Zápal pľúc u dieťaťa

Pneumónia u dieťaťa je akútne infekčné ochorenie prevažne bakteriálneho pôvodu, charakterizované ložiskovými léziami dýchacích častí pľúc, respiračnými poruchami a intraalveolárnou exsudáciou, ako aj infiltratívnymi zmenami na röntgenových snímkach hrudníka. Prítomnosť rádiografických znakov infiltrácie pľúcneho parenchýmu je „zlatým štandardom“ pre diagnostiku pneumónie, čo umožňuje jej odlíšenie od bronchitídy a bronchiolitídy.

Kód MKCH-10

• J12 Vírusová pneumónia, nezaradená inde.
• J13 Pneumónia spôsobená Streptococcus pneumoniae.
• J14 Pneumónia spôsobená Haemophilus influenzae.
• J15 Bakteriálna pneumónia, nezaradená inde.
• J16 Pneumónia spôsobená inými infekčnými organizmami, nezaradená inde.
• J17 Pneumónia pri chorobách zatriedených inde.
• J18 Nešpecifikovaný zápal pľúc.

Epidemiológia pneumónie u detí

Pneumónia sa diagnostikuje približne v 15 – 20 prípadoch na 1 000 detí v prvom roku života, približne v 36 – 40 prípadoch na 1 000 detí predškolského veku a v školskom a adolescentnom veku sa diagnóza „pneumónie“ stanoví približne v 7 – 10 prípadoch na 1 000 detí a dospievajúcich.

Výskyt nozokomiálnych pneumónií závisí od kontingentu a veku pacientov (tvorí až 27 % všetkých nozokomiálnych infekcií), najvyšší je u malých detí, najmä novorodencov a predčasne narodených detí, ako aj u detí, ktoré podstúpili operácie, traumy, popáleniny atď.

Úmrtnosť na zápal pľúc (vrátane chrípky) je v priemere 13,1 na 100 000 obyvateľov. Najvyššia úmrtnosť sa navyše pozoruje v prvých 4 rokoch života (dosahuje 30,4 na 100 000 obyvateľov), najnižšia (0,8 na 100 000 obyvateľov) sa pozoruje vo veku 10 – 14 rokov.

Úmrtnosť na nozokomiálnu pneumóniu podľa Národného systému dohľadu nad nozokomiálnymi infekciami USA na prelome minulého a súčasného storočia bola 33 – 37 %. V Ruskej federácii sa úmrtnosť na nozokomiálnu pneumóniu u detí v tomto období neskúmala.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny zápalu pľúc u detí

Najčastejšími patogénmi komunitnej pneumónie sú Streptococcus pneumoniae (20 – 60 %), Mycoplasma pneumoniae (5 – 50 %), Chlamydia pneumoniae (5 – 15 %), Chlamydia trachomatis (3 – 10 %).

Haemophilus influenzae (3-10 %), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli atď. - 3-10 %), Staphylococcus aureus (3-10 %), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti atď. Je však potrebné vziať do úvahy, že etiológia pneumónie u detí a dospievajúcich veľmi úzko súvisí s vekom.

V prvých 6 mesiacoch života dieťaťa je etiologická úloha pneumokoka a Haemophilus influenzae nevýznamná, pretože protilátky proti týmto patogénom sa prenášajú z matky in utero. Vedúcu úlohu v tomto veku zohrávajú E. coli, K. pneumoniae a S. aureus. Etiologický význam každého z nich nepresahuje 10 – 15 %, ale práve ony spôsobujú najťažšie formy ochorenia, komplikované rozvojom infekčného toxického šoku a deštrukcie pľúc. Ďalšou skupinou pneumónií v tomto veku sú pneumónie spôsobené atypickými patogénmi, najmä C. trachomatis, ktorými sa deti nakazia od matky intranatálne, zriedkavo v prvých dňoch života. Možná je aj infekcia P. carinii, čo je obzvlášť významné u predčasne narodených detí.

Od 6 mesiacov až do 6-7 rokov je zápal pľúc spôsobený prevažne S. pneumoniae (60 %). Často sa izoluje aj akapsulárny Haemophilus influenzae. H. influenzae typu b sa zisťuje menej často (7-10 %), zvyčajne spôsobuje ťažký zápal pľúc komplikovaný deštrukciou pľúc a zápalom pohrudnice.

Pneumónia spôsobená S. aureus a S. pyogenis sa zisťuje v 2 – 3 % prípadov, zvyčajne ako komplikácia závažných vírusových infekcií, ako sú chrípka, ovčie kiahne, osýpky a herpes. Pneumóniu spôsobenú atypickými patogénmi u detí v tomto veku spôsobujú najmä M. pneumoniae a C. pneumoniae. Treba poznamenať, že úloha M. pneumoniae sa v posledných rokoch jednoznačne zvýšila. Mykoplazmová infekcia sa diagnostikuje najmä v druhom alebo treťom roku života a infekcia C. pneumoniae sa diagnostikuje u detí starších ako 5 rokov.

U detí tejto vekovej skupiny môžu byť vírusy nezávislou príčinou ochorenia aj účastníkom vírusovo-bakteriálnych asociácií. Najväčší význam má respiračný syncyciálny (RS) vírus, ktorý sa vyskytuje približne v polovici prípadov vírusového a vírusovo-bakteriálneho pôvodu. V štvrtine prípadov je etiologickým faktorom parainfluenza vírusy typu 1 a 3. Menšiu úlohu zohrávajú vírusy chrípky A a B a adenovírusy. Rinovírusy, enterovírusy a koronavírusy sa zisťujú zriedkavo. Popísaná bola aj pneumónia spôsobená vírusmi osýpok, rubeoly a ovčích kiahní. Ako už bolo spomenuté, okrem svojho nezávislého etiologického významu je respiračná vírusová infekcia u malých a predškolských detí takmer povinným pozadím pre rozvoj bakteriálneho zápalu.

Príčiny pneumónie u detí starších ako 7 rokov a dospievajúcich sa prakticky nelíšia od príčin u dospelých. Najčastejšie je pneumónia spôsobená S. pneumoniae (35 – 40 %) a M. pneumoniae (23 – 44 %), menej často C. pneumoniae (10 – 17 %). H. influenzae typu b a patogény ako Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli atď.) a S. aureus sa prakticky nevyskytujú.

Zvláštnu zmienku si zaslúži pneumónia u pacientov s imunodeficienciou. U detí s primárnymi bunkovými imunodeficienciami, u pacientov infikovaných HIV a u pacientov s AIDS je pneumónia najčastejšie spôsobená hubami Pneumocysticus carinii a Candida, ako aj M. avium-intracellare a cytomegalovírusom. Pri humorálnej imunodeficiencii sa najčastejšie izoluje S. pneumoniae, ako aj stafylokoky a enterobaktérie a pri neutropénii gramnegatívne enterobaktérie a huby.

Príčiny komunitnej pneumónie u pacientov s imunodeficienciou

Skupiny pacientov	Patogény
Pacienti s primárnou bunkovou imunodeficienciou	Huby Pneumocystis Candida
Pacienti s primárnou humorálnou imunodeficienciou	Pneumokoky Stafylokoky Enterobaktérie
Pacienti so získanou imunodeficienciou (HIV-infikovaní, pacienti s AIDS)	Pneumocystis Cytomegalovírusy Mycobacterium tuberculosis Huby Candida
Pacienti s neutropéniou	Gramnegatívne enterobaktérie Huby rodu Candida, Aspergillus, Fusarium

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenéza pneumónie u detí

Medzi znakmi patogenézy pneumónie u malých detí je najdôležitejšia nízka úroveň protiinfekčnej ochrany. Okrem toho možno pozorovať relatívnu nedostatočnosť mukociliárneho klírensu, najmä pri respiračných vírusových infekciách, ktorými sa pneumónia u dieťaťa spravidla začína. K narušeniu mukociliárneho klírensu prispieva aj tendencia k edému sliznice dýchacích ciest a tvorbe viskózneho spúta.

Existujú štyri známe hlavné príčiny zápalu pľúc:

• aspirácia orofaryngeálnych sekrétov;
• vdýchnutie aerosólu obsahujúceho mikroorganizmy;
• hematogénne šírenie mikroorganizmov z extrapulmonálneho zdroja infekcie;
• priame šírenie infekcie zo susedných postihnutých orgánov.

U detí má najväčší význam mikroaspirácia orofaryngeálneho sekrétu. Aspirácia veľkého množstva obsahu horných dýchacích ciest a/alebo žalúdka je typická pre novorodencov a dojčatá. Menej častá je aspirácia počas kŕmenia a/alebo vracania a regurgitácie. U malých detí a detí predškolského veku má najväčší význam obštrukcia dýchacích ciest, najmä v prípade bronchoobštrukčného syndrómu.

Faktory predisponujúce k aspirácii/mikroaspirácii

• Encefalopatia rôzneho pôvodu (posthypoxická, s malformáciami mozgu a dedičnými chorobami, konvulzívny syndróm).
• Dysfágia (syndróm vracania a regurgitácie, ezofageálno-tracheálne fistuly, achalázia kardie, gastroezofageálny reflux).
• Bronchoobštrukčný syndróm pri respiračných infekciách vrátane vírusových.
• Mechanické porušenie ochranných bariér (nazogastrická sonda, tracheálna intubácia, tracheostómia, ezofagogastroduodenoskopia).
• Opakované vracanie s črevnou parézou, závažnými infekčnými a somatickými ochoreniami.

Čo spôsobuje zápal pľúc?

Príznaky zápalu pľúc u detí

Klasické príznaky pneumónie u detí sú nešpecifické - dýchavičnosť, kašeľ (s vykašliavaním alebo bez spúta), horúčka, slabosť a príznaky intoxikácie. Na pneumóniu by sa malo myslieť, ak sa u dieťaťa objaví kašeľ a/alebo dýchavičnosť, najmä v kombinácii s horúčkou. Zodpovedajúce perkusie a auskultačné zmeny v pľúcach, a to skrátenie perkusie, oslabenie alebo naopak výskyt bronchiálneho dýchania, krepitácia alebo jemnobublinkové chrapoty, sa určujú iba v 50 – 77 % prípadov. Treba mať na pamäti, že v ranom detstve, najmä u detí v prvých mesiacoch života, sú tieto prejavy typické pre takmer akúkoľvek akútnu respiračnú infekciu a fyzické zmeny v pľúcach pri pneumónii sú vo väčšine prípadov (s výnimkou lobárnej pneumónie) prakticky nerozoznateľné od zmien pri bronchitíde.

Príznaky nozokomiálnej pneumónie u detí

Podľa WHO sú príznaky pneumónie u detí charakterizované nasledujúcimi znakmi:

• horúčkový stav s telesnou teplotou nad 38 °C trvajúci 3 dni alebo dlhšie;
• dýchavičnosť (s frekvenciou dýchania viac ako 60 za minútu u detí do 3 mesiacov, viac ako 50 za minútu u detí do 1 roka, viac ako 40 za minútu u detí do 5 rokov);
• stiahnutie poddajných oblastí hrudníka.

Klasifikácia

Pneumónia u detí sa zvyčajne delí v závislosti od podmienok jej výskytu na komunitnú (domácu) a nozokomiálnu (nemocničnú, nozokomiálnu). Výnimkou je pneumónia u novorodencov, ktorá sa delí na vrodenú a získanú (postnatálnu). Popôrodná pneumónia môže byť zase tiež komunitná a nozokomiálna.

Komunitná pneumónia (KP) je ochorenie, ktoré sa vyvíja za bežných podmienok života dieťaťa. Nospolnočinná pneumónia (NOP) je ochorenie, ktoré sa vyvíja po trojdňovom pobyte dieťaťa v nemocnici alebo počas prvých troch dní po prepustení z nemocnice.

Je zvykom považovať ventilátorom asociovanú nozokomiálnu pneumóniu (VAHP) a ventilátorom neasociovanú nozokomiálnu pneumóniu (VnAHP). Existuje skorá VAHP, ktorá sa vyvíja v prvých 3 dňoch umelej pľúcnej ventilácie (ALV), a neskorá VAHP, ktorá sa vyvíja od 4. dňa ALV.

Pneumónia môže postihnúť celý lalok pľúc (lobárna pneumónia), jeden alebo viac segmentov (segmentálna alebo polysegmentálna pneumónia), alveoly alebo skupiny alveol (fokálna pneumónia), priľahlé k prieduškám (bronchopneumónia) alebo postihnúť intersticiálne tkanivo (intersticiálna pneumónia). Tieto rozdiely sa odhaľujú najmä fyzikálnym a rádiografickým vyšetrením.

Na základe závažnosti ochorenia, stupňa poškodenia pľúcneho parenchýmu, prítomnosti intoxikácie a komplikácií sa rozlišuje mierna a ťažká, nekomplikovaná a komplikovaná pneumónia.

Medzi komplikácie pneumónie patrí infekčný toxický šok s rozvojom viacorgánového zlyhania, deštrukcia pľúcneho parenchýmu (buly, abscesy), zapojenie pleury do infekčného procesu s rozvojom pleuritídy, empyému alebo pneumotoraxu, mediastinitídy atď.

Typy pneumónie

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikácie zápalu pľúc u detí

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Intrapulmonálna deštrukcia

Intrapulmonálne deštrukcie sú hnisanie s tvorbou bul alebo abscesov v mieste bunkovej infiltrácie v pľúcach, spôsobené niektorými sérotypmi pneumokokov, stafylokokov, H. influenzae typu b, hemolytického streptokoka, Klebsielly a Pseudomonas aeruginosa. Pľúcne hnisanie je sprevádzané horúčkou a neutrofilnou leukocytózou až do vyprázdnenia, ku ktorému dochádza buď do priedušiek, sprevádzaných zvýšeným kašľom, alebo do pleurálnej dutiny, čo spôsobuje pyopneumotorax.

Synpneumonická pleuritída

Synpneumonickú pleuritídu môžu spôsobiť akékoľvek baktérie a vírusy, od pneumokokov až po mykoplazmy a adenovírusy. Hnisavý exsudát sa vyznačuje nízkym pH (7,0-7,3), cytózou nad 5000 leukocytov v 1 μl. Okrem toho môže byť exsudát fibrínózno-hnisavý alebo hemoragický. Pri adekvátnej antibakteriálnej liečbe exsudát stráca svoj hnisavý charakter a pleuritída postupne ustúpi. Úplné zotavenie však nastáva do 3-4 týždňov.

Metapneumonická pleuritída

Metapneumonická pleuritída sa zvyčajne vyvíja v štádiu vymiznutia pneumokokovej, menej často hemofilnej pneumónie. Hlavnú úlohu v jej vývoji zohrávajú imunologické procesy, najmä tvorba imunitných komplexov v pleurálnej dutine na pozadí rozpadu mikrobiálnych buniek.

Ako už bolo spomenuté, metapneumonická pleuritída sa vyvíja v štádiu odznenia pneumónie po 1-2 dňoch normálnej alebo subnormálnej teploty. Telesná teplota opäť stúpne na 39,5-40,0 °C a celkový stav sa zhorší. Febrilné obdobie trvá v priemere 7 dní a antibakteriálna liečba naň nemá žiadny vplyv. Rádiologicky sa zistí pleuritída s fibrínovými vločkami; u niektorých detí echokardiografia odhalí perikarditídu. V analýze periférnej krvi je počet leukocytov normálny alebo znížený a sedimentácia erytrocytov (ESR) je zvýšená na 50-60 mm/h. Resorpcia fibrínu prebieha pomaly, počas 6-8 týždňov, v dôsledku nízkej fibrinolytickej aktivity krvi.

Pyopneumotorax

Pyopneumotorax sa vyvíja v dôsledku preniknutia abscesu alebo buly do pleurálnej dutiny. Dochádza k zvýšeniu množstva vzduchu v pleurálnej dutine a v dôsledku toho k posunu mediastina.

Pyopneumotorax sa zvyčajne vyvíja neočakávane: akútne sa vyskytuje bolestivý syndróm, respiračné zlyhanie až po respiračnú insuficienciu. V prípade pyopneumotoraxu s napätou chlopňou je indikovaná urgentná dekompresia.

Príznaky zápalu pľúc

Diagnostika pneumónie u detí

Počas fyzického vyšetrenia sa osobitná pozornosť venuje identifikácii nasledujúcich príznakov:

• skrátenie (tuposť) perkusie nad postihnutou oblasťou pľúc;
• lokálne bronchiálne dýchanie, zvučné jemné bublavé sipoty alebo inspiračné krepitácie počas auskultácie;
• zvýšená bronchofónia a hlasový fremitus u starších detí.

Vo väčšine prípadov závažnosť týchto príznakov závisí od mnohých faktorov vrátane závažnosti ochorenia, prevalencie procesu, veku dieťaťa, prítomnosti sprievodných ochorení. Je dôležité mať na pamäti, že fyzické príznaky a kašeľ môžu chýbať u približne 15 – 20 % pacientov.

U všetkých pacientov s podozrením na pneumóniu by sa mal vykonať krvný test periférnej krvi. Počet bielych krviniek približne 10-12x109 ^/ l naznačuje vysokú pravdepodobnosť bakteriálnej infekcie. Leukopénia menej ako 3x109 ^/ l alebo leukocytóza väčšia ako 25x109 ^/ l sú nepriaznivými prognostickými znakmi.

Röntgen hrudníka je hlavnou diagnostickou metódou pneumónie. Hlavným diagnostickým znakom je zápalový infiltrát. Okrem toho sa hodnotia nasledujúce kritériá, ktoré naznačujú závažnosť ochorenia a pomáhajú pri výbere antibakteriálnej liečby:

• pľúcna infiltrácia a jej prevalencia;
• prítomnosť alebo neprítomnosť pleurálneho výpotku;
• prítomnosť alebo neprítomnosť deštrukcie pľúcneho parenchýmu.

Opakovaná rádiografia nám umožňuje posúdiť dynamiku procesu na pozadí vykonávanej liečby a úplnosti zotavenia.

Klinické a rádiologické kritériá pre diagnózu komunitnej pneumónie sa teda považujú za prítomnosť zmien v pľúcach infiltratívnej povahy, zistených röntgenom hrudníka, v kombinácii s najmenej dvoma z nasledujúcich klinických príznakov:

• akútny horúčkový nástup ochorenia (T>38,0 °C);
• kašeľ;
• auskultačné príznaky zápalu pľúc;
• leukocytóza > 10x10 ⁹ /l a/alebo posun leukocytového pásma > 10 %. Je dôležité mať na pamäti, že klinickú a rádiologickú diagnózu nemožno stotožňovať s etiologickou diagnózou!

Biochemický krvný test je štandardnou metódou vyšetrenia detí s ťažkou pneumóniou, ktoré vyžadujú hospitalizáciu. Stanovuje sa aktivita pečeňových enzýmov, hladina kreatinínu a močoviny a elektrolytov v krvi. Okrem toho sa stanovuje acidobázická rovnováha krvi. U malých detí sa vykonáva pulzná oxymetria.

Hemokultúry sa vykonávajú iba pri ťažkej pneumónii a ak je to možné, pred použitím antibiotík, aby sa stanovila etiologická diagnóza.

Mikrobiologické vyšetrenie spúta v pediatrii sa kvôli technickým ťažkostiam pri odbere spúta u detí mladších ako 7 – 10 rokov bežne nepoužíva. Vykonáva sa hlavne počas bronchoskopie. Materiálom na štúdium je vykašliavané spútum, aspiráty z nosohltana, tracheostómie a endotracheálnej trubice a kultúry z pleurálnej punkcie.

Na určenie etiológie ochorenia sa používajú aj sérologické metódy výskumu. Zvýšenie titrov špecifických protilátok v párových sérach odobratých počas akútneho obdobia a počas obdobia zotavenia môže naznačovať infekciu mykoplazmou, chlamýdiami alebo legionelózou. Táto metóda však neovplyvňuje liečebnú taktiku a má iba epidemiologický význam.

Počítačová tomografia má dvojnásobne vyššiu citlivosť pri detekcii ložísk infiltrácie v dolných a horných lalokoch pľúc. Používa sa v diferenciálnej diagnostike.

Fibrobronchoskopia a ďalšie invazívne techniky sa používajú na získanie materiálu na mikrobiologické vyšetrenie u pacientov so závažnými poruchami imunity a na diferenciálnu diagnostiku.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika pneumónie u detí úzko súvisí s vekom dieťaťa, pretože je určená charakteristikami pľúcnej patológie v rôznych vekových obdobiach.

V detstve vzniká potreba diferenciálnej diagnostiky pri ochoreniach, ktoré sa ťažko liečia štandardnou liečbou. V týchto prípadoch treba mať na pamäti, že po prvé, pneumónia môže komplikovať inú patológiu a po druhé, klinické prejavy respiračného zlyhania môžu byť spôsobené inými stavmi:

• aspirácia;
• cudzie teleso v prieduškách;
• predtým nediagnostikovaná tracheoezofageálna fistula, gastroezofageálny reflux;
• malformácie pľúc (lobárny emfyzém, kolobóm), srdca a veľkých ciev;
• cystická fibróza a nedostatok aganistrypsínu.

U detí vo veku 2-3 roky a starších by sa malo vylúčiť:

• Kartagenerov syndróm;
• pľúcna hemosideróza;
• nešpecifická alveolitída;
• selektívna imunodeficiencia IgA.

Diagnostické vyhľadávanie u pacientov v tomto veku je založené na endoskopickom vyšetrení priedušnice a priedušiek, scintigrafii a angiografii pľúc, testoch na cystickú fibrózu, stanovení koncentrácie aganititrypsínu atď. Nakoniec je vo všetkých vekových skupinách potrebné vylúčiť pľúcnu tuberkulózu.

U pacientov s ťažkými imunodeficienciami, keď sa objaví dýchavičnosť a fokálne infiltratívne zmeny v pľúcach, je potrebné vylúčiť:

• progresia základného ochorenia;
• zapojenie pľúc do základného patologického procesu (napríklad pri systémových ochoreniach spojivového tkaniva);
• následky terapie (poškodenie pľúc vyvolané liekmi, radiačná pneumonitída).

Diagnóza pneumónie

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Liečba zápalu pľúc u detí

Liečba pneumónie u detí začína určením miesta, kde sa bude vykonávať (v prípade komunitnej pneumónie) a okamžitým predpísaním antibakteriálnej liečby každému pacientovi s podozrením na pneumóniu.

Indikácie pre hospitalizáciu pri zápale pľúc u detí sú závažnosť ochorenia, ako aj prítomnosť rizikových faktorov pre nepriaznivý priebeh ochorenia (modifikujúce rizikové faktory). Patria sem:

• vek dieťaťa je menej ako 2 mesiace, bez ohľadu na závažnosť a prevalenciu procesu;
• dieťa má menej ako 3 roky a má lalokové poškodenie pľúc;
• poškodenie dvoch alebo viacerých lalokov pľúc (bez ohľadu na vek);
• deti s ťažkou encefalopatiou akéhokoľvek pôvodu;
• deti v prvom roku života s intrauterinnou infekciou;
• deti s hypotrofiou II-III stupňa akéhokoľvek pôvodu;
• deti s vrodenými chybami, najmä s vrodenými chybami srdca a veľkých ciev;
• deti trpiace chronickými ochoreniami pľúc (vrátane bronchopulmonálnej dysplázie a bronchiálnej astmy), kardiovaskulárnym systémom, obličkami, ako aj onkohematologickými ochoreniami;
• pacienti s imunodeficienciou (dlhodobá liečba glukokortikoidmi, cytostatikami);
• nemožnosť primeranej starostlivosti a dodržiavania všetkých lekárskych predpisov doma (sociálne znevýhodnené rodiny, zlé sociálne a životné podmienky, náboženské názory rodičov atď.);

Indikáciou pre hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS) alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS) bez ohľadu na modifikujúce rizikové faktory je podozrenie na pneumóniu pri prítomnosti nasledujúcich príznakov:

• frekvencia dýchania viac ako 80 za minútu u detí v prvom roku života a viac ako 60 za minútu u detí starších ako jeden rok;
• stiahnutie jugulárnej jamky počas dýchania;
• stonanie pri dýchaní, poruchy dýchacieho rytmu (apnoe, lapanie po dychu);
• príznaky akútneho kardiovaskulárneho zlyhania;
• nekontrolovateľná alebo progresívna hypotermia;
• poruchy vedomia, kŕče.

Indikáciou pre hospitalizáciu na chirurgickom oddelení alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti/JIS s možnosťou poskytnutia adekvátnej chirurgickej starostlivosti je rozvoj pľúcnych komplikácií (synpneumonická pleuritída, metapneumonická pleuritída, pleurálny empyém, deštrukcia pľúc atď.).

Antibakteriálna liečba pneumónie u dieťaťa

Hlavnou metódou liečby pneumónie u detí je antibakteriálna liečba, ktorá sa predpisuje empiricky, kým sa nezískajú výsledky bakteriologického vyšetrenia. Ako je známe, výsledky bakteriologického vyšetrenia sú známe 2-3 dni alebo dlhšie po odbere materiálu. Okrem toho vo veľkej väčšine prípadov mierneho priebehu ochorenia nie sú deti hospitalizované a bakteriologické vyšetrenie sa nevykonáva. Preto je také dôležité poznať pravdepodobnú etiológiu pneumónie v rôznych vekových skupinách.

Indikácie na nahradenie antibiotika/antibiotík sú absencia klinického účinku do 36 – 72 hodín, ako aj rozvoj vedľajších účinkov.

Kritériá pre nedostatok účinku antibakteriálnej liečby:

• udržiavanie telesnej teploty nad 38 °C;
• zhoršenie celkového stavu;
• narastajúce zmeny v pľúcach alebo v pleurálnej dutine;
• zhoršujúca sa dýchavičnosť a hypoxémia.

Ak je prognóza nepriaznivá, liečba sa vykonáva podľa princípu deeskalácie, teda začínajú s antibakteriálnymi liekmi s čo najširším spektrom účinku, po ktorých nasleduje prechod na lieky s užším spektrom.

Etiológia pneumónie u detí v prvých 6 mesiacoch života robí z liekov voľby aj pri miernej pneumónii amoxicilín (amoxicilín + kyselina klavulánová) alebo cefalosporíny druhej generácie (cefuroxím alebo cefazolín) a pri ťažkej pneumónii cefalosporíny tretej generácie (ceftriaxón, cefotaxím) v monoterapii alebo v kombinácii s aminoglykozidmi, alebo v kombinácii amoxiclav + kyselina klavulánová s aminoglykozidmi.

U dieťaťa mladšieho ako 6 mesiacov s normálnou alebo subfebrilnou teplotou, najmä pri prítomnosti obštrukčného syndrómu a náznakov vaginálnej chlamýdie u matky, možno uvažovať o pneumónii spôsobenej C. trachomatis. V týchto prípadoch je vhodné okamžite perorálne predpísať makrolidové antibiotikum (azitromycín, roxitromycín alebo spiramycín).

U predčasne narodených detí je potrebné mať na pamäti možnosť pneumónie spôsobenej P. carinii. V tomto prípade sa kotrimoxazol predpisuje spolu s antibiotikami. Ak sa potvrdí etiológia pneumocystózy, monoterapia kotrimoxazolom sa používa najmenej 3 týždne.

Pri pneumónii komplikovanej prítomnosťou modifikujúcich faktorov alebo s vysokým rizikom nepriaznivého výsledku sú liekmi voľby amoxicilín chránený inhibítormi v kombinácii s aminoglykozidmi alebo cefalosporínmi tretej alebo štvrtej generácie (ceftriaxón, cefotaxím, cefepim) v monoterapii alebo v kombinácii s aminoglykozidmi v závislosti od závažnosti ochorenia, karbapenémy (imipenem + cilastatín od prvého mesiaca života, meropenem od druhého mesiaca života). V prípade stafylokokovej etiológie sa linezolid alebo vankomycín predpisuje samostatne alebo v kombinácii s aminoglykozidmi v závislosti od závažnosti ochorenia.

Alternatívne lieky, najmä v prípadoch deštruktívnych procesov v pľúcach, sú linezolid, vankomycín, karbapenémy.

Výber antibakteriálnych liekov u detí s pneumóniou v prvých 6 mesiacoch života

Forma zápalu pľúc	Lieky voľby	Alternatívna terapia
Mierna typická pneumónia	Amoxicilín + kyselina klavulánová alebo cefalosporíny druhej generácie	Cefalosporíny II. a III. generácie v monoterapii
Závažná typická pneumónia	Amoxicilín + kyselina klavulánová + aminoglykozid alebo cefalosporíny III. alebo IV. generácie v monoterapii alebo v kombinácii s aminoglykozidmi. Linezolid alebo vankomycín v monoterapii alebo v kombinácii s aminoglykozidmi.	Karbapenémy
Atypická pneumónia	Makrolidové antibiotikum	—
Atypická pneumónia u predčasne narodeného dieťaťa	Ko-trimoxazol

Vo veku od 6-7 mesiacov do 6-7 rokov sa pri výbere počiatočnej antibakteriálnej liečby rozlišujú tri skupiny pacientov:

• pacienti s miernou pneumóniou, ktorí nemajú modifikujúce faktory alebo majú modifikujúce faktory sociálnej povahy;
• pacienti s ťažkou pneumóniou a pacienti s modifikujúcimi faktormi, ktoré zhoršujú prognózu ochorenia;
• pacientov s ťažkou pneumóniou a vysokým rizikom nežiaducich výsledkov.

U pacientov prvej skupiny je najvhodnejšie predpísať perorálne antibakteriálne lieky (amoxicilín, amoxicilín + kyselina klavulánová alebo cefalosporín druhej generácie cefuroxím). V niektorých prípadoch (nedôvera v dodržiavanie pokynov, pomerne vážny stav dieťaťa, keď rodičia odmietajú hospitalizáciu atď.) je však opodstatnená postupná metóda liečby: v prvých 2-3 dňoch sa antibiotiká podávajú parenterálne a potom, keď sa stav zlepší alebo stabilizuje, sa ten istý liek predpíše perorálne. Na tento účel sa používa amoxicilín + kyselina klavulánová, ale musí sa podávať intravenózne, čo je doma ťažké. Preto sa častejšie predpisuje cefuroxím.

Okrem ß-laktámov sa liečba môže vykonávať makrolidmi. Vzhľadom na etiologický význam Haemophilus influenzae (až 7 – 10 %) u detí v tejto vekovej skupine je však liekom voľby pre počiatočnú empirickú liečbu iba azitromycín, na ktorý je H. influenzae citlivý. Iné makrolidy sú alternatívou v prípade intolerancie ß-laktámových antibiotík alebo ich neúčinnosti, napríklad pri pneumónii spôsobenej atypickými patogénmi M. pneumoniae a C. pneumoniae, čo je v tomto veku pomerne zriedkavé. Okrem toho, ak sú lieky voľby neúčinné, používajú sa cefalosporíny tretej generácie.

Pacientom druhej skupiny je indikované parenterálne podávanie antibiotík alebo použitie postupnej metódy. Liekmi voľby, v závislosti od závažnosti a prevalencie procesu, povahy modifikujúceho faktora, sú amoxicilín + kyselina klavulánová, ceftreaxón, cefotaxím a cefuroxím. Alternatívnymi liekmi, ak je počiatočná terapia neúčinná, sú cefalosporíny tretej alebo štvrtej generácie, karbapenémy. Makrolidy sa v tejto skupine používajú zriedkavo, pretože prevažná väčšina pneumónií spôsobených atypickými patogénmi nie je závažná.

Pacientom s vysokým rizikom nepriaznivého výsledku alebo so závažnými hnisavými deštruktívnymi komplikáciami sa predpisujú antibakteriálne lieky podľa princípu deeskalácie, ktorý zahŕňa použitie linezolidu na začiatku liečby, samostatne alebo v kombinácii s aminoglykozidom, ako aj kombináciu glykopeptidu alebo cefalosporínu štvrtej generácie s aminoglykozidmi. Alternatívou je použitie karbapenémov.

Výber antibakteriálnych liekov na liečbu pneumónie u detí od 6-7 mesiacov do 6-7 rokov

Forma zápalu pľúc	Liek voľby	Alternatívna terapia
Mierna pneumónia	Amoxicilín. Amoxicilín + kyselina klavulánová. Cefuroxím. Azitromycín.	Cefalosporíny druhej generácie. Makrolidy
Závažná pneumónia a pneumónia v prítomnosti modifikujúcich faktorov	Amoxicilín + kyselina klavulánová. Cefuroxím alebo ceftriaxón. Cefotaxím	Cefalosporíny tretej alebo štvrtej generácie, samotné alebo v kombinácii s aminoglykozidom. Karbapenémy
Závažná pneumónia s vysokým rizikom nepriaznivého výsledku	Linezolid samotný alebo v kombinácii s aminoglykozidom. Vankomycín samotný alebo v kombinácii s aminoglykozidom. Cefepim samotný alebo v kombinácii s aminoglykozidom.	Karbapenémy

Pri výbere antibakteriálnych liekov na zápal pľúc u detí starších ako 6-7 rokov a dospievajúcich sa rozlišujú dve skupiny pacientov:

• s miernou pneumóniou;
• s ťažkou pneumóniou vyžadujúcou hospitalizáciu alebo s pneumóniou u dieťaťa alebo dospievajúceho s modifikujúcimi faktormi.

Antibiotiká voľby pre prvú skupinu sú amoxicilín a amoxicilín + kyselina klavulánová alebo makrolidy. Alternatívnymi liekmi sú cefuroxím alebo doxycyklín, ako aj makrolidy, ak bol predtým predpísaný amoxicilín alebo amoxicilín + kyselina klavulánová.

Antibiotiká voľby pre druhú skupinu sú amoxicilín + kyselina klavulánová alebo cefalosporíny druhej generácie. Alternatívnymi liekmi sú cefalosporíny tretej alebo štvrtej generácie. Makrolidy by sa mali uprednostňovať v prípadoch intolerancie na ß-laktámové antibiotiká a pri pneumónii pravdepodobne spôsobenej M. pneumoniae a C. pneumoniae.

Výber antibakteriálnych liekov na liečbu pneumónie u detí a dospievajúcich (7-18 rokov)

Forma zápalu pľúc	Liek voľby	Alternatívna terapia
Mierna pneumónia	Amoxicilín, amoxicilín 4-kyselina klavulánová. Makrolidy	Makrolidy. Cefuroxím. Doxacilín
Závažná pneumónia, pneumónia u detí a dospievajúcich s modifikujúcimi faktormi	Amoxicilín 4-kyselina klavulánová. Cefalosporíny II. generácie	Cefalosporíny III. alebo IV. generácie

U pacientov s oslabenou imunitou sa empirická liečba pneumónie začína cefalosporínmi tretej alebo štvrtej generácie, vankomycínom alebo linezolidom v kombinácii s aminoglykozidmi. Potom, ako sa identifikuje patogén, sa v liečbe buď pokračuje, napríklad ak je pneumónia spôsobená enterobaktériami (K. pneumoniae, E. coli atď.), S. aureus alebo Streptococcus pneumoniae, alebo sa pri zistenej pneumocystóze predpisuje kotrimoxazol (20 mg/kg trimetoprimu), alebo sa pri kandidóze predpisuje flukonazol a pri iných mykózach amfotericín B. Ak je pneumónia spôsobená vírusovými agensmi, predpisujú sa antivírusové lieky.

Trvanie antibiotickej kúry závisí od ich účinnosti, závažnosti procesu, komplikácií pneumónie a premorbidného pozadia. Zvyčajné trvanie je 2-3 dni po dosiahnutí stabilného účinku, teda približne 6-10 dní. Komplikované a závažné pneumónie si zvyčajne vyžadujú antibiotickú liečbu v trvaní najmenej 2-3 týždňov. U pacientov s oslabenou imunitou je kúra antibakteriálnych liekov najmenej 3 týždne, ale môže byť aj dlhšia.

Výber antibakteriálnych liekov na pneumóniu u pacientov s oslabenou imunitou

Povaha imunodeficiencie	Etiológia pneumónie	Lieky na terapiu
Primárna bunková imunodeficiencia	Pneumocysta carinii. Huby rodu Candida	Ko-trimoxazol 20 mg/kg ako trimetoprim. Flukonazol 10 – 12 mg/kg alebo amfotericín B vo zvyšujúcich sa dávkach, počnúc 150 U/kg a až do 500 alebo 1 000 U/kg.
Primárna humorálna imunodeficiencia	Enterobaktérie (K. pneumoniae, E. coli atď.). Stafylokoky (S. aureus, S. epidermidis atď.). Pneumokoky	Cefalosporíny 111. alebo IV. generácie v monoterapii alebo v kombinácii s aminoglykozidmi. Linezolid alebo vankomycín v monoterapii alebo v kombinácii s aminoglykozidmi. Amoxicilín + kyselina klavulánová v monoterapii alebo v kombinácii s aminoglykozidmi.
Získaná imunodeficiencia (pacienti s HIV, AIDS)	Pneumocystis. Cytomegalovírusy. Herpesvírusy. Huby Candida.	Ko-trimoxazol 20 mg/kg ako trimetoprim. Ganciklovir. Acyklovir. Flukonazol 10 – 12 mg/kg alebo amfotericín B vo zvyšujúcich sa dávkach, začínajúc 150 U/kg a až do 500 alebo 1 000 U/kg.
Neutropénia	Gramnegatívne enterobaktérie. Huby rodu Candida, Aspergillus, Fusarium	Cefalosporíny tretej alebo štvrtej generácie v monoterapii alebo v kombinácii s aminoglykozidmi. Amfotericín B vo zvyšujúcich sa dávkach, začínajúc od 150 U/kg a až do 500 alebo 1000 U/kg.

Dávky, spôsoby a frekvencia podávania antibakteriálnych liekov na komunitnú pneumóniu u detí a dospievajúcich

Príprava	Dávky	Spôsob podania	Frekvencia podávania
Penicilín a jeho deriváty
[Amoxicilín	25 – 50 mg/kg telesnej hmotnosti. Pre deti staršie ako 12 rokov, 0,25 – 0,5 g každých 8 hodín.	Vnútri	3-krát denne
Amoxicilín + kyselina klavulánová	20 – 40 mg/kg telesnej hmotnosti (amoxicilín). Deťom starším ako 12 rokov s miernou pneumóniou sa podáva 0,625 g každých 8 hodín alebo 1 g každých 12 hodín.	Vnútri	2-3 krát denne
Amoxicilín + kyselina klavulánová	30 mg/kg telesnej hmotnosti (amoxicilín). Pre deti staršie ako 12 rokov, 1,2 g každých 8 alebo 6 hodín.	I/V	2-3 krát denne
Cefalosporíny I. a II. generácie
Cefazolín	60 mg/kg telesnej hmotnosti. Pre deti staršie ako 12 rokov, 1-2 g každých 8 hodín.	I./m, i.v.	3-krát denne
Cefuroxím	50 – 100 mg/kg telesnej hmotnosti. Pre deti staršie ako 12 rokov, 0,75 – 1,5 g každých 8 hodín.	I./m, i.v.	3-krát denne
Cefuroxím	20 – 30 mg/kg telesnej hmotnosti. Pre deti staršie ako 12 rokov, 0,25 – 0,5 g každých 12 hodín.	Vnútri	2-krát denne
Cefalosporíny tretej generácie
Cefotaxím	50 – 100 mg/kg telesnej hmotnosti. Pre deti staršie ako 12 rokov, 2 g každých 8 hodín.	I./m, i.v.	3-krát denne
Ceftriaxón	50 – 75 mg/kg telesnej hmotnosti. Pre deti staršie ako 12 rokov, 1 – 2 g jedenkrát denne.	I./m, i.v.	1-krát denne
Cefalosporíny IV. generácie
Cefepim	100 – 150 mg/kg telesnej hmotnosti. Pre deti staršie ako 12 rokov, 1 – 2 g každých 12 hodín.	I/V	3-krát denne

Karbapenémy
Imipenem	30 – 60 mg/kg telesnej hmotnosti. Pre deti staršie ako 12 rokov, 0,5 g každých 6 hodín.	I./m, i.v.	4-krát denne
Meropenem	30 – 60 mg/kg telesnej hmotnosti. Pre deti staršie ako 12 rokov, 1 g každých 8 hodín.	I./m, i.v.	3-krát denne
Glykopeptidy
Vankomycín	40 mg/kg telesnej hmotnosti. Pre deti staršie ako 12 rokov, 1 g každých 12 hodín.	I./m, i.v.	3-4 krát denne
Oxazolidinóny
Linezolid	10 mg/kg telesnej hmotnosti	I./m, i.v.	3-krát denne
Aminoglykozidy
Gentamicín	5 mg/kg telesnej hmotnosti	I./m, i.v.	2-krát denne
Amikacín	15 – 30 mg/kg telesnej hmotnosti	I./m, i.v.	2-krát denne
Netilmicín	5 mg/kg telesnej hmotnosti	I./m, i.v.	2-krát denne
Makrolidy
Erytromycín	40 – 50 mg/kg telesnej hmotnosti. Pre deti staršie ako 12 rokov, 0,25 – 0,5 g každých 6 hodín.	Vnútri	4-krát denne
Spiramycín	15 000 IU/kg telesnej hmotnosti. Pre deti staršie ako 12 rokov, 500 000 IU každých 12 hodín.	Vnútri	2-krát denne
Roxitromycín	5 – 8 mg/kg telesnej hmotnosti. Pre deti staršie ako 12 rokov, 0,25 – 0,5 g každých 12 hodín.	Vnútri	2-krát denne
Azitromycín	10 mg/kg telesnej hmotnosti prvý deň, potom 5 mg/kg telesnej hmotnosti denne počas 3 – 5 dní. Pre deti staršie ako 12 rokov, 0,5 g jedenkrát denne každý deň.	Vnútri	1-krát denne

Tetracyklíny
Doxycyklín	5 mg/kg telesnej hmotnosti. Pre deti staršie ako 12 rokov, 0,5 – 1 g každých 8 – 12 hodín.	Vnútri	2-krát denne
Doxycyklín	2,5 mg/kg telesnej hmotnosti. Pre deti staršie ako 12 rokov, 0,25 – 0,5 g každých 12 hodín.	I/V	2-krát denne
Antibakteriálne lieky rôznych skupín
Ko-trimoxazol	20 mg/kg telesnej hmotnosti (ako trimetoprim)	Vnútri	4-krát denne
Amfotericín B	Začnite so 100 000 – 150 000 IU a postupne zvyšujte o 50 000 IU na podanie raz za 3 dni až do dosiahnutia 500 000 – 1 000 000 IU.	I/V	1-krát za 3-4 dni
Flukonazol	6 – 12 mg/kg telesnej hmotnosti	Intravenózne, perorálne	1-krát denne

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Antivírusová liečba zápalu pľúc u dieťaťa

Antivírusové lieky sa predpisujú v nasledujúcich prípadoch:

• presvedčivý laboratórny alebo klinický dôkaz vírusovej etiológie pneumónie;
• závažná vírusovo-bakteriálna pneumónia.

V prípade preukázanej alebo vysoko pravdepodobnej etiológie chrípky sa deťom starším ako jeden rok predpisuje rimantadín. Okrem toho sa od prvých dní života môže použiť rekombinantný α-interferón - Viferon. Indikácie pre jeho použitie sú rino-, korona-, RS- a adenovírusové infekcie, chrípka a parainfluenza. Viferon sa predpisuje deťom do 3 rokov v dávke 150 000 IU 2-krát denne v čapíkoch počas 5 dní, deťom starším ako 3 roky v dávke 500 000 IU 2-krát denne v čapíkoch počas 5 dní. Mali by sa absolvovať 2-3 takéto kúry s intervalom 5 dní.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Imunokorekčná terapia

Odporúčania pre podávanie imunokorekčných liekov pri liečbe pneumónie u detí sú stále predmetom štúdia.

Indikácie pre vymenovanie imunokorekčnej terapie:

• vek do dvoch mesiacov;
• prítomnosť modifikujúcich faktorov, s výnimkou sociálnych a sociálno-domácich;
• vysoké riziko nepriaznivého výsledku zápalu pľúc;
• komplikovaná pneumónia, najmä deštruktívna.

V týchto prípadoch je spolu s antibiotikami povinná substitučná imunoterapia čerstvou zmrazenou plazmou a imunoglobulínmi na intravenózne podanie. Imunoglobulíny sa predpisujú čo najskôr - v 1. alebo 2. deň. Podávajú sa v bežných terapeutických dávkach (500-800 mg/kg), najmenej 2-3 podania v rámci kúry, denne alebo každý druhý deň. V tomto prípade je žiaduce dosiahnuť zvýšenie hladiny v krvi pacienta o viac ako 800 mg/dl.

Pri deštruktívnej pneumónii je indikované podávanie imunoglobulínov obsahujúcich IgM, teda pentaglobín-4.

Symptomatická liečba pneumónie u dieťaťa

Antitusická liečba je jedným z hlavných smerov symptomatickej liečby. Liekmi voľby sú mukolytiká, ktoré dobre riedia bronchiálny sekrét zmenou štruktúry hlienu (ambroxol, acetylcysteín, bromhexín, karbocysteín). Používajú sa interne a inhalačne počas 7-10 dní.

Antipyretická liečba

V súčasnosti je zoznam antipyretických liekov používaných u detí obmedzený na paracetamol a ibuprofén. Indikáciou pre ich použitie je febrilná horúčka (nad 38,5 °C). Pri telesnej teplote nad 40 °C sa používa lytická zmes (0,5 – 1,0 ml 2,5 % roztoku aminazínu + 0,5 – 1,0 ml roztoku pipolfénu intramuskulárne alebo intravenózne). V závažných prípadoch sa do zmesi pridáva 0,2 ml 10 % roztoku analgínu na 10 kg.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Hodnotenie účinnosti liečby pneumónie u detí

Neúčinnosť terapie a vysoké riziko nepriaznivej prognózy ochorenia by sa mali prediskutovať, ak sa v priebehu nasledujúcich 24 – 48 hodín pozoruje:

• zhoršujúce sa respiračné zlyhanie, znižujúci sa pomer PaO2/P1O2;
• pokles systolického tlaku, ktorý naznačuje rozvoj infekčného šoku;
• zvýšenie veľkosti pneumonickej infiltrácie o viac ako 50 % v porovnaní s pôvodnou hodnotou;
• iné prejavy zlyhania viacerých orgánov.

V týchto prípadoch je po 24-48 hodinách indikovaný prechod na alternatívne lieky a zvýšená funkčná podpora orgánov a systémov.

Stabilizácia stavu v priebehu prvých 24-48 hodín od začiatku liečby a určitá regresia rádiologických zmien a homeostatických porúch na 3.-5. deň liečby naznačujú úspešnosť zvolenej taktiky.

Prechod na perorálne užívanie antibakteriálnych liekov je indikovaný:

• s pretrvávajúcou normalizáciou telesnej teploty;
• keď sa zmierni dýchavičnosť a kašeľ;
• so zníženou leukocytózou a neutrofíliou v krvi.
• Zvyčajne je to možné pri ťažkej pneumónii na 5. až 10. deň liečby.

Dynamické röntgenové vyšetrenie počas akútneho obdobia ochorenia sa vykonáva iba v prípade progresie príznakov poškodenia pľúc alebo objavenia sa príznakov deštrukcie a/alebo zapojenia pleury do zápalového procesu.

V prípade jasnej pozitívnej dynamiky klinických prejavov potvrdenej dynamickými röntgenovými snímkami nie je kontrolná röntgenová snímka pri prepustení potrebná. Je vhodnejšie vykonať ju ambulantne najskôr 4-5 týždňov od začiatku ochorenia. Povinná rádiologická kontrola pred prepustením pacienta z nemocnice je opodstatnená iba v prípadoch komplikovanej pneumónie.

Pri absencii pozitívnej dynamiky procesu do 3-5 (maximálne 7) dní liečby, predĺženom priebehu, tlmenosti liečby je potrebné rozšíriť rozsah vyšetrenia, a to ako z hľadiska identifikácie nezvyčajných patogénov (C. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, C. burneti), tak aj z hľadiska identifikácie iných pľúcnych ochorení.

Prečítajte si tiež: Liečba zápalu pľúc Liečba pneumónie v nemocnici

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Prevencia zápalu pľúc u detí

Základom prevencie komunitnej pneumónie je adekvátna liečba infekcií horných dýchacích ciest, najmä u často chorých detí a u detí s bronchoobštrukčným syndrómom. Osobitná pozornosť pri liečbe akútnych respiračných infekcií by sa mala venovať aj deťom trpiacim encefalopatiou, vrodenými chybami, deťom s hypotrofiou II. – III. stupňa. Okrem toho deťom trpiacim chronickými ochoreniami pľúc (bronchopulmonálna dysplázia, bronchiálna astma), kardiovaskulárnymi ochoreniami, ochoreniami obličiek (nefritída), onkohematologickými ochoreniami a pacientom s imunodeficienciou.

Referencie

Tatochenko VK, Sereda EV, Fedorov AM a kol. Antibakteriálna liečba pneumónie u detí: Manuál pre lekárov. - M., 2001.

Racionálna farmakoterapia detských chorôb: Sprievodca pre praktizujúcich lekárov: Kniha 1 / Editovali A. A. Baranov, N. N. Volodin, G. A. Samsygina. - M.: Litterra, 2007. - S. 451-168.

Infekcie dýchacích ciest u malých detí / Red. G. A. Samsygina. - M.: Miklosh, 2006. - S. 187-250.

Technický základ pre odporúčania WHO pre liečbu pneumónie u detí: Dokument WHO/ARI/91/20. - Ženeva: WHO, 1991.

Buckingham SC Výskyt a etiológie komplikovaného pneumonického výpotku u detí 1996-2001 // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2003. - Zv. 22, č. 6. - S. 499-504.

Juven T., Mertsola J., Waris M. a kol. Etiológia komunitnej pneumónie u 254 hospitalizovaných detí // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - Zv. 19. - S. 293-296.

Henrickson KJ // Semináre o detských infekčných chorobách. - 1998. - Zväzok 9, č. 3 (júl) - s. 217-233.

Pokyny pre liečbu komunitne získaných infekcií dolných dýchacích ciest u dospelých. Európska štúdia o komunitne získanej pneumónii (ESOCAP) // Committee. Eur. Resp. J. - 1998. - Zv. 14. - S. 986-991.

Bush A., Carlsen R.-H., Zach MS Dospievanie s ochorením pľúc: pľúca v prechode do dospelého života // ERSM. - 2002. - S. 189-213.

Tatochenko VK, Samsygina GA, Sinopalnikov AI, Uchaikin VF Pneumónia u detí // Pediatrická farmakológia. - 2006. - V. 3, č. 3. - S. 38-46.

[ 48 ]