Hyperparatyreóza - prehľad informácií

Hyperparatyreóza - fibrocystická osteodystrofia, Recklinghausenova choroba - ochorenie spojené s patologickou hyperprodukciou parathormónu hyperplastickými alebo nádorom zmenenými prištítnymi telieskami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiológia

Podľa väčšiny autorov sa hyperparatyreóza vyskytuje s frekvenciou 1:1000 ľudí, ženy ochorejú 2-3-krát častejšie ako muži. Hyperparatyreóza sa vyskytuje hlavne u ľudí vo veku 20-50 rokov. Deti, dospievajúci a starší ľudia ňou trpia zriedkavo. Existujú však prípady vrodenej primárnej hyperparatyreózy.

Na skríning hyperparatyreózy boli u 50 000 ľudí merané hladiny vápnika v sére; bolo zistených niekoľko desiatok sér so zvýšenými hladinami vápnika. Nedávno sa zistilo, že primárna hyperparatyreóza sa môže vyskytnúť aj pri normokalciémii.

Príčiny hyperparatyreóza

Existuje primárna, sekundárna a terciárna hyperparatyreóza.

Pri primárnej hyperparatyreóze (I HPT) je hyperprodukcia parathormónu zvyčajne spojená s vývojom autonómne fungujúceho adenómu prištítnych teliesok (adenóm prištítnych teliesok), menej často - dvoch alebo viacerých adenómov, s difúznou hyperpláziou alebo rakovinou prištítnych teliesok.

Sekundárna hyperparatyreóza (II HPT) je reaktívna hyperprodukcia parathormónu hyperfunkciou a/alebo hyperplastickou cholesterolomiónom (OHTHG) v podmienkach dlhotrvajúcej hyperfosfatémie a deficitu 1,25 (OH) _2D3 pri _chronickomzlyhaní obličiek; chronická hypokalciémia pri gastrointestinálnych ochoreniach so zhoršenou absorpciou ( malabsorpčný syndróm ).

Terciárna hyperparatyreóza (III HPT) je stav spojený s rozvojom adenómu OGD a jej autonómnym fungovaním za podmienok predĺženej II HPT (podľa princípu „hyperfunkcia-hyperplázia-tumor“). Pri I a III HPT dochádza k porušeniu spätnej väzby medzi hladinou vápnika v krvnom sére a nadmernou sekréciou PTH.

V roku 1891 patológ F. Recklinghausen podal klasický opis rozsiahlej osteodystrofie sprevádzanej tvorbou cýst a hnedých nádorov v kostiach a ich histologické charakteristiky. Hoci ich F. Recklinghausen mylne považoval za dôsledok chronického zápalového procesu, nepochybne sú to práve tieto prvky, ktoré tvoria klinický a morfologický obraz hyperparatyreoidnej osteodystrofie.

Význam hyperfunkcie prištítnych teliesok pri vývoji kostných zmien je podložený klasickými štúdiami A. V. Rusakova (1924-1959), ktoré ukázali, že pri hyperparatyreóze sa proces deštrukcie kostnej hmoty prudko zrýchľuje, čo je spojené s nahradením tukovej kostnej drene vláknitým a obrovskobunkovým tkanivom a tvorbou nového kostného tkaniva (osteoblastického). Zároveň rýchlosť jeho obnovy zaostáva za rýchlosťou resorpcie, čo vysvetľuje vývoj osteoporózy.

Obrovské bunkové výrastky (epulidy) pozostávajú z buniek, ktoré majú funkciu osteoblastov a osteoklastov, preto sa nazývajú osteoklastómy (G. Lievre) alebo osteoblastoklastómy. Dôvody vzniku cystických elementov v GPT nie sú úplne jasné. Ide o dutiny obsahujúce hnedastú tekutinu a mukoidné látky. Môžu byť jednotlivé alebo viacnásobné, podobné „mydlovej pene“. Považujú sa za prejav krvácania alebo degeneratívnych zmien v kostnom tkanive. Je známe, že medzi bunkami kostných nádorových výrastkov dochádza k priamemu prechodu kostných ciev do hubovité priestory, kde sa vytvára kanál podobný primárnemu krvnému zásobeniu embryonálneho mezenchýmu. Táto nutričná vlastnosť spôsobuje ukladanie hemosiderínu v nich s tvorbou hnedého sfarbenia nádorov.

Pri hyperparatyreóze prebieha resorpcia kostí normálnym (osteoklastickým) spôsobom. Dochádza k novotvorbe (s výskytom normálnych osteoblastov a tvorbou osteoidu) mladej, stále slabo mineralizovanej kosti, v ktorej štruktúre je menšie množstvo vápnika ako v starej zrelej kosti. Hyperkalcémia, tak charakteristická pre hyperparatyreózu, je z tohto hľadiska sekundárnym, ľahko postrehnuteľným biochemickým javom. Za normálnych podmienok prebieha reorganizácia kostného tkaniva harmonicky, so zachovaním prirodzenej štruktúry kosti. Pri hyperparatyreóze je tento proces prejavom najprudšieho zrýchlenia normálne existujúcej a neustále pôsobiacej zmeny regenerácie kostí. Reorganizácia je dezorganizovaná. V dôsledku vyčerpania vápnika sa kosti stávajú mäkkými a pružnými; pod vplyvom stresu ľahko dochádza k zakriveniam a patologickým zlomeninám.

Medzi zmeny obličiek pri hyperparatyreóze patrí polyúria s hypoizostenúriou a smäd ako jeden z prvých prejavov. Patogenéza týchto symptómov nepochybne zahŕňa vplyv zvýšeného vylučovania vápnika močom. Jeho nadbytok poškodzuje epitel obličkových tubulov, čím zvyšuje vylučovanie vody. Treba mať na pamäti, že idiopatická hyperkalciúria (bez hyperkalcémie) sa vyskytuje aj pri polyúrii. Je tiež známe, že hyperparatyreóza zvyšuje vylučovanie vody obličkami. Bolo dokázané, že hyperparatyreóza znižuje citlivosť obličkových tubulov na antidiuretický hormón (ADH). Mechanizmus tohto účinku nie je dostatočne jasný.

Príčinou pretrvávajúcej recidivujúcej nefrolitiázy s častou tvorbou bilaterálnych viacnásobných alebo korálových kameňov v 10 – 15 % prípadov je hyperparatyreóza. Tvorba obličkových kameňov je spojená s hyperkalcémiou a hyperkalciúriou a rýchlosť vývoja a závažnosť nefrolitiázy nie sú vždy paralelné so stupňom deštrukcie kostí. Pri hyperparatyreóze sú kamene zvyčajne oxalátové, oxalát-fosfátové a fosfátové, menej časté sú útvary pozostávajúce z urátov.

Najdôležitejším prejavom renálnej patológie pri hyperparatyreóze je impregnácia renálneho parenchýmu vápenatými soľami - nefrokalcinóza. Podľa O. V. Nikolajeva a V. N. Tarkajeva (1974) ide o prejav pokročilého poškodenia distálnych častí renálnych tubulov, keď konglomeráty vápenatých solí blokujú lúmen tubulov a zväčšujú sa, stávajú sa viditeľnými v renálnom parenchýme rádiograficky. V tomto prípade dochádza k chronickému zlyhaniu obličiek, ktoré je sprevádzané renálnou arteriálnou hypertenziou, ktorá je prakticky nezvratná, aj keď sa hyperparatyreóza eliminuje.

Hyperparatyreóza sa vyznačuje rozvojom peptického vredu s prevažujúcim poškodením dvanástnika, menej často pažeráka, žalúdka a tenkého čreva. Vznik peptického vredu pri hyperparatyreóze nebol stanovený. Zdá sa, že dôležitú úlohu pri rozvoji vredov prištítnych teliesok zohráva hyperkalcémia s arteriosklerózou a kalcifikáciou ciev vo všeobecnosti a najmä ciev žalúdka, ako aj dvanástnika, so zhoršeným prekrvením a trofizmom sliznice. Priamy účinok parathormónu na sliznicu gastrointestinálneho traktu nie je vylúčený (v experimente pri podávaní parathormónu sa zaznamenali krvácania, nekróza, zvýšená sekrécia žalúdočnej šťavy so zvýšeným obsahom pepsínu a kyseliny chlorovodíkovej), hoci predpoklad o dominantnej úlohe hypersekrécie žalúdočnej šťavy so zvýšeným obsahom kyseliny chlorovodíkovej v nej nepotvrdzujú všetci autori.

Príznaky hyperparatyreóza

Hyperparatyreóza sa zvyčajne vyvíja pomaly a postupne. Príznaky hyperparatyreózy sú rôzne. Včasné príznaky (v závislosti od prevládajúcej povahy lézie). Môžu sa vyskytnúť zmeny terapeutického (najmä gastrointestinálneho), urologického, traumatického, reumatologického, zubného, neuropsychiatrického charakteru. Neistota ťažkostí v počiatočnom období hyperparatyreózy vedie u absolútnej väčšiny pacientov k nesprávnej alebo oneskorenej diagnóze.

Prvými príznakmi ochorenia sú zvyčajne celková a svalová slabosť, rýchla únava. Objavuje sa slabosť a bolesť v jednotlivých svalových skupinách, najmä v dolných končatinách. Stáva sa ťažké chodiť (pacienti sa potkýnajú, padajú), vstávať zo stoličky (je potrebná opora o ruky), nastupovať do električky, autobusu, vyvíja sa kačacia chôdza a uvoľnenie kĺbov, v dôsledku uvoľnenia svalov sa objavuje bolesť v chodidlách (ploché nohy). Všetky tieto príznaky sú spojené s hyperkalcémiou, ktorá spôsobuje zníženie neuromuskulárnej dráždivosti a svalovú hypotóniu. Pacienti sú pripútaní na lôžko kvôli silnej slabosti, niekedy ešte predtým, ako sa objavia zlomeniny. Koža je bledá, suchá.

Medzi skoré príznaky hyperparatyreózy patrí smäd a polyúria so znížením relatívnej hustoty moču. Tieto javy sa často považujú za diabetes insipidus. Pokusy o liečbu antidiuretikami (pituitrín, adiurecrin, adiuretín) sú však neúspešné. Tento syndróm insipid je spôsobený zhoršenou reabsorpciou vody obličkami v dôsledku necitlivosti obličkových tubulov na antidiuretický hormón v dôsledku poškodenia tubulov masívnou kalciúriou.

Často sa vyvíja úbytok hmotnosti spojený s prudkou stratou chuti do jedla, nevoľnosťou, vracaním, polyúriou, dehydratáciou; úbytok hmotnosti môže dosiahnuť 10-15 kg počas 3-6 mesiacov ochorenia.

Veľmi charakteristické pre skoré štádiá hyperparatyreózy je uvoľňovanie a strata zdravých zubov, čo sa vysvetľuje osteoporózou čeľustí a deštrukciou lamina dura alveol, ako aj vývojom epulov čeľustí - cystických útvarov prištítnych teliesok, zvyčajne obsahujúcich obrovskobunkové alebo fibroretikulárne tkanivo alebo hnedú tekutinu.

Jedným z prvých príznakov hyperparatyreózy je bolesť v postihnutých oblastiach kostry, najmä v chodidlách, v oblasti tubulárnych kostí, spojená s chôdzou, zmenou polohy, palpáciou zmenených oblastí. V neskorších štádiách hyperparatyreózy dominujú deformácie kostry a časté zlomeniny, ktoré sa vyskytujú pri minimálnej neadekvátnej traume (patologické zlomeniny). Mení sa konfigurácia hrudníka, panvy, chrbtice a končatín. V dôsledku deformácií končatín a kompresných zlomenín stavcov pacienti klesajú o 10 – 15 cm alebo viac. Zlomeniny pri hyperparatyreóze sú menej bolestivé ako u zdravých ľudí. Hojenie prebieha pomalšie, s tvorbou veľkých silných mozoľov, takže k opakovaným zlomeninám na tom istom mieste nedochádza. Deformácie kostry sú spojené s nesprávnym hojením zlomenín, tvorbou falošných kĺbov, ako aj so zakriveniami v dôsledku nedostatočnej mechanickej pevnosti kostí.

Pri analýze 77 kazuistík jedincov s kostnou a zmiešanou formou hyperparatyreózy boli pozorované kostné prejavy s nasledujúcou frekvenciou: bolesť kostí - u 72 pacientov, patologické zlomeniny - u 62, kostné deformity - u 41, pseudoartróza - u 76, osteoporóza - u 68, kostné cysty - u 49 (vrátane lebečnej klenby - u 23), osteoporóza (a cysty) v chrbtici - u 43, subperiostálna resorpcia falangov kostí - u 35, iných kostí - u 8, strata zubov - u 29, „pagetoidné“ zmeny na lebke - u 8 pacientov.

V. V. Khvorov (1940) identifikuje 3 typy hyperparatyreoidnej osteodystrofie: osteoporotický, „pagetoidný“ typ a fibrocystickú (klasickú) formu.

Pri hyperparatyreoidálnej osteodystrofii je osteoporóza rozšírená, rádiograficky charakterizovaná jednotnou granularitou, jemne poréznym „miliárnym“ vzorom. S postupom osteoporózy sa kortikálna vrstva kostí stenčuje, rádiografický obraz kostnej štruktúry sa stráca, objavujú sa kostné cysty, ktoré sa zväčšujú a deformujú kosť, čo spôsobuje lokálne opuchy a výčnelky. Vyskytujú sa aj cysty s viacerými premosteniami (ako „mydlové bubliny“). Obsahujú obrovskobunkové alebo fibroretikulárne tkanivo, niekedy impregnované hemosiderínom. Ide o „hnedé“ nádory. Kosti sú deformované, zakrivené, vyskytujú sa patologické zlomeniny, často viacnásobné. Najčastejšie sa zlomeniny vyskytujú v rúrkových kostiach, rebrách, stavcoch. Panvové kosti sú prudko deformované a nadobúdajú tvar „kartového srdca“, stehenná kosť – „pastierskej palice“, hrudný kôš pripomína zvon, stavce (zvyčajne hrudné a bedrové) – „rybie“, vyvíjajú sa deformácie chrbtice ( kyfóza, skolióza, kyfoskolióza). Zmeny v kĺboch sa vyskytujú vo forme deformujúcej sa artrózy.

Veľmi charakteristické sú javy subperiostálnej resorpcie - subperiostálnej resorpcie kostnej hmoty, najčastejšie - v koncových falangách kostí, menej často - v oblasti akromiálneho konca kľúčnej kosti, horných okrajov rebier. Kortikálna vrstva zubných alveol mizne. Epulidy hornej a dolnej čeľuste sú patognomonické. V oblasti lebečnej klenby sa na pozadí osteoporózy niekedy vyskytujú oblasti reorganizácie s bodkovanou sklerózou (typ „Pagetoid“). Hyperparatyreóza spôsobuje rôzne zmeny vo vnútorných orgánoch. V tomto ohľade sa okrem kostnej formy rozlišujú aj visceropatické a zmiešané formy ochorenia. Takéto rozdelenie je však ľubovoľné a odráža iba najvýraznejšie prejavy ochorenia, ktoré prevládajú pri vyšetrení u konkrétnych pacientov.

Medzi renálnymi prejavmi hyperparatyreózy sa okrem polyúrie s hypoizostenúriou často zaznamenáva aj alkalická reakcia moču, ktorá je spojená s relatívnou neschopnosťou obličiek vylučovať vodíkové ióny spôsobené parathormónom. Neskôr prevláda nefrokalcinóza, progresívne chronické zlyhanie obličiek a urémia, ktoré sú dôsledkom ďalších štádií poškodenia nefrónov a spravidla sú nezvratné. Zmeny v obličkách spôsobujú aj arteriálnu hypertenziu, ktorá často sprevádza hyperparatyreózu. Tvorba kameňov v močových cestách je častým javom hyperparatyreózy a vyskytuje sa takmer u % pacientov. Môže byť aj dôsledkom hyperkalciúrie. Kamene sú bilaterálne, mnohopočetné, často masívne, so sklonom k recidíve.

Kamene pri hyperparatyreoidálnej nefrokalkulóze sú takmer vždy rádiokontrastné a detekujú sa na všeobecných snímkach močového systému. Môžu mať rôzne tvary, typické sú „koralové“ kamene, ktoré vypĺňajú celú obličkovú panvičku a kalichy. Ukladanie vápenatých solí v tubulárnom systéme (nefrokalcinóza) má tiež charakteristický rádiografický obraz – košíkovitý tieň obličiek.

Diseminovaná nefrokalcinóza je prejavom závažného poškodenia obličiek, sprevádzaného progresívnym zlyhaním obličiek, často s nepriaznivou prognózou.

Treba poznamenať, že po odstránení adenómu prištítnych teliesok, teda po eliminácii hyperparatyreózy, môže dôjsť k progresii zlyhania obličiek a nefrolitiázy.

Medzi gastrointestinálne príznaky ochorenia patrí nevoľnosť, niekedy vracanie, strata chuti do jedla, plynatosť a zápcha. Akútna hyperkalcémia spôsobuje bolesti brucha s rôznou iradiáciou. Charakteristické sú aj organické lézie gastrointestinálneho traktu: peptické vredy lokalizované v dvanástniku, menej často v iných častiach čreva, v žalúdku, pažeráku, vyskytujúce sa s vysokou úrovňou žalúdočnej sekrécie, s krvácaním, častými exacerbáciami a relapsmi. Vyskytujú sa viacnásobné vredy rôznych lokalizácií, hlboké kalózne vredy, erozívna gastritída a enterokolitída.

Ochorenia pankreasu ( pankreatitída, pankreatický kameň, pankreatická kalcinóza) a kalkulózna cholecystitída nie sú nezvyčajné. Priebeh týchto ochorení pri hyperparatyreóze sa nelíši od bežného priebehu. Je zaujímavé, že pri pankreatitíde sa hladina vápnika v krvnom sére znižuje, pravdepodobne v dôsledku účinku glukagónu, ktorý sa počas pankreatitídy vylučuje v nadmernom množstve.

Hyperparatyreóza sa vyznačuje zmenami na EKG - skrátením ST intervalu. Neurologické príznaky pozostávajú zo symptómov zníženej neuromuskulárnej dráždivosti, znížených šľachových reflexov a sekundárnych radikulárnych syndrómov na pozadí kompresných zmien v chrbtici. Duševné poruchy pri hyperparatyreóze sú rôzne: rýchle duševné vyčerpanie, podráždenosť, plačlivosť, denná ospalosť. Niektorí pacienti pociťujú depresiu, iní - duševné vzrušenie, obzvlášť výrazné pri hyperparatyreoidálnej kríze.

Zmeny v metabolizme vápnika a fosforu sú patognomické pre hyperparatyreoidizmus: hyperkalcémia s hyperkalciúriou, hypofosfatémia s nekonštantnou hladinou vylučovania fosforu močom, vysoká aktivita alkalickej fosfatázy. Tá odráža aktivitu osteoblastického procesu v kostiach kostry. Priamym ukazovateľom aktivity prištítnych teliesok je štúdia parathormónu v krvi.

Hyperkalcemická kríza

Závažnou komplikáciou hyperparatyreoidizmu je hyperparatyreoidálna hyperkalcemická kríza - stav prudkého a rýchleho zvýšenia hladiny vápnika v krvi v dôsledku hyperprodukcie parathormónu. Život ohrozujúci stav pre pacienta nastáva, keď jeho hladina dosiahne 3,5-5 mmol/l (14-20 mg%). Faktormi, ktoré vyvolávajú rozvoj hyperparatyreoidálnej krízy, sú spontánne patologické zlomeniny kostí, infekcie, intoxikácia, imobilizácia, tehotenstvo, dehydratácia, strava bohatá na vápnik, užívanie antacíd a alkalizujúcich liekov. Hyperparatyreoidálna kríza sa vyvíja náhle. Objavuje sa nevoľnosť, nekontrolovateľné vracanie, smäd, bolesti svalov a kĺbov, akútna bolesť brucha nejasnej lokalizácie („akútne brucho“), zvýšenie telesnej teploty na 40 °C a poruchy vedomia. Môžu sa vyskytnúť vápnikové metastázy v mäkkých tkanivách, pľúcach, mozgu a obličkách. V dôsledku prudkých kŕčov v brušných orgánoch sa môže vyskytnúť krvácanie, perforácia vredu, pankreatitída atď., čo si vyžaduje chirurgické pozorovanie.

Počas krízy sa môže zlyhanie obličiek zhoršiť a vyvinúť sa do uremickej kómy (oligúria, zvýšené hladiny močoviny, kreatinínu, reziduálneho dusíka a prudká retencia fosfátov). Duševné poruchy progredujú a môžu sa prejaviť dvoma spôsobmi: ospalosťou, letargiou, rozvojom stuporu alebo naopak prudkým nepokojom, halucináciami, delíriom a záchvatmi. Hyperkalcemická kríza môže spôsobiť kardiovaskulárne zlyhanie, kolaps, pľúcny edém, pľúcny a renálny infarkt a trombózu hlavných ciev. EKG ukazuje skrátenie ST intervalu, sploštenie alebo inverziu vlny T vo zvodoch II a III. Krv obsahuje prudko zvýšený obsah vápnika a znížený obsah fosforu, horčíka a draslíka. S rozvojom akútneho zlyhania obličiek sa môže obsah fosforu zvýšiť.

Prognóza závisí od včasnosti diagnózy a liečby, ale úmrtnosť je vysoká a dosahuje 50 – 60 %.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostika hyperparatyreóza

Diagnostika hyperparatyreózy, najmä v počiatočných štádiách ochorenia, je náročná. Je založená na anamnéze, klinických, rádiologických, biochemických a hormonálnych parametroch. Patognomonickými klinickými príznakmi sú zmeny v orgánoch zraku - kalcifikácie v oblasti očných viečok, keratopatia, z EKG - skrátenie ST intervalu.

Dôležité informácie pre diagnostiku hyperparatyreózy poskytuje röntgenová vyšetrovacia metóda. Na charakterizáciu stavu kostry v dynamike sa používa opakované röntgenové vyšetrenie kostí s röntgenovými kontrastnými látkami štandardnej hustoty, skenovanie skeletu s ¹³¹ 1-difosfonátmi a γ-fotónová absorpciometria.

Hyperparatyreóza je založená na poruchách metabolizmu fosforu a vápnika. Štúdium biochemických parametrov odhaľuje zvýšenie obsahu vápnika v krvnom sére; to je najdôležitejší znak hyperparatyreózy. Normálna hladina vápnika je 2,25-2,75 mmol/l (9-11,5 mg%). Pri hyperparatyreóze je zvýšená na 3-4 mmol/l a v stavoch hyperparatyreoidálnej krízy až na 5 mmol/l a viac. Niekedy sa vyskytujú pacienti s normokalcemickou hyperparatyreózou. U väčšiny z nich však dochádza k poklesu obsahu vápnika v sére v neskorých štádiách ochorenia, čo sa vysvetľuje zhoršenou funkciou obličiek, progresívnymi hladinami fosfátov v sére (v dôsledku zníženia ich klírensu), čo je zlým prognostickým znakom. Aktívnou frakciou vápnika v sére je ionizovaný vápnik. Jeho hladina je 1,12-1,37 mmol/l. Táto frakcia má najväčší biologický význam; približne rovnaké množstvo vápnika je vo viazanom stave (najmä s albumínom, v menšej miere s globulínmi).

Pri hodnotení celkového obsahu vápnika v sére by sa mala vykonať úprava v závislosti od hladiny albumínu: ak je obsah albumínu v sére nižší ako 40 g/l, k stanovenej celkovej hladine vápnika (v mmol/l) sa pripočíta 0,1 mmol/l za každých chýbajúcich 6 g/l látky. Naopak, ak je jej obsah vyšší ako 40 g/l, za každých prebytočných 6 g/l albumínu sa odpočíta 0,1 mmol/l vápnika.

Napríklad, celkový vápnik v sére je 2,37 mmol/l, albumín je 34 g/l, korekcia je (2,37±0,1) = 2,47 mmol/l; vápnik v sére je 2,64 mmol/l, albumín je 55 g/l, korekcia je (2,64+0,25) = 2,39 mmol/l; vápnik v sére je 2,48 mmol/l, albumín je 40 g/l, korekcia nie je potrebná. Toto je obzvlášť dôležité v podmienkach dysproteinémie. Aktivita väzby vápnika na sérové bielkoviny závisí od pH a klesá v podmienkach acidózy. Pri primárnej hyperparatyreóze sa zvýšenie koncentrácie chloridov a acidóza pozorujú u 85 – 95 % a 67 % pacientov.

Hyperparatyreóza sa vyznačuje zvýšenou kalciúriou (normálna = 200-400 mg/deň). Obsah fosforu v sére je pri hyperparatyreóze znížený a zvyšuje sa až s rozvojom chronického zlyhania obličiek. Vylučovanie fosforu močom je nekonštantná hodnota (u zdravých ľudí aj pri hyperparatyreóze) a nemá jasnú diagnostickú hodnotu.

Dôležitým biochemickým ukazovateľom pri hyperparatyreóze je štúdium aktivity alkalickej fosfatázy. Hlavná aktivita tohto enzýmu charakterizuje intenzitu metabolických procesov v kostnom tkanive (kostná frakcia enzýmu). Najvyššie miery aktivity (až 16-20 Bodanského jednotiek s normou 2-4 jednotky) sa stanovujú pri fibrocystickej osteitíde (v porovnaní s osteoporotickými a najmä visceropatickými formami). Ukazovateľmi aktivity deštruktívneho procesu v organickej matrici kosti sú obsah kyseliny sialovej a oxyprolínu v krvi, ako aj intenzita jeho vylučovania močom. Oxyprolín je produktom degradácie kolagénu, hladina kyseliny sialovej odráža intenzitu deštrukcie mukopolysacharidov kostnej matrix.

Priamou a informatívnejšou diagnostickou metódou je stanovenie hladiny parathormónu v krvi, ktorá je pri hyperparatyreóze vždy zvýšená. Podľa výskumu sa primárna hyperparatyreóza vyskytuje so zvýšením hladiny parathormónu o 8-12-násobok v porovnaní s hornou hranicou normy a dosahuje 5-8 ng/ml alebo viac.

Na diagnostiku hyperparatyreózy sa používajú funkčné testy, ktoré umožňujú posúdiť stupeň autonómie prištítnych teliesok. Väčšina z nich u zdravých ľudí a pri absencii autonómnych adenómov prištítnych teliesok spôsobuje zvýšenie hladiny parathormónu v krvi a v prítomnosti adenómu významne nemenia už pôvodne zvýšenú aktivitu sekrécie parathormónu:

• s inzulínovou hypoglykémiou; inzulín v dávke 0,05 U/kg (podávaný intravenózne) spôsobuje zvýšenie hladiny parathormónu na 130 % v priebehu 15 minút v porovnaní s jeho bazálnym obsahom;
• s adrenalínom; v dávkach 2,5 – 10 mcg/min zvyšuje hladiny parathormónu. Údaje o účinku norepinefrínu na sekréciu parathormónu sú protichodné;
• so sekretínom; u zdravých jedincov sa hladina parathormónu prudko zvyšuje bez zmeny obsahu vápnika v krvi, pravdepodobne v dôsledku krátkodobého účinku;
• s kalcitonínom; zvyšuje hladinu parathormónu a znižuje obsah vápnika u zdravých ľudí; zvyšuje hladinu prvého a znižuje (ale nie na normu) obsah druhého pri primárnej hyperparatyreóze (hladina parathormónu sa nemení iba pri veľmi prudkom počiatočnom zvýšení a prítomnosti adenómu prištítnych teliesok s úplnou autonómiou). Pri hyperkalcémii iných etiológií kalcitonín neovplyvňuje obsah parathormónu v krvi, čo umožňuje odlíšiť hyperparatyreózu od iných foriem hyperkalcémie;
• stanovenie osteokalcínu - kostného proteínu obsahujúceho kyselinu γ-karboxyglutámovú (kostný gluproteín) v sére a kyselinu γ-karboxyglutámovú (γ-Glu) v moči, čo odráža zvýšenú resorpciu kostí a je biochemickým markerom primárnej hyperparatyreózy.

Na účely lokálnej diagnostiky sa používajú nasledujúce typy výskumu.

Neinvazívne metódy:

• rádiografia (tomografia) retrosternálneho priestoru s kontrastom pažeráka suspenziou bária (Reinberg-Zemtsov test), ktorá umožňuje detekciu adenómov prištítnych teliesok susediacich s pažerákom s priemerom najmenej 1-2 cm;
• rádioizotopové skenovanie prištítnych teliesok s ⁷⁵ 5e-selén-metionínom, ktorý má schopnosť aktívne sa akumulovať v prištítnych telieskach. Na zablokovanie aj dostatočne vysokej inkorporácie ⁷⁵ 5e-selén-metionínu do štítnej žľazy, ktorá narúša detekciu adenómov prištítnych teliesok; štúdia sa vykonáva na pozadí potlačenia funkcie štítnej žľazy trijódtyronínom. Na zvýšenie aktivity prištítnych teliesok sa pred testom predpisuje diéta so zníženým obsahom vápnika;
• ultrazvukové vyšetrenie (echotomografia) je vysoko citlivá a špecifická metóda;
• počítačová tomografia (tomodenzitometria);
• termografia.

Invazívne metódy:

• selektívna arteriografia s kontrastnými látkami a farbivami. Najčastejšie sa používa 1 % roztok toluidínovej modrej v 5 % roztoku glukózy;
• Venózna katetrizácia so selektívnym odberom krvi na stanovenie parathormónu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Odlišná diagnóza

Hyperparatyreóza je ochorenie s polymorfnými príznakmi, ktoré postihuje rôzne orgány a systémy tela. Môže sa vyskytovať pod „maskou“ systémových ochorení kostí genetickej a metabolickej povahy, napodobňovať chronické zlyhanie obličiek, urolitiázu, vred žalúdka a dvanástnika, pankreatitídu, diabetes insipidus atď. Najťažšia je diferenciálna diagnostika hyperparatyreózy s ochoreniami kostí.

Fibrózna dysplázia je vrodené ochorenie, ktoré sa prejavuje v detstve, zatiaľ čo hyperparatyreóza najčastejšie postihuje ľudí stredného veku. Vyskytuje sa so zmenami v jednej (monostotická forma) alebo viacerých kostiach (polyostotická forma), existujú prípady s poškodením kostí jednej polovice tela. Ložiská tohto ochorenia rádiologicky pripomínajú cysty prištítnych teliesok, ale nachádzajú sa na pozadí nezmenenej kostry. Porušenia celkového stavu pacienta, hrubé zmeny metabolizmu vápnika a fosforu sa zvyčajne nepozorujú.

Kombinácia fibróznej dysplázie s predčasným sexuálnym a fyzickým vývojom a „kávovými“ škvrnami na koži (najmä u dievčat) predstavuje obraz syndrómu F. Albrighta. V roku 1978 S. Fankoni a S. Prader zistili u pacientov s týmto syndrómom necitlivosť na parathormón, rovnako ako pri pseudohypoparatyreóze typu I.

Pagetova choroba (deformujúca, „znetvorujúca“ osteitída alebo osteodystrofia) predstavuje ťažkosti v diferenciálnej diagnostike, najmä pri „pagetoidnej“ forme hyperparatyreózy. Ide o ochorenie nejasného pôvodu, typické pre starších a senilných ľudí, ktoré vedie k aktívnej deštrukcii a intenzívnej prevažnej obnove kostného tkaniva. Začína asymptomaticky a miernou bolesťou kostí na pozadí dobrého celkového stavu. Obsah vápnika a fosforu v krvi sa nemení, hladina alkalickej fosfatázy je zvýšená, chýba celková osteoporóza. Naopak, prestavaná kosť má viacero oblastí zhutnenia s charakteristickým vzorom „vaty“. Prevládajúca lokalizácia lézie je pri týchto ochoreniach tiež odlišná. Pri Pagetovej chorobe sú najčastejšie zmenené lebka a bedrové kosti, funkcia obličiek nie je narušená. Nie je sklon k nefrokalkulóze.

Osteogenesis imperfecta je genetické ochorenie, ktoré sa zisťuje v detstve. Vzhľadom na charakteristickú farbu bielka sa nazýva „syndróm modrej bielka“. Vo väčšine prípadov sa vyskytuje s patologickou krehkosťou kostí, vznikom bujných kostných mozoľov na ich mieste a nízkym vzrastom. Vyskytujú sa kostné malformácie, zvýšená pohyblivosť kĺbov a strata sluchu. Celkový stav pacientov sa významne nemení. Biochemické posuny sa pozorujú len príležitostne, ale funkčné testy môžu poskytnúť rovnaké ukazovatele ako pri hyperparatyreóze.

Pri malígnych nádoroch rôznych orgánov s kostnými metastázami vedie metastatický proces v kostiach k rozvoju patologických zlomenín a kompresných zlomenín stavcov. Rádiograficky sa na pozadí nezmenenej kostnej štruktúry detegujú jasne definované ložiská osvietenia. Hladina vápnika a fosforu v sére je zvyčajne normálna, ale obsah vápnika môže byť zvýšený. Je potrebné vziať do úvahy schopnosť niektorých typov nádorov ektopicky produkovať parathormón alebo peptidy s aktivitou podobnou PTH (pseudohyperparatyreoidizmus) a prostaglandíny, ktoré spôsobujú hyperkalcémiu. Niektoré cytostatiká majú tiež hyperkalcemický účinok. Pri hyperkalcémii sa môžu vyskytnúť aj ochorenia krvného systému (napríklad chronická leukémia).

Dôležitá je diferenciálna diagnostika s mnohopočetným myelómom ( plazmocytóm, Kahler-Rustitskyho choroba), ktorý má mnoho podobných znakov ako hyperparatyreóza: zníženie kostnej hmoty, cystovité osvietenie v kostiach, hyperkalcémia. Rozdiel spočíva v akútnosti procesu pri mnohopočetnom myelóme, zvýšenej sedimentácii erytrocytov (ESR), prítomnosti Bence-Jonesovho proteínu (pri sekretujúcom myelóme ľahkých reťazcov) v moči, paraproteinémii, prítomnosti M-gradientu v elektroforéze sérových proteínov, plazmacytoidnej infiltrácii kostnej drene, rýchlom rozvoji amyloidózy, absencii subperiostálnej resorpcie kostí.

Diferenciálna diagnóza je potrebná medzi hyperparatyreoidizmom a retikuloendoteliózou (eozinofilný granulóm, xantomatóza), neurofibromatózou, sarkoidózou; idiopatickou osteoporózou (postmenopauzálnou, senilnou, juvenilnou), osteomaláciou (puerperálnou, senilnou), ako aj hyperkalcémiou spôsobenou intoxikáciou vitamínom D; Barnettovým syndrómom, ktorý sa vyskytuje pri prevažnej diéte s alkalizujúcimi mliečnymi výrobkami, a benígnou familiárnou hypokalciurickou hyperkalcémiou – dedičným autozomálne dominantným ochorením.

Liečba hyperparatyreóza

Hlavným typom liečby primárnej a terciárnej hyperparatyreózy je chirurgický zákrok - odstránenie adenómu prištítnych teliesok alebo viacerých adenómov. Chirurgický zákrok je obzvlášť potrebný (pre naliehavé indikácie) v prípade hyperparatyreoidálnej krízy. Pri sekundárnej hyperparatyreóze je chirurgický zákrok indikovaný v prípade kombinácie pretrvávajúceho zvýšenia paratyreoidálneho hormónu a vápnika v krvi, poruchy pomeru vápnika a fosforu, metabolických porúch v kostnom tkanive a výskytu kalcifikácie mäkkých tkanív. Pri chirurgickej liečbe primárnej hyperparatyreózy spôsobenej rakovinou prištítnych teliesok (4,5-5 % prípadov) je potrebné odstrániť nádor spolu so susedným lalokom štítnej žľazy. Pri hyperparatyreóze spojenej s hyperpláziou prištítnych teliesok je indikované medzisúčetné alebo úplné odstránenie (v druhom prípade je žiaduca ich intramuskulárna implantácia). Typickou pooperačnou komplikáciou je pretrvávajúca hypoparatyreóza (2-3 % prípadov) a prechodná hypoparatyreóza.

Konzervatívna liečba pred operáciou je zameraná na zníženie hladiny vápnika v krvi. Pacientom s hyperparatyreózou by mala byť predpísaná diéta so zvýšeným množstvom fosfátov a zníženým obsahom vápnika. Pri akútnej hyperparatyreóze sa intravenózne podáva izotonický roztok chloridu sodného (až 3-4 l/deň) na zvýšenie glomerulárneho vylučovania vápnika. Pri absencii zlyhania obličiek a dehydratácie sa furosemid (lasix) podáva intravenózne, intravenózne, kvapkovo, 80-100 mg každé 2-3 hodiny v kombinácii s chloridomsodným a draselným a 5% roztokom glukózy na vynútenie vylučovania vápnika. Treba mať na pamäti, že tiazidové diuretiká sa na tieto účely nemôžu použiť, pretože znižujú vylučovanie vápnika a zvyšujú hyperkalcémiu. Liečba diuretikami sa vykonáva pod kontrolou hladiny draslíka v krvi (riziko hypokaliémie), iných elektrolytov, používa sa antagonista vápnika - síran horečnatý, 10 ml 25% roztoku intramuskulárne. Na väzbu vápnika pri absencii zlyhania obličiek sa intravenózne podáva 2,5% roztok citrátu sodného (do 250 ml kvapkaním) alebo tlmivý roztok fosforečnanu sodno-draselného:

Na2HP04 - ₈₁ mmol (11,583 g ) _; KH2P04 - _19mmol (2,622 g).

5% roztok glukózy - do 1000 ml (namiesto roztoku glukózy môžete pridať 1 liter destilovanej vody), pH 7,4.

1 liter tohto zloženia obsahuje 100 mmol (3,18 g) atómového fosforu, podáva sa intravenózne počas 8 – 12 hodín. V prípade potreby sa zloženie môže podať znova po 24 hodinách. Perorálne sa podáva:

Na₂HP0₄ - _3,6g;

Na2P04.2H20 1 g;

6 ml ovocného sirupu / 60 ml vody.

Tento liek obsahuje 6,5 mmol fosforu (0,203 g). Na2HP04 _samôže užívať perorálne v kapsulách s hmotnosťou 1,5 g (až 12 – 14 g denne).

Na zvýšenie fixácie vápnika v kostiach počas krízy sa kalcitrín podáva v dávke 10 – 15 jednotiek intravenózne, kvapkovo alebo 5 jednotiek intramuskulárne každých 8 hodín – pod kontrolou hladiny vápnika v krvi. Glukokortikoidy (hydrokortizón – až 100 – 150 mg/deň) sa podávajú na zníženie reakcie tela na metabolický stres a potlačenie absorpcie vápnika v čreve; difosfonáty. Mitramycín v dávke 25 mcg/kg telesnej hmotnosti intravenózne sa môže použiť ako antagonista parathormónu pri absencii účinku iných liekov u pacientov bez renálnej a hepatálnej insuficiencie. Peritoneálna dialýza alebo hemodialýza s dialyzátom bez obsahu vápnika sa vykonáva podľa indikácií. Pri akútnej kríze HPT sa predpisuje symptomatická srdcová liečba, bojuje sa proti dehydratácii. Po odstránení adenómu prištítnych teliesok alebo viacerých adenómov sa často vyvíja tetánia, ktorej liečba sa vykonáva podľa všeobecných zásad.

Pre čo najrýchlejšiu obnovu kostnej štruktúry po operácii sa odporúča strava bohatá na vápnik, doplnky vápnika (glukonát, laktát), vitamín D3, anabolické steroidy, fyzioterapeutické cvičenia, masáže a elektroforéza s fosforečnanom vápenatým na oblastiach kostry s najväčším odvápnením.

Ak chirurgická liečba nie je možná kvôli prítomnosti sprievodných ochorení alebo ak pacienti odmietnu operáciu, vykonáva sa dlhodobá konzervatívna liečba.

Predpoveď

Prognóza je priaznivá pri včasnej diagnostike primárnej hyperparatyreózy a odstránení adenómu. Obnova kostnej štruktúry nastáva v priebehu 1-2 rokov, vnútorných orgánov a ich funkcií - v priebehu niekoľkých týždňov. V pokročilých prípadoch zostávajú v miestach zlomenín deformácie kostí, čo obmedzuje pracovnú kapacitu.

S rozvojom nefrokalcinózy a zlyhania obličiek sa prognóza prudko zhoršuje. Prognóza sekundárnej a terciárnej hyperparatyreózy, najmä tej, ktorá sa vyvinula v súvislosti s chronickým zlyhaním obličiek, je zvyčajne nepriaznivá. Priemerná dĺžka života pacientov závisí od účinnosti liečby základného ochorenia. Pri črevnej forme sekundárnej hyperparatyreózy sa zlepšuje terapiou prípravkami vápnika a aktívnymi formami vitamínu D3 - 250HD3 a 1,25(OH) _2D3, ktoré zvyšujú vstrebávanie vápnika v čreve.

Včasnou radikálnou liečbou sa obnovuje pracovná schopnosť pacientov. Čas potrebný na návrat pacientov do normálneho života závisí od stupňa poškodenia a od povahy a intenzity pooperačnej terapie. Bez radikálnej liečby sa pacienti stávajú invalidnými.