihnutia II je definovaná pre pacientov s ťažkým diabetes mellitus, ktorý sa vyskytuje s výraznými prejavmi mikroangiopatie a menej výraznými funkčnými poruchami: retinopatia II. štádia, neuropatia vo forme výrazných pohybových porúch (výrazná paréza), ataxia, senzorické poruchy, ako aj pretrvávajúce organické zmeny v psychike, nefropatia IV. štádia. Takíto pacienti nevyžadujú stálu starostlivosť. V niektorých prípadoch sa skupina II predpisuje pacientom s ťažkým diabetes mellitus so stredne ťažkými alebo dokonca počiatočnými prejavmi mikroangiopatie v zrakovom orgáne (retinopatia 0, I, II štádií), nervovom systéme (vo forme mierne vyjadrených motorických, senzorických, vegetatívnych porúch), keď je ťažká forma spôsobená labilným priebehom (skutočne labilný alebo chyba v liečbe - neadekvátna dávka inzulínu) s chaotickým striedaním hypo- a hyperglykemických kóm alebo ketoacidózy, počas obdobia korekcie inzulínovej terapie a vhodného dlhodobého pozorovania.

Skupina postihnutia III je definovaná pre pacientov so stredne ťažkým diabetes mellitus 1. typu v prítomnosti miernych alebo dokonca počiatočných prejavov mikroangiopatie v zrakovom orgáne (retinopatia I. štádia), nervovom systéme (neuropatia vo forme mierne vyjadrených motorických, senzorických, vegetatívnych porúch a organických zmien v psychike), obličkách (nefropatia I. - III. štádia) aj bez ich klinických prejavov, za predpokladu, že pri práci pacienta v hlavnom povolaní existujú kontraindikované faktory (práca súvisiaca s vedením vozidiel, pobytom v blízkosti pohybujúcich sa mechanizmov, s elektrickými spotrebičmi atď.) a racionálne zamestnanie znamená zníženie kvalifikácie alebo výrazné zníženie objemu výrobnej činnosti. Zároveň sa pre mladých ľudí stanovuje skupina postihnutia III na obdobie rekvalifikácie, získania nového povolania; pre osoby, ktoré odmietajú rehabilitačné opatrenia (nad 46 rokov), sa stanovuje skupina postihnutia III s odporúčaním racionálneho zamestnania, prechodu na iné zamestnanie.

Pri ťažkom diabete mellitus 1. typu s labilným priebehom bez tendencie k častým kómam, osobám vykonávajúcim intelektuálnu prácu (lekár, inžinier, účtovník), ktoré majú pozitívny vzťah k práci, s počiatočnými alebo dokonca miernymi prejavmi mikroangiopatie pri absencii kontraindikovaných faktorov v ich práci, v niektorých prípadoch môže byť určená skupina zdravotného postihnutia III s odporúčaním znížiť objem práce a vytvoriť podmienky pre správny liečebný režim.

Pacienti s miernym až stredne ťažkým diabetes mellitus I. a II. typu pri absencii funkčných porúch akýchkoľvek orgánov, systémov a kontraindikovaných faktorov v práci sa považujú za práceneschopných. Niektoré obmedzenia v práci (oslobodenie od nočných zmien, služobných ciest, dodatočného zaťaženia) môže poskytnúť VKK liečebných a preventívnych inštitúcií. Najčastejšími dôvodmi rozporu medzi odbornými rozhodnutiami VTEK a konzultačnými a odbornými posudkami CIETIN sú nepresná diagnostika v dôsledku neúplného vyšetrenia pacientov v liečebných a preventívnych inštitúciách; podhodnotenie patomorfologických a funkčných porúch; podhodnotenie povahy vykonávanej práce a pracovných podmienok. Uvedené diagnostické a odborné chyby často vedú k nesprávnej profesionálnej orientácii pacientov, k odporúčaniam kontraindikovaných typov a podmienok práce.

V súvislosti s mladými pacientmi s diabetes mellitus by sa malo poskytovať odborné poradenstvo už od školy. Osoby so zdravotným postihnutím III. skupiny majú prístup k profesiám duševnej práce spojeným so strednou neuropsychickou záťažou, ako aj k profesiám fyzickej práce s ľahkou alebo strednou záťažou.

Osoby so zdravotným postihnutím skupiny I môžu vykonávať prácu v špeciálne vytvorených podmienkach (špeciálne dielne, špeciálne sekcie), v podnikoch, kde pracovali pred získaním zdravotného postihnutia, berúc do úvahy ich odborné zručnosti, alebo doma.

Zamestnávanie pacientov s diabetes mellitus v súlade s lekárskou a fyziologickou klasifikáciou práce podľa závažnosti by sa malo vykonávať s ohľadom na lekárske, sociálne a psychologické faktory, ako aj na schopnosť pacientov dodržiavať diétny režim a užívať hypoglykemické lieky.

Moderná diagnostika, adekvátna liečba diabetu, dispenzárne pozorovanie a racionálne zamestnávanie udržiavajú schopnosť pacientov pracovať, predchádzajú možným komplikáciám a prispievajú k prevencii invalidity a udržaniu personálu vo výrobe. Treba mať na pamäti, že rozsah dostupných pracovných miest pre pacientov s diabetom II. typu je oveľa širší ako pre pacientov s diabetom I. typu.

[ 80 ], [ 81 ]