Vyšetrovanie kraniálnych nervov. III, IV, VI páry: okulomotor, blokujú a rozptyľujú nervy

Okohybných nervov obsahujú motorická vlákna, ktoré inervujú mediálne horné a dolné priamy sval očnej buľvy, dolnej šikmý sval a zdvíhač svalu horného viečka a autonómne vlákna, ktoré sú prerušené v ciliare inervujú vnútornú hladké svalstvo oka - zvierača žiaka a ciliárneho svalu , Nervový blok inervuje horný šikmý sval a úchylný nerv - vonkajší rektusový sval očnej gule.

Príčiny diplomacie

Pri zbere histórie overiť, či pacient  diplopia  a, ak sú prítomné, ako položky sú usporiadané doublemindedness - horizontálne (VI pary patológie) Vertikálne (III patológie pary), alebo pri pohľade nadol (strata IV pary). Možné s vnútroočným patológiou monokulárne diplopia, čo vedie k rozptýleniu svetelných lúčov na sietnicu (pre  astigmatizmus, ochorenie rohovky, začínajúci  katarakty, sklovitý hemoragických), rovnako ako  hystéria; s parézou vonkajších (pruhovaných) svalov očnej monokulárnej diplopie sa nestane. Pocit imaginárneho chvenia objektov (osciloskopia) je možný s vestibulárnou patológiou a niektorými formami  nystagmu.

[1], [2]

Pohyby očných lôpt a ich výskum

Existujú dve formy priateľských pohybov oka-konjugované (oko), v ktorých sa očné lopty otáčajú súčasne v rovnakom smere; a vergiant alebo disconjugated, v ktorom sa očné lopty súčasne pohybujú v opačných smeroch (konvergencia alebo divergencia).

S neurologickou patológiou existujú štyri hlavné typy očných motorických porúch.

• Nesúlad pohybov oka v dôsledku slabosti alebo ochrnutia jedného alebo viacerých pruhovaných svalov oka; v dôsledku toho dochádza k strabizmu a bifurkácii, pretože predmetný objekt je premietaný do pravého a ľavého oka, nie v analogických, ale v oblastiach rozdielov sietnice.
• Priateľské Porušenie konjugované pohyby očnej buľvy, alebo príjemný pohľad obrna: obe očné buľvy z koncertu (spolu) prestane voľne sa pohybovať v oboch smeroch (doprava, doľava, hore alebo dole); v obidvoch očích je zistený rovnaký nedostatok pohybov, zatiaľ čo sa nevyskytuje dithering a strabizmus.
• Kombinácia paralýzy očných svalov a ochrnutie oka.
• Spontánne patologické pohyby očných svalov, ktoré sa vyskytujú hlavne u pacientov v kóme.

Ďalšie možnosti poruchy okohybných ( súbežné strabizmu, internukleární oftalmoplegií ) je menej časté. Tieto neurologické poruchy, ktoré sa odlišuje od vrodené očné svalovej nerovnováhy tón (alebo nonparalytic strabizmu nonparalytic vrodené strabizmu, oftoforiya), pri ktorej sa presadení optických osí buľvy pozorované v očných pohybov vo všetkých smeroch a v pokoji. Často pozorovať latentné non-paralytický strabizmu, v ktorom obrazy nemožno získať u rovnakého sietnice priestoru, ale tento nedostatok je kompenzovaný korekčných pohybov reflexnými skrytých prižmúrenými očí (difúzne pohyb). Pri vyčerpaní, psychického stresu alebo z iných dôvodov fusional pohyb môže uvoľniť, a latentné škúlenie jasné; v tomto prípade existuje dvojité videnie v neprítomnosti parézy vonkajších svalov oka.

Vyhodnotenie paralelizmu optickej osi, analýzy strabizmu a diplopie

Lekár je pred pacientom a požiada ho, aby sa pozrel rovno do vzdialenosti a upevnil svoje oči na vzdialený objekt. Zvyčajne by žiaci oboch očí mali byť v strede očnej medzery. Odchýlka osi jedného z buľvy dovnútra (esotropia) alebo smerom von (exotropia) pri pohľade priamo a zobrazuje vzdialenosť, že os oka nie je paralelný (Strabizmus), a že je to v dôsledku zdvojenia (dvojité videnie). Pre detekciu malého strabizmu možno použiť nasledovné postupy: drží svetelný zdroj (napríklad lampy) vo vzdialenosti 1 m od úrovne očí pacienta, monitorovanie symetriu odrazy svetla z dúhovky. V tomto oku, ktorého os je vychýlená, sa reflexia nezhoduje so stredom žiaka.

Potom sa pacientovi ponúkne, aby si na túto tému, ktorá je na úrovni jeho očí (pero, vlastný palec), zoradil pohľad, a potom zavrel jedno alebo druhé oko. V prípade, že uzavretie "normálne" očami prižmúrenými oko je ďalší pohyb uložiť fixácie na objekte ( "hnutia vyrovnanie"), potom s najväčšou pravdepodobnosťou pacient vrodený strabizmus, skôr než ochrnutie očných svalov. Pri vrodených strabizmových pohyboch každého oka, ak sú testované individuálne, sa zachovávajú a vykonávajú v plnom rozsahu.

Vyhodnoťte výkon hladkého testu sledovania. Spýtajte sa oči pacienta (bez otáčania hlavy) na sledovanie objektu sa koná vo vzdialenosti 1 m od jej tváre a pomaly ju posúva horizontálne doprava, potom doľava a potom na každej strane smerom nahor a nadol (cesta pohybu lekárov vo vzduchu sa musí zhodovať s písmenom "H "). Sledujte pohyby očných šiel v šiestich smeroch: vpravo, vľavo, dolu a hore s okuliarmi očí v oboch smeroch. Majú záujem o to, či má pacient dvojité videnie pri hľadaní v jednom alebo druhom smere. V prítomnosti diplopie zistite pri pohybe, v ktorom smeru zdvojnásobenie zintenzívni. Ak umiestnite farebné (červené) sklo pred jedno oko, je pre pacienta s diplomom ľahšie vymedziť dvojité obrázky a lekárovi, aby zistila, ktorý obraz patrí ku ktorému oku.

Ľahká paréza vonkajšieho svalu oka neposkytuje výrazný strabizmus, ale súčasne subjektívnym spôsobom pacient trpí už diplopiou. Niekedy doktor môže mať dosť hlásení pacienta o výskyte dvojitého zraku s určitým pohybom, aby určil, ktorý očný sval je ovplyvnený. Takmer všetky prípady novovznikajúceho dvojitého videnia v očiach sú spôsobené získanou parézou alebo paralýzou jedného alebo viacerých pruhovaných (vonkajších, extraokulárnych) svalov oka. Spravidla každá novovzniknutá paréza extraokulárneho svalu spôsobuje diplopiu. V priebehu času sa vizuálne vnímanie na postihnutej strane spomaľuje a súčasne sa zdvojnásobuje. Existujú dve základné pravidlá, ktoré sa musia brať do úvahy pri analýze sťažností pacienta o diplopii, aby bolo možné určiť, ktoré svaly, ktorých oko trpí:

• Vzdialenosť medzi týmito dvoma obrázkami sa zväčšuje pri pohľade v smere pôsobenia paretického svalu;
• obraz vytvorený oko s paralyzovaným svalom sa zdá, že pacient nachádza viac periférne, to znamená, že je vzdialenejší od neutrálnej polohy.

Najmä môžete požiadať pacienta, ktorého diplopia je zväčšená pri pohľade doľava, pozrite sa na objekt vľavo a spýtajte sa ho, ktorý obraz zmizne, keď lekárska dlaň pokrýva pravé oko pacienta. Ak obrázok bližšie k neutrálnej pozícii zmizne, znamená to, že otvorené ľavé oko je zodpovedné za periférny obraz, a preto jeho sval je poškodený. Vzhľadom na to, že pri pohľade doľava dochádza k dvojitému zraku, bočný sval ľavého oka je paralyzovaný.

Úplná strata okohybných nervov kufra vedie k dvojité videnie vo zvislej a vodorovnej rovine v dôsledku slabosti hornej, mediálne a nižšie rectus sval očnej buľvy. Okrem toho, pri plnom ochrnutie nervového ipsilaterálny vznikajú ptóza (slabosť erektory svalu horného viečka), odchýlku očnej buľvy von a mierne smerom nadol (vzhľadom k pôsobeniu intaktných bočnej priamy sval innervated abducens, a vynikajúce šikmých svalov innervated blok nervu) , žiak dilatácie a strata jeho reakcia na svetlo (ochrnutie zvierača zrenice).

Porážka nervu vedie k ochrnutiu vonkajšieho rektálneho svalu a následne mediálnej deformácii očnej gule ( konvergentný strabizmus ). Keď sa pozeráte smerom k porážke, zobrazí sa horizontálne zdvojenie. Takže diplopia v horizontálnej rovine, ktorá nie je sprevádzaná ptózou a zmenami v pupilárnych reakciách, najčastejšie naznačuje léziu páru VI. Ak je lézia umiestnená v mozgovom kosti, okrem ochrnutia vonkajšieho rektálneho svalu dochádza aj k horizontálnej paralýze.

Porážka blok nervov spôsobuje ochrnutie nadradené šikmého svalu a prejavuje obmedzenia oka pohybu smerom nadol a vertikálne zdvojnásobenie sťažností, ktoré maximálne vyjadrené pri pohľade nadol krbu a v opačnom smere. Diplopia sa upravuje naklonením hlavy na rameno na zdravú stranu.

Kombinácia paralýzy očných svalov a paralýzy oka indikuje poškodenie štruktúr mosta mozgu alebo stredného mozgu. Zdvojnásobenie do očí, ktoré sa zhoršuje po fyzickej námahe alebo do konca dňa, je typické pre myasteniu gravis.

Pri výraznom znižovaní zrakovej ostrosti v jednom alebo oboch očných okamihoch si pacient nemusí všimnúť diplopiu, aj keď dochádza k ochrnutiu jedného alebo viacerých extraokulárnych svalov.

[3], [4], [5],

Hodnotenie koordinovaných pohybov očných bulbov

Paralýza očí vzniká v dôsledku supranukleárnych porúch a nie kvôli poruche 3, 4 alebo 6 párov NN. Oči (pohľad) v norme sú priateľským konjugovaným pohybom očných bulbov, to znamená ich koordinované pohyby v jednom smere. Existujú dva typy konjugovaných pohybov - saccades a hladké sledovanie. Saccades - veľmi presná a rýchla (200 ms) zavedenej tonic pohyby očnej buľvy, ktorá bežne vyskytujú náhodne alebo názory na túto tému (príkaz "hľadať pravdu", "vyzerajú doľava a hore," atď.), Alebo reflex , keď náhle zrakové alebo sluchové podnety spôsobia zmenu očí (zvyčajne hlava) smerom k tomuto stimulu. Cortexová kontrola saccadov sa uskutočňuje na čelnom laloku kontralaterálnej hemisféry.

Druhý typ konjugované pohyby očnej buľvy - hladké sledovanie: v prípade, že pohyb objektov, prišiel k pozornosti, oči mimovoľne pevne na ňom a za ním, snažil sa, aby obraz objektu v zóne najviac jasnú víziu, ktorá je v žltej škvrny. Tieto pohyby očných svalov sú v porovnaní so sakádami pomalšie a v porovnaní s nimi sú viac nedobrovoľné (reflexné). Ich kortikálna kontrola sa vykonáva parietálnym lalokom ipsilaterálnej hemisféry.

Poruchy zraku (ak nie je zasiahlo jadro 3, 4 alebo 6 párov) nie sú sprevádzané izolované porušením pohybu každého z očnej buľvy, a to jednotlivo a nespôsobujú diplopia. Pri skúmaní pohľadu je potrebné zistiť, či pacient má nystagmus, ktorý sa zisťuje pomocou testu hladkého sledovania. Normálne očky, pri sledovaní objektu, sa pohybujú hladko a priateľsky. Výskyt trhaný zášklbov buľvy (nedobrovoľný nápravné saccade) je porušením schopnosti pre plynulé sledovanie (s výhradou okamžite zmizne z najlepších vízie a znova usilovať o nápravné pohyby očí). Skontrolujte schopnosť pacienta udržať si oči v extrémnej polohe, keď hľadáte v rôznych smeroch: vpravo, vľavo, hore a dole. Dávajte pozor na to, či pacient nevychádza zo strednej polohy ostro-indukovaného nystagmu, keď si oči odtiahne; nystagmus, ktorý mení smer v závislosti od smeru pohľadu. Rýchla fáza pohľad indukované nystagmus smeruje k oku (pri pohľade z ľavej rýchle nystagmus zložky smerujúce doľava, pri pohľade z pravej - doprava, pri pohľade smerom hore - smerom nahor, pri pohľade zo dole - v zvislom smere smerom dole). Zhoršená schopnosť vyhladenie indukovanej nystagmus vzhľad a sledovanie pohľadom sú známky lézií mozočku spojenie s neurónmi mozgového kmeňa alebo centrálnych vestibulárnych spojenie, a môže byť tiež dôsledkom pôsobenia bočných antikonvulzíva, trankvilizéry a iných drog. Keď sa lézie v tylový-parietálnej oblasti, bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť hemianopsia, reflexné pomalý sledovanie pohybu oka v smere lézie je obmedzený alebo úplne nemožné, ale vôľových pohybov a pohybu uložený (to znamená, že pacient môže vykonávať náhodné očných pohybov vo všetkých smeroch, ale nedokáže sledovať pohyb objektu na stranu lézie). Pri supranukleárnej paralýze a iných extrapyramídových poruchách sa pozorovali oneskorené, fragmentované, dismerické následné pohyby .

Ak chcete otestovať ľubovoľné pohyby očných svalov a sakád, požiadajte pacienta, aby sa pozrel doprava, doľava, hore a dole. Odhadnúť čas potrebný na spustenie pohyby ich presnosť, rýchlosť a plynulosť (často zistené svetelná cedule dysfunkcie priateľské pohyby očnej buľvy v podobe "vypnutie"). Potom je pacient požiadaný, aby striedavo fixoval pohľad na hroty dvoch indexových prstov, ktoré sú umiestnené vo vzdialenosti 60 cm od tváre pacienta a približne 30 cm od seba. Posúďte presnosť a rýchlosť ľubovoľných pohybov očných bulbov.

Saccadic dysmetria pri ktorom ľubovoľný pohľad sprevádzané radom trhavé pohyby trhavé očí, typické pre porážku spoje mozočku, aj keď môže dôjsť aj v patológiu nosičovotylovom a mozgovom laloku mozgu - inými slovami, neschopnosť predbehnúť účelu oko (gipometriya) alebo "prekročenie" viditeľnosť cez cieľ kvôli nadmernému pohybu amplitúde očného bielka (hypermetric) opraviteľná pomocou saccades ukazujú deficitov koordinatornyh kontrolu. Označené pomalosť saccades môže nastať u ochorení ako je hepatolentikulárna degenerácia alebo Huntingtonova chorea. Ostro vzniknuté čelné poškodenia lalokov (mŕtvica, poranenie hlavy, infekcia) sprevádzané obrny pohľadu horizontálne ohnisko v opačnom smere. Obaja buľvy a hlavou otočenou nadol v smere lézie (pacient, vyzerá ako doma "a odvracia od ochrnutých končatín) kvôli zachovaných funkcií naproti stredu otáčania hlavy a očí na stranu. Tento príznak je dočasný a trvá len niekoľko dní, čo najskôr kompenzovaná nerovnováhu zrak. Schopnosť reflexného sledovania pri čelnej paralýze oka môže pretrvávať. Horizontálne pohľad obrna s léziami frontálneho laloku (kôry a vnútorného puzdra) je zvyčajne sprevádzaná hemiparézy alebo hemiplégia. Pri lokalizácii ohnísk v strednom mozgu streche (pretectal poškodenie zahŕňajúce epithalamus časti zadnej komisury mozgu) vytvára vertikálny pohľad obrna, spojený s poruchou konvergencie ( Parinaud syndróm ); Vo väčšom meradle je oko zvyčajne hore nohami. Ak to má vplyv na mozog mosta a mediálne pozdĺžne fasciculus, poskytuje táto úroveň bočný pohyb torte, tam je pohľad obrnou vodorovne v smere nisteje (oči položené na opačnej nisteje strane pacienta "odvrátila" z mozgového kmeňa lézie a zameriava sa na paralyzované končatiny). Táto paralýza oka zvyčajne trvá dlho.

[6], [7], [8]

Hodnotenie rozvrátených pohybov očných bulvy (konvergencia, divergencia)

Konvergencia sa kontroluje tým, že sa pacienta požiada, aby sa zameral na predmet, ktorý sa pohybuje smerom k jeho očiam. Napríklad, pacientovi sa ponúkne, aby sa pozrel na hrot malleus alebo ukazovák, ktorý lekár hladko približuje k nosnému moste. Keď sa objekt blíži mostu nosa, osi oboch očných guľôčok sa otáčajú smerom k objektu. Súčasne sa žiak zužuje, ciliárny (ciliárny) sval uvoľňuje a šošovka sa stáva konvexným. Vďaka tomu je obraz predmetu zameraný na sietnicu. Takáto reakcia v podobe konvergencie, zúženia žiaka a ubytovania sa niekedy nazýva ubytovacie triádou. Rozdiel je proces späť: keď sa objekt odstráni, žiak sa rozširuje a kontrakcia svalového svalu spôsobí sploštenie šošovky.

Ak dôjde k porušeniu konvergencie alebo divergencie, pri pohľade na blízke alebo vymazané objekty vzniká horizontálna diplopia.

Paralýza konvergencie nastane vtedy, keď je prefektívna oblasť stredovej mozgovej strechy poškodená na úrovni horných vrstiev dosky štvorčeka. Je možné ju kombinovať s paralýzou oka pri Parino syndróme. Paralýza divergencie je zvyčajne spôsobená bilaterálnymi léziami šiestich párov lebečných nervov.

Izolovaný Reakcia zrenice ubytovacie (bez konvergencie) sa kontroluje v každom očnej buľvy jednotlivo: neurologické kladivo hrot alebo prsta nastaví kolmo na žiaka (druhé oko, zatiaľ čo uzavretý) vo vzdialenosti 1-1,5 m, a potom sa rýchlo blíži oka, vyznačujúci sa tým, žiak sa zužuje. Rýchlosť žiakov naživo reagovať na svetlo a zbližovanie s ubytovaním.

[9], [10]

Spontánne patologické pohyby očných lôpt

K syndrómy spontánna rytmické očné poruchy zahŕňajú okulogyrické krízou, periodické striedavé pohľad vzorová syndróm "ping-pong" očné hojdanie (angl.), Očné Máčanie (angl.), Aby striedavé šikmé odchýlka, periodické, že odchýlka striedavého pohľad a kol. Väčšina z nich syndrómy rozvíjať u ťažkých mozgových lézií, ktoré sú pozorované predovšetkým u pacientov, ktorí sú v bezvedomí.

• Oculogické krízy - náhle sa vyvíjajú a trvajú niekoľko minút až niekoľko hodín odklonenie očí, menej často - dole. Sú pozorované pri intoxikácii s neuroleptikami, karbamazepínom, lítnymi prípravkami; s kmeňovou encefalitídou, gliómom tretej komory, kraniocerebrálnou traumou a niektorými inými patologickými procesmi. Oculogická kríza by sa mala odlíšiť od tonickej odchýlky smerom hore, niekedy pozorovanej u pacientov s kómou s difúznymi hypoxickými léziami mozgu.
• Syndróm "ping-pongu" sa pozoruje u pacientov, ktorí sú v kóme, pozostáva z pravidelnej (každých 2-8 sekúnd) priateľskej očnej odchýlky z jednej extrémnej polohy do druhej.
• U pacientov s hrubou poškodenia mozgu alebo mostných konštrukcií fossa posterior niekedy pozorovať očné hojdať - rýchle a trhavý pohyb buľvy smerom nadol zo stredovej polohy, nasleduje pomalé návrate do strednej polohy. Horizontálne pohyby očí chýbajú.
• "Očné namáčanie" je termín pre pomalé pohyby očných lôpt, ktoré sa po niekoľkých sekundách nahradia ich rýchlym návratom do pôvodnej polohy. Horizontálne pohyby očných lôpt sú zachované. Najčastejšou príčinou je hypoxická encefalopatia.

Žiaci a očné štrbiny

Reakcia žiakov a očné štrbín závisí nielen na funkciu v okulomotorického nervu - tieto parametre sú tiež určené stavom sietnice a očného nervu, tvoriace aferentné časť reflexného oblúka reakcie zrenice na svetlo, ako aj sympatického vplyv na hladké svaly oka. Napriek tomu sa pupilárne reakcie vyšetrujú pri hodnotení stavu troch párov lebečných nervov.

Zvyčajne sú žiaci okrúhle, priemerné. Pri bežnom osvetlení miestnosti sa priemer žiakov môže pohybovať od 2 do 6 mm. Rozdiel vo veľkosti žiakov (anisokória), ktorý nepresahuje 1 mm, sa považuje za variantnú normu. Otestovať priamu reakciu zrenice na svetlo pacient je požiadaný, aby pozrieť sa do diaľky, potom rýchlo zahŕňajú baterku a rozsah a udržateľnosť zúženie zrenice oka. Zahrnuté žiarovka môže priniesť na strane oka z časového strany, na odstránenie pružnú odozvu zrenice (jeho obmedzenia v reakcii na priblíženie objektu). Zvyčajne pri osvetlení žiak zužuje, toto zúženie je stabilné, to znamená, že stále pretrváva, zatiaľ čo svetelný zdroj je blízko oka. Keď sa svetelný zdroj vylúči, žiak sa rozširuje. Potom sa vyhodnotí priateľská reakcia druhej žiaka, ktorá sa vyskytne v reakcii na osvetlenie oka, ktoré sa skúma. Tak, dvakrát osvetliť žiaka jedným okom: prvé svetlo pohľad reakcia na svetlo svieti žiaka a druhá svetlo sledovať reakciu zrenice iného oka. Neosvetlené zrenice oka zvyčajne zužuje presne rovnakou rýchlosťou a v rovnakom rozsahu ako očné zrenice je osvetlený, tj. Obvykle dva žiak rovnomerne a súčasne reagovať. Skúšobné striedavé osvetlenie žiaci odhaľuje poraziť aferentné časť reflexné oblúk zrenice reakciu na svetlo. Jedna žiačka je osvetlená a jeho reakcia na svetlo je zaznamenaná, potom sa žiarovka rýchlo presunie na druhé oko a reakcia jeho žiaka sa opäť vyhodnotí. Normálne, keď osvetlené prvé oko žiak druhej oko najprv zužuje, ale v okamihu prenosu žiarovky mierne rozšírené (priateľský k prvému očnej reakcie na odstránenie svetlo) a nakoniec, pod vedením jeho lúča opäť zužuje (priama reakcia na svetlo) , V prípade, že druhá fáza testu, priame svetlo z druhého oka jeho žiaka nie je zúžený, ale aj naďalej expandovať (paradoxné reakcie), znamená to, že poškodená aferentné pupilárny reflex cestu oka, tj porážke jeho sietnice alebo zrakového nervu. V tomto prípade priame osvetlenie druhého žiaka (žiaka nevidiacich očí) nespôsobuje jeho zúženie. Týmto však pokračuje v rozširovaní priateľského vzťahu s prvým žiakom v reakcii na zastavenie osvetlenia druhého žiaka.

Ak chcete skontrolovať pupilárny reflexy oboch očí na konvergenciu a uloženie pacienta je požiadaný, aby prvý pohľad do diaľky (napríklad na stene za lekára), a potom previesť Pozrite sa na bližšie objekt (napríklad špičkou prsta, ktorý sa koná priamo v prednej časti nosa pacienta). Ak sú žiaci úzke, pred skúškou je miestnosť tmavá. Za normálnych okolností, fixácia pohľade na úzkej objektu do očí sprevádzané ľahkým zúžením žiakov oboch očí, v kombinácii s konvergenciu buľvy a zvýšenie konvexita šošovky (akomodácia triády).

Zvyčajne sa žiak zužuje v reakcii na priame svetlo (priama reakcia žiaka na svetlo); v reakcii na osvetlenie iného oka (priateľské s reakciou druhého žiaka na svetlo); pri zaostrovaní na blízko umiestnený objekt. Náhle strach, strach, bolesť spôsobujú rozšírenie žiakov okrem prípadov, keď sú sympatické vlákna odrezať do očí.

Symptómy lézií

Pri odhadovaní šírky očných štrbín a výčnelku očných lôpt je možné zistiť exophthalmos - výčnelok očnej gule z obežnej dráhy a pod viečkom. Najjednoduchší spôsob, ako exophthalmos možno zistiť, ak stojíte za sediacim pacientom a pozrieť sa na svoje očné bulvy. Príčinou jednostranného exophthalmu môže byť nádor alebo pseudotumor obežnej dráhy, trombóza kavernózneho sínusu, anastomóza karoid-kavernózna. Bilaterálny exophthalmos pozorovaný s tyreotoxikózou (unilaterálny exophthalmos v tomto stave sa vyskytuje menej často).

Posúďte polohu očných viečok z rôznych smerov. Normálne pri pohľade priamo horný viečko pokrýva horný okraj rohovky 1-2 mm. Ptóza (zostup) horného očného viečka je častá patológia, ktorá je zvyčajne sprevádzaná konštantným kontrakciou čelného svalstva v dôsledku nedobrovoľného pokusu pacienta udržať horné viečko zvýšené.

Vynechanie horného očného viečka je najčastejšie spôsobené poškodením okulomotorického nervu; vrodená ptóza, ktorá môže byť jednostranná alebo obojstranná; Bernard-Hornerov syndróm; myotonická dystrofia; myasthenia gravis; blefarospazmus; edém storočia v dôsledku injekcií, traumy, žilovej stazie; zmeny v tkanivách súvisiace s vekom.

• Ptóza (čiastočná alebo úplná) môže byť prvým príznakom poškodenia okulomotorického nervu (vyvíja sa kvôli slabosti svalov zdvíhajúcej horné viečko). Zvyčajne sa kombinuje s inými príznakmi lézie 3 párov lebečných nervov (ipsilaterálna mydriáza, absencia pupilárnej reakcie na svetlo, narušenie pohybov oka hore, dole a dovnútra).
• Bernard-Horner obmedzenia syndróm kútika, ptóza horných a dolných viečok sú spôsobené funkčné nedostatočnosti hladkých svalov spodného a horných viečok chrupavky (tarzálnej sval). Ptóza je zvyčajne čiastočná, jednostranná. Je kombinovaná s myóziou spôsobenou nedostatkom dilatátorovej funkcie žiaka (v súvislosti s defektom sympatickej inervácie). Myóza je maximálna v tme.
• Ptóza s myotonickou dystrofiou (dystrofická myotónia) je bilaterálna, symetrická. Veľkosť žiakov sa nezmenila, ich reakcia na svetlo sa zachovala. Existujú ďalšie príznaky tejto choroby.
• Keď je parestéza myastenia gravis zvyčajne čiastočná, asymetrická, stupeň jej závažnosti sa môže značne líšiť v priebehu dňa. Nie sú narušené pupilárne reakcie.
• Blefarospazmus (nedobrovoľná kontrakcia kruhového očného svalu) sprevádza čiastočné alebo úplné uzavretie očnej medzery. Svetelný blefarospazmus sa môže zamieňať s ptózou, ale na prvom mieste horný viečko pravidelne aktívne stúpa a neexistuje kontraktúra predných svalov.

Nepravidelné útoky rozšírenia a kontrakcie žiakov, trvajúce niekoľko sekúnd, sú označené výrazmi "hippus" alebo "zvlnenie". Tento príznak sa môže vyskytnúť pri metabolickej encefalopatii, meningitíde, roztrúsenej skleróze.

Jednostranná mydriáza (dilatačná žiačka) v kombinácii s ptózou a pareziou vonkajších svalov sa pozoruje pri porážke okulomotorického nervu. Žiak dilatácie je často prvým príznakom porážke okulomotorického nervu kompresiou nervov kufra aneuryzma a mozgovom kmeni dislokácie. Naopak, v ischemických lézií 3 páry (napríklad diabetes) eferentných motorická vlákna ísť do žiaka, vo všeobecnosti nie je ovplyvnená, čo je dôležité vziať do úvahy pri diferenciálnej diagnostike. Jednostranné mydriáza, nie v kombinácii s ptóza a parézou vonkajších svalov očnej buľvy, ktoré nie sú charakteristické lézie oculomotor nervu. Možné príčiny takých porúch zahŕňajú indukované testovanú látkou, mydriáza paralytickým vznikajúce pri miestnej aplikácii roztoku atropín a ďalšie M-cholinolytics (žiak kužeľ prestane v reakcii na aplikácii 1% roztoku pilokarpín); žiak Adi; spastická mydriáza spôsobená kontrakciou dilatátora žiaka s podráždením inervatívnych sympatických štruktúr.

Žiak Adi alebo puchilotónia sa zvyčajne pozoruje na jednej strane. Zvyčajne sa žiak dilatuje na postihnutej strane ( anisokória ) a jej abnormálne pomalá a dlhotrvajúca (myotonická) reakcia na svetlo a konvergencia s ubytovaním. Keď žiak konečne reaguje na osvetlenie, anizokória v procese neurologického vyšetrenia postupne klesá. Typická hypersenzitivita žiakov na denerváciu: po instilácii 0,1% roztoku pilokarpínu do oka sa výrazne zužuje na veľkosť bodu.

Pupillotoniyu pozorovali benígne ochorenie (Holmes-Adie syndróm), ktorý často beží v rodinách, sa vyskytuje častejšie u žien vo veku 20-30 rokov, a navyše sa "tonic žiak" môžu byť sprevádzané znížené alebo chýbajúce reflexy, v hĺbke duše (niekedy s rukami) , segmentálna anhidróza (miestne potenie) a ortostatická arteriálna hypotenzia.

Pri Argyle Robertsonovom syndróme sa žiak zužuje pri upevňovaní pohľadu blízko (reakcia na zvyšky ubytovania), ale nereaguje na svetlo. Typicky je Argyle Robertsonov syndróm dvojstranný, kombinovaný s nepravidelným tvarom žiaka a anizokóriou. Počas dňa majú žiaci konštantnú veľkosť, nereagujú na instiláciu atropínu a iných mydriatických. Tento syndróm je pozorovaná u lézií stredného mozgu pneumatík, napr. Neurosyfilis, diabetes, roztrúsená skleróza, pineální nádory, závažné poranenie hlavy s následnou expanziou vodovod a kol.

Úzke žiak (kvôli parézou clonu dilatačné svalu), v kombinácii s čiastočným ptóza horného viečka (paréza svalov hornej chrupavky storočie), anoftalmia a porušovanie potenie na rovnakej strane tváre naznačuje, Bernard-Hornerovho syndrómu. Tento syndróm je spôsobený porušením sympatického inervácie oka. V tme sa žiak nerozšíri. Bernard-Horner syndróm často pozorované v myokardu drene (Zaharchenko-Wallenbergovo syndróm) a mosta mozgu, nádory mozgového kmeňa (centrálne prerušiť sympatické Klesajúce cesty z hypotalamu); lézie miechy na úrovni tsiliospinalnogo centrá v bočných rohov šedej hmote segmentov C ₈ teho ₂; v plných priečnych lézií miechy na úrovni týchto segmentov (Bernard-Horner syndróm, bilaterálne, v kombinácii s dôkazu porušenie sympatického inervácie orgánov umiestnených pod úrovňou poškodenia, rovnako ako poruchy vedenia dobrovoľného pohybu a citlivosti); ochorenia vrcholu pľúc a pleury (nádor Pancost, tuberkulóza atď.); s léziami prvej hrudnej chrbtice a dolného kmeňa brachiálneho plexu; aneuryzma vnútornej krčnej tepny; nádory v jugulárnom otvore, kavernózny sínus; nádory alebo zápalové procesy v obežnej dráhe (prerušenie Postganglionic vlákna vystupujúce z nadradený cervikálny ganglion sympatického na hladkých svalov oka).

Pri stimulácii sympatických vlákien k symptómom očnej buľvy vznikajú, "reverzné" symptóm Bernard-Horner: mydriáza, expanzia očného kútika a exophthalmos (Purfyur du Petit syndróm).

Pri jednostrannom strate zraku v dôsledku prerušenia prednej zrakovej dráhy (sietnice, zrakového nervu, chiasm, optický trakt), zmizne priamou reakciou žiakov slepé oči na svetlo (pretože prerušenie aferentných pupilárny reflex) a priateľské reakciu na svetle zrenicu druhej, zdravé oči. Slepé oko žiak je schopný zúžiť žiaka pri osvetlila zdravého oka (tj priateľské reakcia na svetlo slepej oko je uložený). Preto, pokiaľ možno poznamenať, žiarovka svietidlo presunuté zo zdravého človeka postihnutého oka nie je zúžením, ale rozšírenie zrenice postihnutého oka (ako priateľskú reakciu, ku ktorému prestalo osvetlenie zdravé oči) - príznak Marcus Gunn.

V štúdii venujte pozornosť aj farbe a jednotnosti farby dúhovky. Na strane, kde je narušená sympatická inervácia oka, je dúhovka ľahšia (príznak Fuchs), zvyčajne sú iné príznaky Bernard-Hornerovho syndrómu. Hyalínová degenerácia pupilárneho okraja dúhovky s depigmentáciou je u starších pacientov možná ako prejav procesu invázie. Symptóm Axenfeldu sa vyznačuje depigmentáciou dúhovky bez nahromadenia hyalínu v ňom, pozoruje sa pri poruchách sympatických inervácií a metabolizmu. Pri gepatotserebralnoy dystrofia na vonkajšom okraji dúhovky uložené medi, čo sa prejavuje žlto-zelené alebo zeleno-hnedé pigmentácia (Kaiser-Fleischer kruh).