Hamartoma

Nádorový útvar lokalizovaný v akejkoľvek anatomickej oblasti, ktorý je výsledkom abnormálneho rastu nezhubného tkaniva, sa v medicíne definuje ako hamartóm (z gréckeho hamartia - chyba, defekt).[1]

Epidemiológia

Štatisticky tvoria hamartómy 1,2 % benígnych novotvarov. Prevalencia pľúcnych hamartómov sa odhaduje na približne 0,25 % celkovej populácie a predstavuje až 8 % všetkých pľúcnych novotvarov. Väčšina pľúcnych hamartómov je diagnostikovaná náhodne u pacientov vo veku 40 až 70 rokov, ale v pediatrickej praxi sú veľmi zriedkavé.

Vo všeobecnosti je väčšina hamartómov diagnostikovaná u mužov, hoci v obličkách sú častejšie u žien a sú identifikované v strednom veku.

Asi 5 % benígnych nádorov prsníka tvoria hamartómy a najčastejšie postihujú ženy nad 35 rokov.

80-90% hamartomatóznych lézií mozgu a viac ako 50% hamartómov srdca je spojených s tuberóznou sklerózou.

Príčiny Hamartómy

Gamartómy patria medzi vrodené vývojové chyby a sú to útvary benígneho charakteru, ktoré vznikajú z mezenchymálnych tkanív pochádzajúcich zo zárodočných listov. A príčiny ich výskytu sú spojené s nekontrolovaným delením buniek cytologicky normálnych tkanív (spojivového, hladkého svalstva, tuku alebo chrupaviek), charakteristických pre danú anatomickú polohu, a ich fokálnym prerastaním počas embryogenézy takmer akéhokoľvek orgánu alebo anatomickej štruktúry.

Výskyt viacerých hamartómov u toho istého pacienta sa často označuje ako hamartomatóza alebo pleiotropný hamartóm.

Tieto nádory sa môžu vyskytovať sporadicky alebo v prítomnosti určitých autozomálne dominantných dedičných ochorení, ako aj geneticky podmienených syndrómov.

V mnohých prípadoch sa hamartómy tvoria, keď sa krátko po narodení prejaví zriedkavé genetické ochorenie multisystémového charakteru - tuberózna skleróza , alebo pri Recklinghausenovej familiárnej chorobe - neurofibromatóza 1. Typu.[2]

Rizikové faktory

Medzi hlavné rizikové faktory pre vznik hamartómu patrí prítomnosť takzvaných genetických syndrómov hamartomatóznej polypózy v anamnéze pacientov, vrátane:

• Syndróm mnohopočetného hamartómu - Cowdenov syndróm, pri ktorom sa tvoria mnohopočetné hamartómy ekto-, ento- a mezodermálneho pôvodu, pozoruje sa gastrointestinálna polypóza a mukokutánne prejavy;
• Peutz-Jeghers-Turenov syndróm (charakterizovaný vývojom benígnych hamartomatóznych polypov v gastrointestinálnom trakte);
• Proteov syndróm ;
• Weilov syndróm - juvenilná polypóza hrubého čreva ;
• Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndróm, ktorý podobne ako Cowdenov syndróm vytvára mnohopočetné hamartómy (hamartomatózne polypy) čreva;
• Carney-Stratakisov syndróm a Carneyho komplex.

Okrem toho sa hamartómy tvoria u pacientov s dedičným Watsonovým syndrómom a v prípadoch sporadicky sa vyskytujúceho alebo vrodeného Pallisterovho-Hallovho syndrómu s hypotalamickým hamartómom a polydaktýliou.

Patogenézy

Mechanizmus zvýšenej proliferácie zárodočných tkanív s tvorbou malformácií podobných nádorom v rôznych orgánoch sa vysvetľuje chromozomálnymi aberáciami a génovými mutáciami, ktoré sa môžu vyskytnúť spontánne alebo môžu byť zdedené.

Pri tuberóznej skleróze boli identifikované mutácie v génoch TSC1 alebo TSC2 – nádorových supresoroch, ktoré zabraňujú a inhibujú nadmernú proliferáciu – príliš rýchly alebo nekontrolovaný rast a delenie buniek. A pri neurofibromatóze typu 1 a Watsonovom syndróme - zárodočné mutácie mitochondriálneho tumor supresorového génu NF1.

Pri syndróme hamartómového nádoru, ktorý kombinuje syndrómy Cowden, Protea, Bannayan-Riley-Ruvalcaba a syndróm juvenilnej polypózy, je patogenéza spojená s mutáciou génu PTEN, ktorý kóduje enzým zapojený do regulácie proliferácie a považuje sa za supresorový gén nádoru.

Mutácie v géne STK11 kódujúce štruktúru a funkciu jedného z transmembránových serínových enzýmov, ktoré znižujú jeho schopnosť brániť bunkovému deleniu, vedú k Peutz-Jeghers-Turenovmu syndrómu s rozvojom črevných polypov a pigmentových kožných lézií. Mutácia v géne GLI3, transkripčnom faktore zapojenom do tvorby vnútromaternicového tkaniva, bola identifikovaná pri Pallister-Hallovom syndróme.

Nekontrolovaný rast buniek v dôsledku génových mutácií teda vedie k tvorbe hamartómu.

Príznaky Hamartómy

V závislosti od lokalizácie hamartómov sa rozlišujú ich typy a každý z nich má svoju vlastnú štruktúru a symptomatológiu.

Hamartóm pľúc

Pľúcny hamartóm sa môže tvoriť v akomkoľvek laloku a periférnych častiach pľúc a pozostáva z normálnych tkanív prítomných v pľúcach: tukového, epiteliálneho, vláknitého a chrupavkového. V 80% prípadov prevažuje chondroidná zložka (bunky hyalínovej chrupavky) so zaradením adipocytov - buniek tukového tkaniva a buniek epitelu dýchacích ciest.[3]

Skoršie názvy: chondroidný hamartóm, mezenchymóm, chondromatózny hamartóm alebo hamartochondróm v súčasnosti WHO neodporúča.

Mezenchymálny cystický hamartóm pľúc je na druhej strane menej častý a u väčšiny pacientov je spojený s Cowdenovým syndrómom.

Hamartomatózna lézia pľúc sa nemusí prejaviť, ale môže spôsobiť príznaky vo forme chronického kašľa (často s hemoptýzou), sipotu pri dýchaní a ťažkostí s dýchaním.[4]

Srdcový hamartóm

Benígne primárne srdcové nádory u dospelých zahŕňajú zrelý myocytový hamartóm a u dojčiat a detí s tuberóznou sklerózou rabdomyóm, to znamená myokardiálny hamartóm komôr alebo medzikomorového septa.[5]

Zrelý kardiomyocytový hamartóm sa vyvíja v stene komôr (a zriedkavo v predsieňach) a môže sa javiť ako mnohopočetné lézie, ktoré sú hustými masami úzko spojenými so základným myokardom. Nádor môže spôsobiť príznaky srdcového zlyhania: bolesť na hrudníku, palpitácie a arytmie, srdcové šelesty, edémy, dyspnoe, cyanóza.

Srdcové rabdomyómy, z ktorých väčšina je diagnostikovaná v prvom roku života, pozostávajú z tkaniva srdcového svalu tvoreného embryonálnymi myoblastmi a majú vzhľad pevných fokálnych hmôt bez puzdra.

Typicky sa tieto hamartómy prejavujú asymptomaticky a spontánne ustupujú pred dosiahnutím veku 4 rokov.

Hamartomatózne lézie sú tiež niektorými odborníkmi považované za spojené s myxómom srdca podľa Carneyho komplexu .[6]

Gamartom gastrointestinálneho traktu

Žalúdočný hamartóm je mezenchymálny útvar vo forme epitelového hyperplastického polypu žalúdka, Peutz-Jeghersovho polypu a vzácneho myoepitelového hamartómu – s hypertrofovanými zväzkami hladkého svalstva. Iné názvy tohto hamartómu zahŕňajú myoglandulárny hamartóm, adenomyomatózny hamartóm a adenomyóm žalúdka. Typické klinické prejavy zahŕňajú dyspepsiu, bolesť v epigastriu a krvácanie do horného GI traktu. [7],[8]

Viac informácií v materiáli - Polypóza žalúdka

Črevný hamartóm je hamartomatózny alebo hyperplastický polyp hrubého čreva , diagnostikovaný ako adenomatózny alebo tubulárny adenóm. Keď je hamartóm lokalizovaný v Brunnerovej žľaze dvanástnika, symptómy sa prejavujú bolesťou v epigastrickej oblasti; nevoľnosť, vracanie a plynatosť (indikujúce obštrukciu čriev); a ak je značne veľký, gastrointestinálne krvácanie. V prípadoch myoepiteliálneho hamartómu ilea sa pacienti sťažujú na bolesti brucha, majú zníženú telesnú hmotnosť a vyvíja sa u nich chronická anémia. [9],[10]

Prečítajte si tiež - Rektálne polypy

Retrorektálny hamartóm je cystický hamartóm alebo viackomorová cysta retrorektálneho priestoru (voľné spojivové tkanivo medzi konečníkom a jeho vlastnou fasciou), ktoré sa najčastejšie vyskytuje u žien stredného veku. Má vzhľad cysty vyčnievajúcej zo zadnej steny rekta, ktorá je vystlaná epitelom a obsahuje chaoticky usporiadané vlákna hladkého svalstva. Tento hamartóm sa prejavuje bolesťou v dolnej časti brucha a opakujúcou sa zápchou. [11],[12]

Hamartómy pečene a sleziny

Mnohopočetný biliárny hamartóm pečene je hamartóm interdolických intrahepatálnych žlčových ciest spojený s malformáciami ich vývoja počas embryonálneho obdobia. Tento hamartóm (jednoduchý alebo viacnásobný) pozostáva z náhodne rozšírených zhlukov žlčovodov a fibrokolagénnej strómy.[13]

Biliárne hamartómy sú asymptomatické a zvyčajne sa objavia náhodne (počas rádiologického vyšetrenia alebo laparotómie).[14]

Vzácnym a často náhodne zisteným primárnym novotvarom benígneho charakteru je hamartóm sleziny, ktorý pozostáva z prvkov červenej drene sleziny - vo forme dobre ohraničenej homogénnej hmoty pevnej konzistencie. Táto malformácia môže byť jednoduchá alebo viacnásobná; pri stlačení slezinného parenchýmu môže dôjsť k pocitu nepohodlia a bolesti v ľavej subkostálnej oblasti. [15],[16]

Renálne hamartómy

Najbežnejší hamartóm obličiek je diagnostikovaný ako angiomyolipóm obličky , pretože tento nezhubný nádor pozostáva zo zrelého tukového tkaniva s uloženými vláknami hladkého svalstva a krvnými cievami. Tvorí sa pri tuberóznej skleróze v 40-80% prípadov. Zvýšenie veľkosti hamartómu (viac ako 4-5 cm) vedie k bolesti a výskytu krvi v moči. [17],[18]

Hamartóm prsníka

Diagnostické definície hamartómu prsníka akceptované WHO sú pojmy ako adenolipóm, chondrolipóm a myoidný hamartóm. Aj keď mammológovia často nazývaný fibroadenolipóm, pretože tvorba nádoru obsahuje bunky vláknitého, žľazového a tukového tkaniva uzavreté v tenkej kapsule spojivového tkaniva s výraznými obrysmi. Pri vizualizácii možno pozorovať ložiskové kalcifikácie. V tomto prípade chýbajú klinické prejavy. [19],[20]

Prečítajte si aj - Nádory prsníka

Hamartómy mozgu

Tretina pacientov s tuberóznou sklerózou má mozgový hamartóm vo forme intrakraniálnych kortikálnych výrastkov alebo tuberkulóz v rôznych lalokoch - na hranici šedej a bielej hmoty - alebo subependymálnych uzlíkov pozdĺž stien mozgových komôr. Môže sa tiež vytvoriť astrocytický hamartóm, subependymálny astrocytóm z obrovských buniek s narušením kôry, dysmorfnými neurónmi a veľkými gliovými bunkami mozgového parenchýmu (astrocyty). Symptómy cerebrálnych hamartómov zahŕňajú záchvaty záchvatov a mentálnu retardáciu u detí. [21],[22]

Zriedkavou malformáciou, ktorá sa vyskytuje počas embryogenézy a je prítomná pri narodení, je hypotalamický hamartóm, čo je množstvo heterotopických neurónov a gliových buniek. Ako mozog dieťaťa rastie, nádor sa zväčšuje, ale nerozšíri sa do iných oblastí mozgu. [23],[24]

Ak sa hypertrofované tkanivá tvoria v prednej časti hypotalamu (tuber cinereum), kde sa k nemu pripája hypofýza, malformácia sa prejavuje príznakmi centrálneho predčasného pohlavného vývoja (vo veku do 8-9 rokov): objavenie sa aknóznych vyrážok, skorý vývoj mliečnych žliaz a skorej menarché u dievčat; skoré ochlpenie a mutácia hlasu u chlapcov.

Pri tvorbe hamartómov v zadnej časti hypotalamu sa môžu vyskytnúť abnormality v elektrickej aktivite mozgu, ktoré sa v ranom detstve prejavujú záchvatmi a v neskoršom štádiu (vo veku 4 až 7 rokov) epilepsiou s fokálnymi epileptickými záchvatmi. S náhlym smiechom alebo s mimovoľným plačom, atonickými a tonicko-klonickými záchvatmi, ako aj záchvatmi agresivity, pamäťovými a kognitívnymi problémami.

Hamartóm hypofýzy je sporadicky sa vyskytujúci benígny adenóm hypofýzy .

Dospelí v strednom veku s Cowdenovým syndrómom môžu mať zriedkavý nádor podobný útvar, hamartóm mozočka, diagnostikovaný ako dysplastický cerebelárny gangliocytóm alebo Lhermitte-Duclosova choroba. Symptómy môžu chýbať alebo sa prejaviť ako bolesť hlavy, závraty, zhoršená koordinácia pohybov a paralýza jednotlivých hlavových nervov.

Hamartóm lymfatických uzlín

Pri prerastaní buniek hladkého svalstva a tukového tkaniva, ako aj krvných ciev a kolagénovej strómy inguinálnych, retroperitoneálnych, submandibulárnych a krčných lymfatických uzlín vzniká angiomyomatózny hamartóm lymfatických uzlín alebo nodulárny angiomyomatózny hamartóm - s čiastočnou alebo úplnou náhradou jeho parenchým. [25],[26]

Hamartóm kože

V prítomnosti tuberóznej sklerózy alebo neurofibromatózy sa pozorujú rôzne kožné hamartómy, najčastejšie vo forme hypopigmentovaných škvŕn; kávové a mliečne škvrny; angiofibróm (na lícach, brade, nasolabiálnych záhyboch); shagreenové škvrny rôznych lokalizácií (ktoré sú névy spojivového tkaniva); vláknité plaky na čele, pokožke hlavy alebo krku.

Zriedkavým dermatologickým prejavom tuberóznej sklerózy (najmä u mužov) je folikulocystický a kolagénový hamartóm, charakterizovaný hojným ukladaním kolagénu v derme, koncentrickou perifolikulárnou fibrózou a lievikovitými subkutánnymi cystami naplnenými keratínom, ktoré sa pozorujú pri histopatologickom vyšetrení.[27]

Ako hamartómy pozostávajúce z melanocytov (bunky, ktoré produkujú pigment melanín) väčšina odborníkov označuje aj rôzne melanocytové novotvary , najmä vrodené melanocytové névy , ktoré predstavujú abnormalitu embryogenézy.

Z hľadiska etiológie sú hamartómy zložené z cievneho tkaniva tiež hemangiómami kože .

Pacienti s Peutz-Jeghers-Thurenovým syndrómom majú hamartóm vo forme škvrnitej pigmentácie kože a slizníc - lentiginosis periorificalis

Prípady lineárneho papulárneho ektodermálneho-mezodermálneho hamartómu (Hamartoma moniliformis) vykazujú lineárnu papulóznu vyrážku mäsovej farby na hlave, krku a hornej časti hrudníka.

A sebocytárny hamartóm je hamartóm mazových žliaz, viac sa dočítate v publikácii - Mazový névus .

Hamartóm oka

Pigmentované hamartomatózne lézie dúhovky pri neurofibromatóze typu 1 a Watsonovom syndróme - vo forme nodulárnych zhlukov dendritických melanocytov - sú definované ako hamartómy dúhovky alebo Lischove uzliny. Sú to priehľadné (zvyčajne neovplyvňujúce videnie) zaoblené kupolovité žltohnedé papuly, ktoré vyčnievajú nad povrch dúhovky.

A u pacientov s juvenilným angiofibrómom nosohltanu a familiárnou adenomatóznou polypózou sa často vyvinie kombinovaný hamartóm sietnice a pigmentového epitelu sietnice - vo forme čiernej škvrny na centrálnej (makulárnej) časti sietnice.[28]

Hamartóm nosa

Nosový hamartóm je odborníkmi definovaný ako nazálny chondromezenchymálny hamartóm alebo nazálny chondróm v dôsledku benígnej proliferácie respiračného epitelu, submukóznych žliaz a mezenchýmu chondro-kosti. Jeho klinické prejavy závisia od veľkosti a lokalizácie lézie a zahŕňajú: upchatý nos, ťažkosti s nazálnym dýchaním a dojčením u dojčiat, číry vodnatý výtok z nosa a krvácanie z nosa. Hamartóm môže rásť s dieťaťom a šíriť sa do očných očníc, čo má za následok posunutie očnej gule dopredu alebo dozadu, strabizmus alebo poruchy okohybnosti.[29]

Hamartóm u dieťaťa

Všetky vyššie uvedené hamartomatózne lézie rôznych orgánov a anatomických štruktúr sú prítomné u detí s príslušnými syndrómami.

Novorodenci majú mezenchymálny hamartóm hrudnej steny alebo chrupkový hamartóm rebra, čo sú pevné nepohyblivé hmoty vznikajúce fokálnym prerastaním normálnych skeletálnych elementov s chrupavkovými, cievnymi a mezenchymálnymi elementmi. Tento hamartóm môže spôsobiť zlyhanie dýchania a rozvoj syndrómu respiračnej tiesne. Mezenchymálny hamartóm pečene je druhým najčastejším benígnym nádorom pečene u detí. Tento nádorovitý útvar (častejšie lokalizovaný v pravom laloku orgánu) pozostáva z buniek mezenchymálnej strómy, hepatocytov a epitelových buniek výstelky žlčových ciest. Klinický obraz zahŕňa hmatateľný útvar v dutine brušnej, nechutenstvo a úbytok hmotnosti, pri výraznejšej veľkosti (do 10 cm a viac) nádor prekrýva extrahepatálne žlčové cesty a dolnú dutú žilu, čo vedie k žltačke a edému dolných končatín.

Hamartóm je vrodený mezoblastický nefróm (vyskytujúci sa u 1 z 200 000 dojčiat), ktorý môže mať za následok nadúvanie brucha u novorodenca s hmatateľnou hmotou hustej konzistencie v pravom hornom kvadrante brucha. U dojčiat sa môže vyskytnúť aj rýchle plytké dýchanie.

Medzi zriedkavé vrodené anomálie patrí fibrózny hamartóm v detstve, ktorý sa vyskytuje u detí v prvých dvoch rokoch života a prejavuje sa ako nebolestivá nodulárna masa v podkožných tkanivách podpazušia, krku, ramena a predlaktia, chrbta a hrudníka, stehna, chodidla a vonkajších genitálií.

Ekrinný angiomatózny hamartóm u dieťaťa môže byť prítomný pri narodení alebo sa môže prejaviť v ranom detstve. Tento benígny nádor hamartomatóznej povahy má zvyčajne vzhľad modrastých alebo hnedastých uzlín a/alebo plakov, ktoré sú výsledkom proliferácie tkaniva ekrinných potných žliaz a kapilár v stredných a hlbokých vrstvách dermis. Tento hamartóm môže spôsobiť lokalizovanú hyperhidrózu a zvýšený rast vlasov.

Komplikácie a následky

Všeobecne sa uznáva, že hamartómy sa zriedka opakujú alebo sa transformujú na zhubné nádory. Často vykazujú malé alebo žiadne príznaky a niekedy dokonca časom vymiznú. Ale v závažnejších prípadoch av závislosti od miesta formácie môžu mať tieto malformácie vážne komplikácie a následky.

V prvom rade môže hamartóm narásť do takej veľkosti, že začne tlačiť na okolité tkanivá a orgány a narúša ich funkcie.

Srdcový hamartóm u detí môže viesť k pretrvávajúcim abnormalitám srdcového rytmu, chlopňovým defektom a zhoršenému intrakardiálnemu prietoku krvi s následným kongestívnym srdcovým zlyhaním.

Komplikácie hamartomatóznych polypov GI traktu sú gastrointestinálne krvácanie, obštrukcia a črevná intususcepcia (s možným fatálnym koncom). A veľký obličkový hamartóm môže vyvolať prasknutie obličky.

Hamartóm v mozgu môže spôsobiť obštrukčný hydrocefalický syndróm .

Pri hamartómoch hypotalamu a hypofýzy môže byť narušená produkcia somatotropného hormónu (rastového hormónu), čo vedie k rozvoju hypofyzárneho nanizmu (hypopituitarizmu) u detí . Hypotalamické hamartómy u detí môžu tiež viesť k epilepsii rezistentnej na lieky.

Komplikácie hamartómu pigmentového epitelu sietnice sú spojené s dysfunkciou sietnice a/alebo zrakového nervu, makulárnym edémom, neovaskularizáciou cievovky a odchlípením sietnice.

Diagnostika Hamartómy

Dôležitou súčasťou diagnostiky hamartómov a príbuzných syndrómov je zber anamnézy vrátane rodinnej anamnézy.

Laboratórne testy zahŕňajú krvné testy: všeobecné klinické; sérové ​​elektrolyty; lymfocytový profil; hladiny vápnika, draslíka, fosfátu a močoviny; a pečeňové testy. Ak je to možné, vykoná sa tenkoihlová aspiračná punkčná biopsia hmoty, pretože histologické vyšetrenie je rozhodujúce pri diagnostike a výbere taktiky liečby.

Inštrumentálna diagnostika poskytuje vizualizáciu hamartomatózneho nádorového útvaru a identifikáciu jeho presnej lokalizácie, k čomu slúži RTG, angiografia, elektroencefalografia (EEG), ultrazvuk (sonografia), CT (počítačová tomografia), PET (pozitrónová emisná tomografia), MRI ( magnetická rezonancia).

Odlišná diagnóza

Pri akýchkoľvek abnormálnych masách je veľmi dôležitá diferenciálna diagnostika. Rozlišujú sa teda tuberkulóm a hamartóm; pľúcny hamartóm a primárna rakovina pľúc, bronchogénny karcinoid, metastatické ochorenie. Mozgový hamartóm treba odlíšiť od kraniofaryngiómu a hypotalamo-chiazmatického gliómu. A diferenciálna diagnostika hamartómu ako vrodeného mezoblastického nefrómu zahŕňa Wilmsov tumor (malígny nefroblastóm), sarkóm obličky z jasných buniek a osifikujúci tumor obličiek u dojčiat.

Liečba Hamartómy

Ak je hamartóm asymptomatický a je objavený náhodne, nie je potrebná žiadna liečba, ale je potrebné sledovať jeho „správanie“ a stav pacienta. V iných prípadoch je terapia zameraná na zníženie intenzity symptómov a prevenciu komplikácií. Napríklad pri hypotalamickom hamartóme s príznakmi predčasnej puberty sú predpísané určité lieky, ktoré inhibujú uvoľňovanie určitých hormónov. Kardiologické lieky sa používajú na liečbu symptómov srdcového zlyhania u pacientov so srdcovými hamartómami.

Chirurgické odstránenie hamartómov je indikované na potvrdenie diagnózy a v prípadoch medicínsky neopraviteľných intenzívnych symptómov.

Napríklad pľúcne hamartómy môžu byť resekované klinovou resekciou a v závažných prípadoch odstránením laloka pľúc (lobektómia). Hamartóm prsníka môže byť tiež vyrezaný a ak je veľký, môže byť potrebná čiastočná alebo úplná mastektómia.

Na odstránenie hamartomatóznych polypov možno použiť stereotaktickú rádiofrekvenčnú termoabláciu alebo laserovú abláciu. Používa sa aj rádiochirurgia s vysoko fokusovaným gama lúčom – gama nôž pri hypotalamických hamartómoch alebo astrocytárnych hamartómoch.

Prevencia

Za jedinú metódu prevencie vzniku hamartómov možno považovať genetický skríning budúcich rodičov dieťaťa.

Predpoveď

Celková prognóza tejto vrodenej anomálie závisí od lokalizácie a veľkosti novotvaru, ako aj od komorbidít a celkového zdravotného stavu pacienta.