Srdcová aneuryzma po infarkte

Pacienti s akútnym infarktom myokardu sú vystavení riziku viacerých komplikácií znižujúcich prežitie, jednou z nich je postinfarktová srdcová aneuryzma – vydutina v oslabenej svalovej stene srdca.

Epidemiológia

Podľa štúdií sa tvorba aneuryzmy ľavej komory vyskytuje v 30 – 35 % prípadov akútneho transmurálneho infarktu myokardu. Takmer 90 % takýchto aneuryziem postihuje vrchol komory, ale zvyčajne sa rozširujú až na prednú stenu komory.

Veľmi zriedkavo aneuryzma ľavej komory po infarkte postihuje zadnú stenu ľavej komory a iba v ojedinelých prípadoch sa vyskytuje submitrálna (subvalvulárna) postinfarktová aneuryzma vedúca k dysfunkcii ľavej komory.

Príčiny srdcové aneuryzmy po infarkte.

Hlavnými príčinami srdcovej aneuryzmy po infarkte myokardu sú dlhotrvajúca ischémia, ktorá sa vyvíja v dôsledku nedostatočného prekrvenia a následne fokálna nekróza tkaniva. Spravidla ide o transmurálny (celovrstvový) infarkt, ktorý postihuje svalovú vrstvu srdcovej steny - myokard, ako aj jeho epikard a endokard. Takýto infarkt sa vyvíja s obštrukciou ľavej prednej zostupnej alebo pravej koronárnej artérie.

Ischemická nekróza v dôsledku nedostatočného prekrvenia tkaniva vedie k postinfarktovej kardioskleróze - s nahradením svalového tkaniva fibróznym tkanivom a čiastočnou hypokinézou srdca.

Do troch mesiacov po infarkte myokardu sa môže v prednej stene ľavej srdcovej komory (ventriculus sinister cordis) vytvoriť postinfarktová aneuryzma ľavej komory, kde je tlak pumpovanej krvi vyšší ako v pravej komore (ventriculus dexter). [ 1 ]

V akútnom období infarktu (po 48 hodinách alebo niekoľkých dňoch) sa pozoruje akútna tvorba aneuryzmy srdca a v subakútnom období sa pozoruje tvorba chronickej aneuryzmy.

Aneuryzma po rozsiahlom infarkte postihujúca významné oblasti srdcového svalového tkaniva, siahajúca do medzikomorovej priehradky, ako aj do laterálnych stien, sa vyskytuje spolu s ďalšími komplikáciami vrátane supraventrikulárnych arytmií, ruptúry predsiene, kardiogénneho šoku a cievnej tromboembólie.

Užitočné informácie v materiáloch: infarkt myokardu: komplikácie

Rizikové faktory

Pacienti s kardiovaskulárnou aterosklerózou (vrátane koronárnej aterosklerózy) a rôznymi kardiomyopatiami vrátane ischemickej choroby srdca, myokardiálnej dystrofie rôznych etiológií, nestabilnej angíny pectoris a koronárnej cirkulačnej insuficiencie majú zvýšené riziko vzniku aneuryzmy po infarkte.

Klinická prax potvrdzuje vyššiu pravdepodobnosť vzniku aneuryzmy ľavej komory v priebehu niekoľkých hodín po infarkte:

• Pri vysokom krvnom tlaku - v dôsledku nadmerného systolického napätia komorovej steny;
• V prípade zachovania kontraktility myokardu obklopujúceho ložisko ischemickej nekrózy;
• Ak je prítomná dilatácia komôr (zväčšenie srdcových komôr).

Patogenézy

Ako vzniká akútna srdcová aneuryzma počas infarktu? Postinfarktová srdcová aneuryzma vzniká, keď sa časť srdcového svalu postihnutá sklerózou rozšíri, nahradí sa fibróznym (jazvovým) tkanivom - v dôsledku apoptózy jej buniek (kardiomyocytov) a kolagénová extracelulárna matrica prejde remodeláciou. To spôsobuje vznik patologickej oblasti so zvýšenou tendenciou myokardu k rozťahovaniu.

Hoci postihnutá oblasť sa nemôže zúčastňovať kontrakčnej fázy srdcového cyklu (systoly), krvný tlak na ňu naďalej pôsobí, čo má za následok obmedzené vydutie steny.

Patogenéza aneuryzmy ľavej komory je podobná: v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov po infarkte tlak vo vnútri komory vytvorený srdcovými údermi natiahne poškodenú oblasť, kde sa štruktúra tkaniva jej steny zmenila v dôsledku straty svalových buniek. A takáto aneuryzma sa najčastejšie tvorí vo forme tenkostenného „vrecka“, ktoré komunikuje so zvyškom komory širokým krčkom. [ 2 ]

Prečítajte si tiež - akútne a chronické srdcové aneuryzmy

Príznaky srdcové aneuryzmy po infarkte.

Prvými príznakmi aneuryzmy ľavej komory po infarkte významnej veľkosti sú pocit slabosti a dýchavičnosť počas cvičenia alebo v polohe ležmo.

Ďalšie príznaky sa prejavujú zvýšenou srdcovou frekvenciou – ventrikulárnou tachykardiou, poruchou ich rytmičnosti – arytmiou, ako aj opuchom členkov, chodidiel a dolných končatín. [ 3 ]

Pri auskultácii sa počujú dychové zvuky na spodnej časti pľúc (v dôsledku perikardiálneho trenia) a zosilnený tretí srdcový tón (S3) známy ako „ventrikulárny cval“. EKG trvajúce niekoľko týždňov často ukazuje pretrvávajúcu eleváciu segmentu sT.

Okrem pocitu stláčania v oblasti srdca pacientov trápia záchvaty bolesti na ľavej strane hrudníka, ktoré ustupujú v pokoji.

Komplikácie a následky

Pri odpovedi na otázku, aké je nebezpečenstvo srdcovej aneuryzmy po infarkte, kardiológovia uvádzajú jej najčastejšie klinické následky a komplikácie ako:

• Kongestívne zlyhanie srdca chronickej povahy;
• Krvné zrazeniny v dôsledku stázy krvi v mieste aneuryzmy, čo môže viesť k mozgovej príhode alebo iným embolickým komplikáciám;
• Závažné ventrikulárne tachyarytmie, ktoré môžu spôsobiť zástavu srdca;
• Extravaskulárne krvácanie a spätný tok krvi cez mitrálnu chlopňu počas systoly - mitrálna regurgitácia;
• Ruptúra komory, srdcová tamponáda a šok.

Diagnostika srdcové aneuryzmy po infarkte.

Detekcia srdcových aneuryziem sa vykonáva podobným spôsobom ako diagnostika samotného infarktu. Pozri - infarkt myokardu: diagnostika

Laboratórne testy zahŕňajú krvné testy: všeobecné a biochemické, zrážanlivosť krvi (koagulogram), kreatínkinázu a jej MB frakciu, myoglobín, laktátdehydrogenázu 1 (LDH1) a troponín T v krvi. [ 4 ]

Inštrumentálna diagnostika využíva: elektrokardiografiu (EKG), transtorakálnu echokardiografiu (echokardiografiu), röntgen hrudníka, scintigrafiu myokardu, koronárnu arteriografiu, ľavokomorovú ventrikulografiu.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnóza sa vykonáva medzi aneuryzmou koronárnej artérie, ruptúrou myokardu, pseudoaneuryzmou (zrastenou s perikardom), divertikulom srdca alebo komory a pľúcnou embóliou a akútnou disekciou aorty.

Liečba srdcové aneuryzmy po infarkte.

Pri symptomatickej aneuryzme srdca po infarkte je liečba zameraná na obmedzenie/elimináciu rôznych klinických prejavov nevyhnutná. [ 5 ]

Medzi používané lieky patria:

• Srdcový glykozid digoxín;
• Diuretiká šetriace draslík (hydrochlorotiazid alebo hypotiazid);
• Antikoagulanciá, najmä warfarín;
• Trombolytické látky alebo antiagregačné látky: aspirín, klopidogrel, medogrel, diloxol a iné;
• Lieky na arytmiu, medzi ktoré patria beta-adrenoblokátory: vazokardín (Corvitol, Metoprolol a iné obchodné názvy), propranolol, karvedilol (Carvidox, Medocardil) a ďalšie;
• Inhibítory ACE (enzýmu konvertujúceho angiotenzín): kaptopril, berlipril (Enalapril, Renitec), ramipril, lizinopril ( Zonixem ) atď.

Prečítajte si tiež - lieky na prevenciu a nápravu srdcového zlyhania

Ak je aneuryzma ľavej komory veľká a dilatovaná, ako aj v prípadoch progresívnych komplikácií (tromboembólia) a dysfunkcie srdcovej chlopne (mitrálna regurgitácia), môže sa vykonať chirurgická liečba.

Najčastejšie sa uchyľujú k operácii na otvorenom srdci - chirurgickej resekcii veľkej aneuryzmy (aneurysmektómii) s odstránením jazvového tkaniva, po ktorej nasleduje rekonštrukcia ľavej komory - endoventrikulárna kruhová plastika alebo umelá náplasť.

Ak je to indikované, môže sa okrem tohto zákroku vykonať aj aortokoronárny bypass – na zlepšenie prísunu kyslíka do srdcového svalu. [ 6 ]

Prevencia

Aneuryzma ľavej komory je jednou z najzávažnejších komplikácií akútneho infarktu myokardu. Preto prevencia jej vzniku spočíva v prísnom dodržiavaní liečebného plánu infarktu, dodržiavaní liečebného režimu a pozorovaní kardiológom, ako aj v kardiologickej rehabilitácii a zmenách životného štýlu.

Predpoveď

V každom prípade závisí prognóza tejto komplikácie infarktu myokardu od mnohých faktorov vrátane všeobecnej anamnézy pacienta, závažnosti a oblasti poškodenia srdcového svalu, prítomnosti symptómov a ich intenzity. U asymptomatických pacientov je teda 10-ročná miera prežitia 90 %, zatiaľ čo pri prítomnosti symptómov nepresahuje 50 %.

Aneuryzma ľavej komory po infarkte je spojená s vysokou úmrtnosťou na srdcové choroby, pričom niektoré správy dosahujú až 65 % do troch mesiacov a 80 % do jedného roka.