Vyšetrenie kraniálnych nervov. III, IV, VI páry: okohybné, blokové a odťahové nervy

Okulomotorický nerv obsahuje motorické vlákna, ktoré inervujú mediálny, horný a dolný priamy sval očnej buľvy, dolný šikmý sval a sval zdvíhajúci horné viečko, ako aj autonómne vlákna, ktoré, prerušené v ciliárnom gangliu, inervujú vnútorné hladké svaly oka - zvierač zrenice a ciliárny sval. Trochleárny nerv inervuje horný šikmý sval a abducensový nerv - vonkajší priamy sval očnej buľvy.

Príčiny diplopie

Pri zbere anamnézy sa zisťuje, či má pacient diplopiu a ak je prítomná, ako sú dvojité objekty umiestnené - horizontálne (patológia VI páru), vertikálne (patológia III páru) alebo pri pohľade nadol (lézia IV páru). Monokulárna diplopia je možná pri intraokulárnej patológii vedúcej k rozptylu svetelných lúčov na sietnici (s astigmatizmom, ochoreniami rohovky, s začínajúcim kataraktom, krvácaním do sklovca), ako aj pri hystérii; pri paréze vonkajších (pruhovaných) svalov oka sa monokulárna diplopia nevyskytuje. Pocit imaginárneho chvenia objektov (oscilopsia) je možný pri vestibulárnej patológii a niektorých formách nystagmu.

[ 1 ], [ 2 ]

Pohyby očí a ich štúdium

Existujú dve formy súbežných pohybov očí: konjugovaný (pohľad), pri ktorom sa očné buľvy súčasne otáčajú rovnakým smerom; a vergencia alebo diskonjugácia, pri ktorej sa očné buľvy súčasne pohybujú v opačných smeroch (konvergencia alebo divergencia).

V neurologickej patológii sa pozorujú štyri hlavné typy okulomotorických porúch.

• Nesprávne pohyby očných buliev v dôsledku slabosti alebo paralýzy jedného alebo viacerých priečne pruhovaných svalov oka; to vedie k strabizmu a dvojitému videniu v dôsledku toho, že pozorovaný objekt sa v pravom a ľavom oku nepremieta na podobné, ale na odlišné oblasti sietnice.
• Konjugovaná porucha konjugovaných pohybov očných buliev alebo sprievodné paralýzy zraku: obe očné buľvy sa prestanú vôľovo pohybovať jedným alebo druhým smerom (doprava, doľava, dole alebo hore) koordinovaným spôsobom (spoločne); v oboch očiach sa zistí rovnaký pohybový deficit, pričom sa nevyskytuje dvojité videnie a strabizmus.
• Kombinácia paralýzy očných svalov a paralýzy zraku.
• Spontánne patologické pohyby očných buliev, vyskytujúce sa najmä u pacientov v kóme.

Iné typy okulomotorických porúch ( súbežný strabizmus, internukleárna oftalmoplégia ) sa pozorujú menej často. Uvedené neurologické poruchy by sa mali odlišovať od vrodenej nerovnováhy tonusu očných svalov (neparalytický strabizmus alebo neparalytický vrodený strabizmus, oftofória), pri ktorej sa pozoruje nesprávne zarovnanie optických osí očných buliev počas pohybov očí vo všetkých smeroch aj v pokoji. Často sa pozoruje latentný neparalytický strabizmus, pri ktorom obrazy nemôžu dopadnúť na identické miesta na sietnici, ale táto chyba je kompenzovaná reflexnými korekčnými pohybmi latentného mžourajúceho oka (fúzny pohyb). Pri vyčerpaní, psychickom strese alebo z iných dôvodov môže fúzny pohyb oslabiť a latentný strabizmus sa stáva zjavným; v tomto prípade dochádza k dvojitému videniu bez parézy vonkajších očných svalov.

Vyhodnotenie rovnobežnosti optických osí, analýza strabizmu a diplopie

Lekár sa postaví pred pacienta a požiada ho, aby sa pozrel priamo pred seba a do diaľky a upriamil pohľad na vzdialený objekt. Normálne by zreničky oboch očí mali byť v strede očnej štrbiny. Odchýlka osi jednej z očných buliev dovnútra (ezotropia) alebo von (exotropia) pri pohľade priamo pred seba a do diaľky naznačuje, že osi očných buliev nie sú rovnobežné (strabizmus), a to spôsobuje dvojité videnie (diplopia). Na zistenie mierneho strabizmu môžete použiť nasledujúcu techniku: držte zdroj svetla (napríklad žiarovku) vo vzdialenosti 1 m od pacienta vo výške očí a sledujte symetriu odrazov svetla od dúhovok. V oku, ktorého os je odchýlená, sa odraz nezhoduje so stredom zreničky.

Pacient je potom požiadaný, aby upriamil svoj pohľad na predmet, ktorý je vo výške očí (pero, vlastný palec) a aby postupne zavrel jedno oko za druhým. Ak pri zatváraní „normálneho“ oka mžourajúce oko vykoná ďalší pohyb, aby udržalo fixáciu na predmete („zarovnávací pohyb“), potom má pacient s najväčšou pravdepodobnosťou vrodený strabizmus a nie paralýzu očných svalov. Pri vrodenom strabizme sú pohyby každej očnej buľvy, ak sa testujú samostatne, zachované a vykonávajú sa v plnom rozsahu.

Vyhodnocuje sa test plynulého sledovania. Pacient je požiadaný, aby sledoval očami objekt (bez otáčania hlavy), ktorý drží vo vzdialenosti 1 m od tváre a pomaly sa ním pohybuje horizontálne doprava, potom doľava, potom hore a dole na každú stranu (trajektória pohybov lekára vo vzduchu by mala zodpovedať písmenu „H“). Pohyby očných buliev sa sledujú v šiestich smeroch: doprava, doľava, dole a hore, keď sú očné buľvy postupne odklonené na obe strany. Pacienta sa pýta, či sa u neho vyvinulo dvojité videnie pri pohľade jedným alebo druhým smerom. Ak je prítomná diplopia, určí sa, ktorým smerom sa dvojité videnie s pohybom zvyšuje. Ak sa pred jedno oko umiestni farebné (červené) sklíčko, je pre pacienta s diplopiou ľahšie rozlíšiť dvojité obrazy a pre lekára je jednoduchšie zistiť, ktorý obraz patrí ktorému oku.

Mierna paréza vonkajšieho očného svalu nespôsobuje viditeľný strabizmus, ale subjektívne pacient už pociťuje diplopiu. Niekedy stačí pacientovo hlásenie dvojitého videnia pri konkrétnom pohybe na to, aby lekár určil, ktorý očný sval je postihnutý. Takmer všetky prípady novovzniknutého dvojitého videnia sú spôsobené získanou parézou alebo paralýzou jedného alebo viacerých priečne pruhovaných (vonkajších, extraokulárnych) očných svalov. Spravidla akákoľvek nedávno vyvinutá paréza extraokulárneho svalu spôsobuje diplopiu. Postupom času sa zrakové vnímanie na postihnutej strane spomaľuje a dvojité videnie mizne. Pri analýze sťažností pacienta na diplopiu, aby sa určil, ktorý sval ktorého oka je postihnutý, je potrebné zohľadniť dve hlavné pravidlá:

• vzdialenosť medzi dvoma obrazmi sa zväčšuje pri pohľade v smere pôsobenia paretickéh svalu;
• Obraz vytvorený okom s paralyzovaným svalom sa pacientovi javí ako umiestnený periférnejšie, teda ďalej od neutrálnej polohy.

Najmä pacienta, ktorého diplopia sa zväčšuje pri pohľade doľava, možno požiadať, aby sa pozrel na predmet vľavo, a opýtať sa ho, ktorý obraz zmizne, keď lekár dlaňou zakryje pacientovo pravé oko. Ak zmizne obraz najbližšie k neutrálnej polohe, znamená to, že za periférny obraz je „zodpovedné“ otvorené ľavé oko, a preto je jeho sval chybný. Keďže pri pohľade doľava dochádza k dvojitému videniu, laterálny priamy sval ľavého oka je paralyzovaný.

Úplné poškodenie kmeňa okulomotorického nervu vedie k diplopii vo vertikálnej a horizontálnej rovine v dôsledku slabosti horného, mediálneho a dolného priameho svalu očnej buľvy. Okrem toho pri úplnej paralýze nervu na postihnutej strane dochádza k ptóze (slabosť svalu, ktorý zdvíha horné viečko), odchýlke očnej buľvy smerom von a mierne nadol (v dôsledku pôsobenia zachovaného laterálneho priameho svalu, inervovaného nervom abducens, a horného šikmého svalu, inervovaného trochleárnym nervom), rozšíreniu zrenice a strate jej reakcie na svetlo (paralýza zvierača zrenice).

Poškodenie abducens nervu spôsobuje paralýzu vonkajšieho priameho svalu a následne mediálnu odchýlku očnej buľvy ( konvergentný strabizmus ). Pri pohľade v smere lézie dochádza k horizontálnemu dvojitému videniu. Diplopia v horizontálnej rovine, ktorá nie je sprevádzaná ptózou a zmenami v pupilárnych reakciách, teda najčastejšie naznačuje poškodenie šiesteho páru. Ak sa lézia nachádza v mozgovom kmeni, okrem paralýzy vonkajšieho priameho svalu dochádza aj k paralýze horizontálneho pohľadu.

Poškodenie trochleárneho nervu spôsobuje paralýzu horného šikmého svalu a prejavuje sa obmedzeným pohybom očnej buľvy smerom nadol a sťažnosťami na vertikálne dvojité videnie, ktoré je najvýraznejšie pri pohľade nadol a v smere opačnom k lézii. Diplopia sa koriguje naklonením hlavy smerom k ramenu na zdravej strane.

Kombinácia paralýzy očných svalov a paralýzy zraku naznačuje poškodenie štruktúr mostíka alebo stredného mozgu. Dvojité videnie, ktoré sa zhoršuje po fyzickej námahe alebo ku koncu dňa, je typické pre myasténiu gravis.

Pri výraznom znížení zrakovej ostrosti v jednom alebo oboch očiach si pacient nemusí všimnúť diplopiu ani pri paralýze jedného alebo viacerých extraokulárnych svalov.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Posúdenie koordinovaných pohybov očí

Obrna zraku je spôsobená supranukleárnymi poruchami, nie poškodením 3., 4. alebo 6. páru hlavových nervov. Normálne je pohľad priateľský konjugovaný pohyb očných buliev, t. j. ich koordinované pohyby jedným smerom. Existujú dva typy konjugovaných pohybov: sakády a plynulé sledovanie. Sakády sú veľmi presné a rýchle (približne 200 ms) fázovo-tonické pohyby očných buliev, ktoré sa bežne vyskytujú buď počas dobrovoľného pohľadu na objekt (na povel „pozri sa doprava“, „pozri sa doľava a hore“ atď.), alebo reflexne, keď náhly vizuálny alebo sluchový podnet spôsobí, že sa oči (zvyčajne hlava) otočia smerom k tomuto podnetu. Kortikálnu kontrolu sakád vykonáva frontálny lalok kontralaterálnej hemisféry.

Druhým typom konjugovaných pohybov očí je plynulé sledovanie: keď sa objekt pohne a vstúpi do zorného poľa, oči sa naň mimovoľne fixujú a sledujú ho, pričom sa snažia udržať obraz objektu v zóne najjasnejšieho videnia, teda v oblasti žltých škvŕn. Tieto pohyby očí sú pomalšie ako sakády a v porovnaní s nimi sú skôr mimovoľné (reflexné). Ich kortikálnu kontrolu vykonáva parietálny lalok ipsilaterálnej hemisféry.

Poruchy zrakového vnímania (ak nie sú postihnuté jadrá 3, 4 alebo 6 párov) nie sú sprevádzané poruchou izolovaných pohybov každej očnej buľvy samostatne a nespôsobujú diplopiu. Pri vyšetrení zraku je potrebné zistiť, či má pacient nystagmus, ktorý sa zisťuje pomocou testu plynulého sledovania. Normálne sa očné buľvy pri sledovaní objektu pohybujú plynule a súbežne. Výskyt trhavého zášklbu očných buliev (mimovoľné korekčné sakády) naznačuje poruchu schopnosti plynulého sledovania (objekt okamžite zmizne z oblasti najlepšieho videnia a pomocou korekčných pohybov očí sa opäť nájde). Kontroluje sa schopnosť pacienta udržať oči v extrémnej polohe pri pohľade rôznymi smermi: doprava, doľava, hore a dole. Venujte pozornosť tomu, či sa u pacienta pri odvrátení od stredovej polohy vyvíja nystagmus vyvolaný pohľadom, teda nystagmus, ktorý mení smer v závislosti od smeru pohľadu. Rýchla fáza nystagmu vyvolaného pohľadom je smerovaná k pohľadu (pri pohľade doľava je rýchla zložka nystagmu smerovaná doľava, pri pohľade doprava - doprava, pri pohľade hore - vertikálne nahor, pri pohľade dole - vertikálne nadol). Zhoršená schopnosť plynulého sledovania a výskyt nystagmu vyvolaného pohľadom sú znakmi poškodenia cerebelárnych spojení s neurónmi v mozgovom kmeni alebo centrálnych vestibulárnych spojení a môžu byť tiež dôsledkom vedľajších účinkov antikonvulzív, trankvilizérov a niektorých iných liekov. Ak sa lézia nachádza v okcipito-parietálnej oblasti, bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť hemianopsie sú reflexné pomalé sledovacie pohyby očí smerom k lézii obmedzené alebo nemožné, ale vôľové pohyby a pohyby na povel sú zachované (t. j. pacient môže vykonávať vôľové pohyby očí v akomkoľvek smere, ale nemôže sledovať objekt pohybujúci sa smerom k lézii). Pomalé, fragmentované, dysmetrické sledovacie pohyby sa pozorujú pri supranukleárnej obrne a iných extrapyramídových poruchách.

Na otestovanie vôľových pohybov očí a sakád sa pacient požiada, aby sa pozrel doprava, doľava, hore a dole. Posudzuje sa čas potrebný na začatie vykonávania pohybov, ich presnosť, rýchlosť a plynulosť (často sa zistí mierny náznak dysfunkcie sprievodných pohybov očí v podobe ich „potkýnania“). Pacient sa potom požiada, aby striedavo fixoval svoj pohľad na končeky dvoch ukazovákov, ktoré sa nachádzajú vo vzdialenosti 60 cm od tváre pacienta a približne 30 cm od seba. Posudzuje sa presnosť a rýchlosť vôľových pohybov očí.

Sakadická dysmetria, pri ktorej je vôľový pohľad sprevádzaný sériou trhavých, trhavých pohybov očí, je charakteristická pre poškodenie mozočkových spojení, hoci sa môže vyskytnúť aj pri patológii okcipitálnych alebo parietálnych lalokov mozgu - inými slovami, neschopnosť dosiahnuť cieľ pohľadom (hypometria) alebo pohľad "preskakujúci" cez cieľ v dôsledku nadmernej amplitúdy pohybov očí (hypermetria), korigovaný pomocou sakád, naznačuje nedostatok koordinačnej kontroly. Výrazná pomalosť sakád sa môže pozorovať pri ochoreniach, ako je hepatocerebrálna dystrofia alebo Huntingtonova chorea. Akútne poškodenie čelného laloku (mŕtvica, traumatické poranenie mozgu, infekcia) je sprevádzané paralýzou horizontálneho pohľadu v smere opačnom k lézii. Očné buľvy aj hlava sú vychýlené smerom k lézii (pacient "pozerá na léziu" a odvracia sa od paralyzovaných končatín) v dôsledku zachovanej funkcie opačného centra hlavy a rotácie očí do strany. Tento príznak je dočasný a trvá len niekoľko dní, pretože nerovnováha zraku sa čoskoro kompenzuje. Schopnosť reflexne sledovať pri paralýze čelného laloku môže pretrvávať. Horizontálna paralýza pohľadu s poškodením čelného laloku (kôra a vnútorná kapsula) je zvyčajne sprevádzaná hemiparézou alebo hemiplégiou. Keď je patologická lézia lokalizovaná v oblasti strechy stredného mozgu (pretektálne lézie postihujúce zadnú komisúru mozgu, ktorá je súčasťou epithalamu), vyvíja sa vertikálna paralýza pohľadu v kombinácii so zhoršenou konvergenciou ( Parinaudov syndróm ); pohľad smerom nahor je zvyčajne postihnutý vo väčšej miere. Keď je postihnutý mostík a mediálny longitudinálny fascikulus, ktorý zabezpečuje laterálne sprievodné pohyby očných buliev na tejto úrovni, dochádza k horizontálnej paralýze pohľadu smerom k lézii (oči sú odklonené na stranu oproti lézii, pacient sa „odvracia“ od lézie mozgového kmeňa a pozerá sa na paralyzované končatiny). Takáto paralýza pohľadu zvyčajne pretrváva dlhodobo.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vyhodnotenie diskonjugovaných pohybov očí (konvergencia, divergencia)

Konvergencia sa testuje tak, že sa pacienta požiada, aby sústredil na objekt, ktorý sa pohybuje smerom k jeho očiam. Napríklad sa pacienta požiada, aby upriamil svoj pohľad na špičku kladiva alebo ukazováka, ktorý lekár plynulo priblíži k koreňu nosa. Keď sa objekt priblíži k koreňu nosa, osi oboch očných buliev sa normálne otočia smerom k objektu. Súčasne sa zúži zrenica, uvoľní sa ciliárny sval a šošovka sa stane vypuklou. Vďaka tomu sa obraz objektu zaostri na sietnici. Táto reakcia vo forme konvergencie, zúženia zrenice a akomodácie sa niekedy nazýva akomodačná triáda. Divergencia je opačný proces: keď sa objekt odstráni, zrenica sa rozšíri a kontrakcia ciliárneho svalu spôsobí sploštenie šošovky.

Ak je konvergencia alebo divergencia narušená, dochádza k horizontálnej diplopii pri pohľade na blízke, respektíve vzdialené objekty.

Konvergenčná obrna sa vyskytuje, keď je postihnutá protektálna oblasť strechy stredného mozgu na úrovni superior colliculi lamina quadrigemina. Môže byť spojená s obrnou pohľadu smerom nahor pri Parinaudovom syndróme. Divergenčná obrna je zvyčajne spôsobená bilaterálnym poškodením 6. páru hlavových nervov.

Izolovaná pupilárna reakcia na akomodáciu (bez konvergencie) sa testuje v každej očnej buľve samostatne: hrot neurologického kladiva alebo prsta sa umiestni kolmo na zrenicu (druhé oko je zatvorené) vo vzdialenosti 1-1,5 m, potom sa rýchlo priblíži k oku, pričom sa zrenica zúži. Normálne zrenice živo reagujú na svetlo a konvergujú s akomodáciou.

[ 9 ], [ 10 ]

Spontánne patologické pohyby očných buliev

Medzi spontánne syndrómy rytmickej poruchy zraku patria okulogyrické krízy, periodický striedavý pohľad, syndróm „ping-pongového“ pohľadu, pohupovanie očí, ponáranie očí, striedavá šikmá odchýlka, periodická striedavá odchýlka pohľadu atď. Väčšina týchto syndrómov sa vyvíja pri ťažkom poškodení mozgu a pozoruje sa hlavne u pacientov v kóme.

• Okulogyrické krízy sú náhle odchýlky očných buliev smerom nahor a menej často aj smerom nadol, ktoré sa vyvíjajú a pretrvávajú niekoľko minút až niekoľko hodín. Pozorujú sa v prípadoch intoxikácie neuroleptikami, karbamazepínom, lítiovými prípravkami; v prípadoch mozgovej encefalitídy, gliómu tretej komory, traumatického poranenia mozgu a niektorých iných patologických procesov. Okulogyrickú krízu treba odlišovať od tonickej odchýlky pohľadu nahor, ktorá sa niekedy pozoruje u pacientov v kóme s difúznym hypoxickým poškodením mozgu.
• Syndróm „ping-pongu“ sa pozoruje u pacientov v kóme; spočíva v periodickej (každé 2-8 sekúnd) súčasnej odchýlke očí z jednej extrémnej polohy do druhej.
• U pacientov s ťažkým poškodením mostíka alebo štruktúr zadnej lebečnej jamy sa niekedy pozoruje pohupovanie očí - rýchle trhavé pohyby očných buliev smerom nadol zo strednej polohy, po ktorých nasleduje pomalý návrat do centrálnej polohy. Horizontálne pohyby očí chýbajú.
• „Okulárne klesanie“ je termín používaný na opis pomalých pohybov očných buliev smerom nadol, po ktorých nasleduje po niekoľkých sekundách rýchly návrat do pôvodnej polohy. Horizontálne pohyby očí sú zachované. Najčastejšou príčinou je hypoxická encefalopatia.

Zreničky a očné štrbiny

Reakcie zreníc a očných štrbín nezávisia len od funkcie okulomotorického nervu - tieto parametre sú určené aj stavom sietnice a zrakového nervu, ktoré tvoria aferentnú časť reflexného oblúka reakcie zrenice na svetlo, ako aj sympatickým účinkom na hladké svaly oka. Napriek tomu sa pupilárne reakcie skúmajú pri hodnotení stavu 3. páru hlavových nervov.

Zreničky sú normálne okrúhle a majú rovnaký priemer. Pri normálnom osvetlení miestnosti sa priemer zreničky môže pohybovať od 2 do 6 mm. Za normálny sa považuje rozdiel vo veľkosti zreničky (anizokória) maximálne 1 mm. Na kontrolu priamej reakcie zreničky na svetlo sa pacient požiada, aby sa pozrel do diaľky, potom sa rýchlo zapne vrecková baterka a posúdi sa stupeň a stabilita zúženia zreničky tohto oka. Zapnutú žiarovku je možné priblížiť k oku zboku, z časovej strany, aby sa vylúčila akomodačná reakcia zreničky (jej zúženie v reakcii na priblíženie sa k objektu). Normálne sa pri osvetlení zrenica zúži, toto zúženie je stabilné, to znamená, že zostáva v ňom po celú dobu, keď je zdroj svetla blízko oka. Keď sa zdroj svetla odstráni, zrenica sa rozšíri. Potom sa posúdi súhlasná reakcia druhej zreničky, ktorá nastáva v reakcii na osvetlenie vyšetrovaného oka. Preto je potrebné osvetliť zrenicu jedného oka dvakrát: počas prvého osvetlenia sledujeme reakciu osvetlenej zrenice na svetlo a počas druhého osvetlenia pozorujeme reakciu zrenice druhého oka. Zrenica neosvetleného oka sa normálne zužuje presne rovnakou rýchlosťou a v rovnakom rozsahu ako zrenica osvetleného oka, to znamená, že normálne obe zrenice reagujú rovnako a súčasne. Test striedavého osvetlenia zrenice nám umožňuje odhaliť poškodenie aferentnej časti reflexného oblúka reakcie zrenice na svetlo. Osvetlite jednu zrenicu a zaznamenajte jej reakciu na svetlo, potom rýchlo presuňte lampu k druhému oku a opäť vyhodnoťte reakciu jeho zrenice. Normálne sa pri osvetlení prvého oka zrenica druhého oka najprv zúži, ale potom sa v momente presunutia lampy mierne rozšíri (reakcia na odstránenie osvetlenia zodpovedajúca prvému oku) a nakoniec, keď naň namierime svetelný lúč, opäť sa zúži (priama reakcia na svetlo). Ak sa počas druhej fázy tohto testu pri priamom osvetlení druhého oka jeho zrenica nezúži, ale naďalej sa rozširuje (paradoxná reakcia), naznačuje to poškodenie aferentnej dráhy pupilárneho reflexu tohto oka, t. j. poškodenie jeho sietnice alebo zrakového nervu. V tomto prípade priame osvetlenie druhej zrenice (zrenice slepého oka) nespôsobí jej zúženie. Naďalej sa však rozširuje v súlade s prvou zrenicou v reakcii na ukončenie osvetlenia druhej zrenice.

Na otestovanie pupilárnych reflexov oboch očí na konvergenciu a akomodáciu sa pacient požiada, aby sa najprv pozrel do diaľky (napríklad na stenu za lekárom) a potom presunul pohľad na blízky objekt (napríklad na špičku prsta držaného priamo pred nosom pacienta). Ak sú zreničky úzke, miestnosť sa pred testom zatemní. Normálne je fixácia pohľadu na objekt blízko očí sprevádzaná miernym zúžením zreničiek oboch očí v kombinácii s konvergenciou očných buliev a zvýšením konvexnosti šošovky (akomodačná triáda).

Zrenica sa teda normálne zúži v reakcii na priame osvetlenie (priama reakcia zrenice na svetlo); v reakcii na osvetlenie druhého oka (sprievodná reakcia zrenice na svetlo); pri zaostrení pohľadu na blízky objekt. Náhly strach, strach, bolesť spôsobujú rozšírenie zreničiek, s výnimkou prípadov, keď sú prerušené sympatické vlákna vedúce do oka.

Známky poškodenia

Posúdením šírky očných štrbín a vyčnievania očných buliev možno zistiť exoftalmus - vyčnievanie očnej buľvy z očnice a spod viečka. Exoftalmus sa dá najľahšie zistiť tak, že sa postavíme za sediaceho pacienta a pozrieme sa zhora na jeho očné buľvy. Príčinami jednostranného exoftalmu môže byť nádor alebo pseudotumor očnice, trombóza kavernózneho sinusu, karoticko-kavernózna fistula. Bilaterálny exoftalmus sa pozoruje pri tyreotoxikóze (jednostranný exoftalmus sa pri tomto stave vyskytuje menej často).

Poloha očných viečok sa posudzuje pri rôznych smeroch pohľadu. Normálne, pri pohľade priamo pred seba, horné viečko prekrýva horný okraj rohovky o 1-2 mm. Ptóza (pokles) horného viečka je bežná patológia, ktorá je zvyčajne sprevádzaná neustálym sťahovaním čelového svalu v dôsledku mimovoľnej snahy pacienta udržať horné viečko zdvihnuté.

Pokles horného viečka je najčastejšie spôsobený poškodením okulomotorického nervu; vrodenou ptózou, ktorá môže byť jednostranná alebo obojstranná; Bernard-Hornerov syndróm; myotonickou dystrofiou; myasténiou; blefarospazmom; opuchom viečka v dôsledku injekcie, traumy, venóznej stázy; zmenami tkaniva súvisiacimi s vekom.

• Ptóza (čiastočná alebo úplná) môže byť prvým príznakom poškodenia okulomotorického nervu (vyvíja sa v dôsledku slabosti svalu, ktorý zdvíha horné viečko). Zvyčajne sa kombinuje s ďalšími príznakmi poškodenia 3. páru hlavových nervov (ipsilaterálna mydriáza, nedostatok pupilárnej reakcie na svetlo, zhoršené pohyby očnej buľvy nahor, nadol a dovnútra).
• Pri Bernardovom-Hornerovom syndróme je zúženie očnej štrbiny a ptóza horných a dolných viečok spôsobené funkčnou nedostatočnosťou hladkých svalov chrupaviek dolných a horných viečok (tarzálne svaly). Ptóza je zvyčajne čiastočná a jednostranná. Je kombinovaná s miózou spôsobenou nedostatočnosťou funkcie dilatácie zrenice (v dôsledku poruchy sympatickej inervácie). Mióza je najvýraznejšia v tme.
• Ptóza pri myotonickej dystrofii (dystrofickej myotónii) je bilaterálna a symetrická. Veľkosť zreníc sa nemení, ich reakcia na svetlo je zachovaná. Existujú aj ďalšie príznaky tohto ochorenia.
• Pri myasténii je ptóza zvyčajne čiastočná, asymetrická a jej závažnosť sa môže počas dňa výrazne meniť. Reakcie zreníc nie sú narušené.
• Blefarospazmus (mimovoľná kontrakcia kruhového očného svalu) je sprevádzaný čiastočným alebo úplným uzavretím palpebrálnej štrbiny. Mierny blefarospazmus sa môže zameniť s ptózou, ale pri prvom sa horné viečko periodicky aktívne dvíha a nedochádza k kontraktúre čelového svalu.

Nepravidelné záchvaty rozširovania a sťahovania zreníc, trvajúce niekoľko sekúnd, sa označujú ako „hippus“ alebo „vlnenie“. Tento príznak sa môže vyskytnúť pri metabolickej encefalopatii, meningitíde a skleróze multiplex.

Pri poškodení okulomotorického nervu sa pozoruje jednostranná mydriáza (rozšírenie zrenice) v kombinácii s ptózou a parézou vonkajších svalov. Rozšírenie zrenice je často prvým príznakom poškodenia okulomotorického nervu pri kompresii nervového kmeňa aneuryzmou a pri dislokácii mozgového kmeňa. Naopak, pri ischemických léziách 3. páru (napríklad pri diabetes mellitus) zvyčajne nie sú postihnuté eferentné motorické vlákna vedúce k zrenici, čo je dôležité zohľadniť pri diferenciálnej diagnostike. Jednostranná mydriáza, ktorá nie je kombinovaná s ptózou a parézou vonkajších svalov očnej buľvy, nie je charakteristická pre poškodenie okulomotorického nervu. Medzi možné príčiny tohto ochorenia patrí paralytická mydriáza vyvolaná liekmi, ktorá sa vyskytuje pri lokálnom použití roztoku atropínu a iných M-anticholinergík (v tomto prípade sa zrenica prestane zužovať v reakcii na použitie 1% roztoku pilokarpínu); rozšírenie zrenice; spastická mydriáza spôsobená kontrakciou pupilárneho dilatátora pri podráždení sympatických štruktúr, ktoré ho inervujú.

Zväčšená zrenica alebo pupilotónia sa zvyčajne pozoruje na jednej strane. Zrenica na postihnutej strane je typicky rozšírená ( anizokória ) a jej reakcia na svetlo je abnormálne pomalá a predĺžená (myotonická) a konverguje s akomodáciou. Keďže zrenica nakoniec reaguje na svetlo, anizokória sa počas neurologického vyšetrenia postupne znižuje. Typická je denervačná precitlivenosť zrenice: po instilácii 0,1 % roztoku pilokarpínu do oka sa prudko zúži na miniatúrnu veľkosť.

Pupilotónia sa pozoruje pri benígnom ochorení (Holmes-Adieho syndróm), ktoré je často familiárne, vyskytuje sa častejšie u žien vo veku 20-30 rokov a okrem „tonickej zrenice“ ju môže sprevádzať zníženie alebo absencia hlbokých reflexov z nôh (menej často z rúk), segmentálna anhidróza (lokálna porucha potenia) a ortostatická arteriálna hypotenzia.

Pri Argyll Robertsonovom syndróme sa zrenica zúži pri fixácii pohľadu na blízko (akomodačná odpoveď je zachovaná), ale nereaguje na svetlo. Argyll Robertsonov syndróm je zvyčajne bilaterálny, kombinovaný s nepravidelným tvarom zrenice a anizokóriou. Počas dňa majú zrenice konštantnú veľkosť, nereagujú na instiláciu atropínu a iných mydriatík. Tento syndróm sa pozoruje pri léziách tegmenta stredného mozgu, napríklad pri neurosyfilise, diabetes mellitus, skleróze multiplex, pineálnom nádore, ťažkom kraniocerebrálnom poranení s následným rozšírením Sylvianovho akvaduktu atď.

Úzka zrenica (v dôsledku parézy dilatátorovej zrenice) v kombinácii s čiastočnou ptózou horného viečka (paréza svalu hornej chrupavky viečka), anoftalmom a zhoršeným potením na tej istej strane tváre naznačuje Bernard-Hornerov syndróm. Tento syndróm je spôsobený zhoršenou sympatickou inerváciou oka. Zrenica sa v tme nerozširuje. Bernard-Hornerov syndróm sa najčastejšie pozoruje pri infarktoch predĺženej miechy (Wallenberg-Zacharčenkov syndróm) a mostíka, nádoroch mozgového kmeňa (prerušenie centrálnych zostupných sympatických dráh vychádzajúcich z hypotalamu); poškodení miechy na úrovni ciliospinálneho centra v laterálnych rohoch sivej hmoty segmentov C8 Th2 _; pri úplnom priečnom poškodení miechy na úrovni týchto segmentov (bilaterálny Bernard-Hornerov syndróm v kombinácii so známkami zhoršenej sympatickej inervácie orgánov nachádzajúcich sa pod úrovňou poškodenia, ako aj s poruchami vedenia vôľových pohybov a citlivosti); ochorenia hrotu pľúc a pohrudnice (Pancoastov nádor, tuberkulóza atď.); pri poškodení prvého hrudného miechového koreňa a dolného kmeňa brachiálneho plexu; aneuryzma vnútornej karotickej tepny; nádory v oblasti jugulárneho foramenu, kavernózneho sinusu; nádory alebo zápalové procesy v očnici (prerušenie postgangliových vlákien vedúcich z horného krčného sympatického ganglia do hladkých svalov oka).

Keď sú sympatické vlákna vedúce do očnej buľvy podráždené, objavujú sa príznaky, ktoré sú „opakom“ Bernard-Hornerovho príznaku: rozšírenie zrenice, rozšírenie očnej štrbiny a exoftalmus (syndróm Pourfur du Petit).

V prípade jednostrannej straty zraku spôsobenej prerušením predných častí zrakovej dráhy (sietnica, zrakový nerv, chiasma, zrakový trakt) mizne priama reakcia zrenice slepého oka na svetlo (pretože sú prerušené aferentné vlákna pupilárneho reflexu), ako aj konsenzuálna reakcia zrenice druhého, zdravého oka na svetlo. Zrenica slepého oka sa dokáže zúžiť, keď je zrenica zdravého oka osvetlená (t. j. konsenzuálna reakcia na svetlo v slepom oku je zachovaná). Preto, ak sa žiarovka baterky presunie zo zdravého na postihnuté oko, možno pozorovať nie zúženie, ale naopak, rozšírenie zrenice postihnutého oka (ako konsenzuálnu reakciu na zastavenie osvetlenia zdravého oka) - príznak Marcusa Gunna.

Počas vyšetrenia sa pozornosť venuje aj farbe a jednotnosti dúhovky. Na strane, kde je porušená sympatická inervácia oka, je dúhovka svetlejšia (Fuchsov príznak), a zvyčajne sa vyskytujú aj iné príznaky Bernard-Hornerovho syndrómu. U starších ľudí je možná hyalínna degenerácia pupilárneho okraja dúhovky s depigmentáciou ako prejav involučného procesu. Axenfeldov príznak je charakterizovaný depigmentáciou dúhovky bez akumulácie hyalínu v nej, pozoruje sa pri poruchách sympatickej inervácie a metabolizmu. Pri hepatocerebrálnej dystrofii sa pozdĺž vonkajšieho okraja dúhovky ukladá meď, čo sa prejavuje žltozelenou alebo zelenohnedou pigmentáciou (Kayserov-Fleischerov kruh).