Rakovina pankreasu - diagnostika

Laboratórne údaje o rakovine pankreasu zvyčajne ukazujú zvýšenie sedimentácie erytrocytov (ESR) a často sa zistí anémia z nedostatku železa, najmä výrazná počas rozpadu nádoru a krvácania. Aj pri absencii zjavných príznakov anémie koprologické vyšetrenie často odhalí príznaky skrytého krvácania. Laboratórne príznaky hyperkoagulácie krvi sú pomerne časté.

Pri nádoroch postihujúcich významnú časť pankreatického parenchýmu alebo pri kompresii hlavného žlčovodu sa vyskytujú príznaky jeho exokrinnej insuficiencie, „pankreatogénna“ hnačka, steatorea, kreatorea. Pri kompresii alebo klíčení terminálnej časti spoločného žlčovodu alebo žlčovodu sa vyskytuje cholestáza, hyperbilirubinémia (v dôsledku priameho a čiastočného nekonjugovaného bilirubínu), hypercholesterolémia; stolica sa sfarbuje. Často sa zvyšuje obsah amylázy, trypsínu a lipázy v krvnom sére, ako aj amylázy v moči (v jednej alebo 24-hodinovej porcii), najmä pri kompresii žlčovodov nádorom. Dôležité je štúdium enzýmovej aktivity v dvanástnikovom obsahu pred a po stimulácii žľazy sekretínom a pankreozymínom, ako aj syntetickým liekom s podobným účinkom ako pankreozymín - ceruleínom; v mnohých prípadoch sa zistí zníženie sekrécie pankreatickej šťavy a aktivita enzýmov v nej sa v menšej miere znižuje. Táto štúdia je však pomerne náročná na vykonanie a v súčasnosti sa používa len v niekoľkých lekárskych zariadeniach. Okrem toho sú tieto údaje, ktoré naznačujú vylučovaciu nedostatočnosť pankreasu, len nepriamymi príznakmi jeho poškodenia a možno ich nájsť aj pri iných ochoreniach pankreasu. Zvýšená aktivita sérovej amylázy a hyperamylázúria tiež nie sú patognomické pre rakovinu pankreasu. Navyše, v miernej miere ich možno zistiť pri mnohých ochoreniach brušných orgánov.

Cytologické vyšetrenie obsahu dvanástnika má určitú diagnostickú hodnotu, avšak nádorové bunky sa v ňom nezistia vo všetkých prípadoch tohto ochorenia.

Poruchy metabolizmu sacharidov (hyperglykémia alebo glykozúria) naznačujú poškodenie endokrinnej funkcie žľazy (primárne alebo sekundárne). Tieto príznaky sa pozorujú v 30 – 50 % prípadov adenokarcinómu. Stávajú sa výraznejšími, ak sa objavia krátko pred inými prejavmi základného ochorenia.

Pri absencii žltačky a metastáz v pečeni môžu pečeňové testy zostať normálne. Pozornosť by sa mala venovať aktivite ribonukleázy a alkalickej fosfatázy. Tá môže byť zvýšená niekoľko mesiacov predtým, ako sa objavia iné príznaky nádoru. Zvýšená aktivita iných enzýmov, zvýšené hladiny α2-globulínu, zvýšená sedimentácia erytrocytov, anémia a leukocytóza sú častejšie v štádiách III-IV a nie sú špecifické pre rakovinu pankreasu.

V poslednej dobe sa veľká pozornosť venuje nádorovým markerom pri rozpoznávaní jeho rakovinového ložiska.

Spomedzi inštrumentálnych metód diagnostiky rakoviny pankreasu je tradičné röntgenové vyšetrenie najdostupnejšie a zahŕňa množstvo cenných techník. Pri polypozičnom röntgenovom vyšetrení žalúdka a dvanástnika sa odhaľujú posuny, priehlbiny a deformácie týchto orgánov, rozšírenie dvanástnikovej slučky, infiltrácia a ulcerácia steny. Táto metóda však dokáže odhaliť iba pokročilé štádiá rakoviny pankreasu (najmä jeho hlavy).

Röntgenové diagnostické metódy sa neustále zlepšujú. Pred viac ako 30 rokmi sa na detekciu rakoviny hlavy pankreasu (ako aj niektorých ďalších ochorení) začala používať duodenografia za umelej hypotenzie (naplnenie dvanástnika duodenálnou sondou po predchádzajúcom intravenóznom podaní 2 ml 0,1% roztoku atropínsulfátu). V tomto prípade je možné veľmi jasne sledovať priebeh stien dvanástnika, atonických a natiahnutých kontrastnou hmotou, a určiť najmenšie prehĺbeniny na jeho vnútornej stene spôsobené zväčšením hlavy pankreasu, ako aj dvojitý obrys mediálnej steny. Pri prerastaní nádoru do steny dvanástnika sa často zistí Frostbergov príznak. V pokročilých prípadoch sa niekedy zistí závažná stenóza dvanástnika. Pri podozrení na rakovinu tela alebo chvosta sa vykonáva splenoportografia a selektívna angiografia, ktoré sú zložitejšie metódy a niekedy spôsobujú komplikácie. Intravenózna cholegrafia sa kedysi široko používala pri podozrení na zúženie terminálnej časti spoločného žlčovodu v dôsledku kompresie alebo invázie nádoru do hlavy pankreasu. Tieto konvenčné metódy kontrastu žlčovodov sú však pri obštrukčnej žltačke neúčinné, preto sa na určenie úrovne obštrukcie používa perkutánna hepatocholangiografia. V prípade rakoviny hlavy pankreasu sa odhalí charakteristické prerušenie obrazu - „pahýľ“ spoločného žlčovodu na intrapankreatickej alebo retroduodenálnej úrovni; táto metóda však môže spôsobiť aj komplikácie. Preto sa môže použiť len pri veľmi prísnych indikáciách.

Selektívna angiografia celiakie a sleziny umožňuje určiť lokalizáciu, rozsah procesu a umožňuje posúdiť jeho operabilitu. Presnosť tejto komplexnej metódy v rukách skúseného výskumníka dosahuje 89 – 90 %. Medzi príznaky rakoviny pri angiografii patrí detekcia avaskulárnych zón, vaskulárna infiltrácia (príznak „uzurizácia“, príznak „pahýľ“ atď.). Vyššie uvedené príznaky možno zistiť najmä vtedy, keď priemer nádoru dosiahne 5 cm alebo viac. Diferenciálna diagnostika rakoviny pankreasu a pseudotumorovej formy chronickej pankreatitídy je náročná, ktorej angiografické príznaky sa zhodujú v 10 % prípadov. Angiografia je sprevádzaná komplikáciami takmer v 7 % prípadov.

Každý rok sa však zvyšuje možnosť priameho vyšetrenia hlavného vývodu a tkaniva pankreasu, zlepšujú sa inštrumentálne metódy vyšetrenia a výrazne zvyšujú presnosť diagnózy. V posledných 20 – 15 rokoch vyvinuté a čoraz rozšírenejšie metódy ultrazvuku a počítačovej tomografie prakticky nahradili zložité a nie úplne bezpečné metódy, čím sa výrazne zvýšila presnosť diagnostiky rakoviny pankreasu. Pomocou týchto metód sa s takmer 100 % presnosťou detegujú ložiskové útvary pankreasu s priemerom 1,5 – 2 cm a viac (chybné závery sú zriedkavé a predstavujú len niekoľko percent prípadov). Ešte presnejšia je metóda MRI, ktorá umožňuje detegovať ložiskové útvary v orgáne s priemerom iba niekoľkých milimetrov. Vybavenie na túto štúdiu je však veľmi drahé a v súčasnosti je dostupné iba v najväčších nemocniciach a diagnostických centrách.

Metóda skenovania pankreasu rádioaktívnym ⁷⁵ 8e-metionínom, ktorý sa v pankrease relatívne dobre akumuluje, ale v súčasnosti sa používa zriedkavo. Fokálne defekty v pankrease pri rakovine a iných zmenách sa pomocou echografie pomerne dobre zisťujú. Veľkou výhodou ultrazvuku, okrem vysokej diagnostickej presnosti, je možnosť opakovaného použitia bez poškodenia pacienta a niekedy, ak je to potrebné, aj posúdenie patologického procesu v dynamike - a viacnásobné použitie. Pomocou echografie je možné zistiť nádorové metastázy v pečeni a niektorých ďalších orgánoch. Ultrazvuk sa používa na predbežnú aj konečnú diagnostiku rakoviny pankreasu. Pod ultrazvukovou alebo CT kontrolou sa v prípade potreby vykonáva punkčná biopsia pankreasu a pri podozrení na metastázy v pečeni - pečene. Pomocou gastroduodenoskopie pri rakovine hlavy pankreasu je možné zaznamenať niektoré nepriame znaky umožňujúce podozrenie na toto ochorenie: deformáciu, vtlačenie a poruchu peristaltiky zadnej steny žalúdka a dvanástnika, ktorá obaľuje hlavu pankreasu. Táto metóda sa v súčasnosti takmer nikdy nepoužíva špeciálne na diagnostiku tohto ochorenia kvôli nepresnosti výsledkov. Avšak počas indikatívneho diagnostického vyšetrenia pacienta, keď je diagnóza nejasná, ale existujú neurčité dyspeptické ťažkosti, bolesť v hornej časti brucha, táto metóda v niektorých prípadoch umožňuje podozrenie na nádorovú léziu hlavy pankreasu a dáva lekárovi možnosť načrtnúť plán vykonania špeciálnych cielených štúdií. V niektorých prípadoch sa používa metóda ERCP, pri ktorej sa kontrastná látka vstrekuje do hlavného vývodu a jeho vetiev špeciálnym katétrom pomocou moderných flexibilných duodenofibroskopov. Neskôr zhotovené röntgenové snímky môžu tiež odhaliť „prerušenia“ (nenaplnenie) niektorých vývodov a ložiská nádorovej infiltrácie. ERCP je jednou z relatívne presných metód diagnostiky rakoviny pankreasu; pomáha stanoviť správnu diagnózu v takmer 90 % prípadov. Pri vykonávaní ERCP je možné odobrať materiál na cytologické vyšetrenie. Pri katetrizácii BSD a zavedení kontrastnej látky je možné zistiť deštrukciu hlavných priechodov hlavného pankreatického vývodu a určiť miesto obštrukcie pri žltačke. Identifikujú sa štyri hlavné typy zmien v vývodoch v prípade nádoru:

1. prestávka;
2. stenóza;
3. „holý kanál“;
4. zničenie bočných kanálov pri nezmenenom hlavnom kanáli.

V približne 3 % prípadov môže byť štúdia podľa rôznych autorov sprevádzaná komplikáciami (aj vo forme akútnej pankreatitídy).

Pankreas zvyčajne nie je prístupný na vizualizáciu počas laparoskopie a diagnóza sa stanovuje na základe nepriamych znakov.

V najťažších diagnostických situáciách je potrebné uchýliť sa k diagnostickej laparotómii. Ale aj v týchto prípadoch existujú veľké ťažkosti: u 9 % nami sledovaných pacientov nebola rakovina žľazy počas laparotómie rozpoznaná; s podobnými ťažkosťami sa môže stretnúť aj disektér pred dôkladnou disekciou a analýzou nádorovej hmoty.

Dôležitým predpokladom úspešnej diagnostiky rakoviny v budúcnosti je zavedenie sérologickej metódy, teda stanovenie onkofetálneho pankreatického antigénu, a-fetoproteínu. Štandardné metódy na jeho stanovenie sa v súčasnosti už začínajú používať vo veľkých diagnostických onkologických a gastroenterologických zariadeniach.

Veľmi veľký počet diagnostických metód, ktoré sa objavili v posledných rokoch a uľahčujú detekciu rakoviny pankreasu, niekedy stavia lekára do zložitej situácie. Vznikajú otázky: ako optimálne zostaviť plán diagnostického vyhľadávania, ktoré inštrumentálne a diagnostické metódy by sa mali použiť ako prvé, ak existuje podozrenie na nádorovú léziu pankreasu, a ktoré by sa mali použiť neskôr, ak diagnóza zostáva nejasná, teda ako určiť postupnosť laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení pacienta, aby sa v čo najkratšom čase stanovila presná diagnóza a zároveň sa zabezpečila čo najvyššia bezpečnosť pacienta (berúc do úvahy, že mnohé invazívne a radiačné metódy môžu v jednotlivých prípadoch spôsobiť určité komplikácie, bez ohľadu na to, aké skúsenosti má lekár vykonávajúci tieto vyšetrenia).

Preto je v prvom rade potrebné použiť neinvazívne diagnostické metódy. V tomto ohľade si pozornosť zaslúži najprv ultrazvuk, potom röntgenové vyšetrenie, CT, stanovenie exokrinnej funkcie žľazy. Angiografia a ERCP, laparoskopia a iné invazívne a pomerne zložité na vykonanie a pre pacienta nebezpečné metódy vyšetrenia sa zvyčajne vykonávajú, keď je chirurgický zákrok možný alebo nevyhnutný a neexistujú žiadne závažné kontraindikácie pre ich použitie. Túto zásadu dodržiavajú všetci skúsení lekári, hoci niektoré zmeny v postupnosti aplikácie diagnostických metód môžu byť spôsobené klinickými znakmi prejavu a priebehu ochorenia, ako aj lokálnymi možnosťami použitia určitých diagnostických metód.

Diferenciálna diagnostika

Rakovina pankreasu, ako je uvedené, môže prebiehať s mimoriadne rozmanitým klinickým obrazom, napodobňujúcim rôzne iné ochorenia ( rakovina žalúdka, cholelitiáza, perforovaný vred žalúdka a dvanástnika, lumbosakrálna radikulitída, vírusová hepatitída - ikterické formy, subdiafragmatický absces atď.). Preto je diagnostika a diferenciálna diagnostika tohto ochorenia často mimoriadne náročná.

Najčastejšie sa pri subhepatálnej žltačke musí vykonať diferenciálna diagnostika medzi nádorom hlavy pankreasu, ktorý stláča a prerastá do spoločného žlčovodu, a žlčovým kameňom, ktorý spôsobil jeho obštrukciu. Vždy treba mať na pamäti, že pri cholelitiáze dochádza k obštrukcii spoločného žlčovodu kameňom a žltačke po ťažkom záchvate žlčovej koliky, čo nie je typické pre rakovinu pankreasu. Ultrazvuk a CT pri rakovine môžu odhaliť ložisko (alebo niekoľko ložísk) zhutnenia v pankrease. Klasickým diferenciálne diagnostickým znakom je Courvoisierov príznak: zvyčajne je pozitívny pri rakovine pankreasu a negatívny pri zablokovaní spoločného žlčovodu kameňom (pretože žlčník je zvyčajne jazvovo zvrásnený v dôsledku predchádzajúcej dlhodobej kalkulóznej cholecystitídy ). Tento príznak sa zistí palpáciou u 27,8 % pacientov s rakovinou hlavy pankreasu. Moderné diagnostické metódy - ultrazvuk, CT umožňujú odhaliť alebo potvrdiť zväčšenie žlčníka vo všetkých prípadoch jeho skutočného zväčšenia (je potrebné mať na pamäti, že ak pacient trpel cholelitiázou s častými exacerbáciami žlčovej koliky a cholecystitídou dlho pred vznikom rakoviny pankreasu, jeho žlčník môže byť v dôsledku zápalovo-jazvevacieho procesu scvrknutý a v prípade upchatia cystického vývodu kameňom môže dôjsť k jeho odpojeniu). Tieto isté štúdie umožňujú určiť prítomnosť kameňov v žlčníku, metastáz nádoru do pečene a iných patologických zmien.

Vo väčšine prípadov má rakovina BSD rovnaké hlavné príznaky ako rakovina hlavy pankreasu, ale často spôsobuje črevné krvácanie. Diagnóza sa potvrdzuje duodenofibroskopiou s cielenou biopsiou nádoru. Obštrukčná žltačka môže byť tiež spôsobená nádorovým poškodením pečeňových vývodov, spoločného žlčovodu (čo je relatívne zriedkavé, ale nemalo by sa na to zabúdať) alebo rastúcim nádorom žlčníka. Žltačka môže byť tiež dôsledkom adhézneho procesu so zúžením žlčovodov (po cholecystektómii, resekcii žalúdka atď.), kompresie vývodov zväčšenými lymfatickými uzlinami v hilu pečene atď. Preto je pomocou moderných, pomerne informatívnych metód vždy potrebné objasniť lokalizáciu a príčinu poruchy odtoku žlče.

Chronický zápal pankreasu môže tiež spôsobiť stenózu a kompresiu žlčovodov. Pre diferenciálnu diagnostiku nádoru je potrebné mať na pamäti, že zmeny v žlčovodoch sú častejšie pri chronickej pankreatitíde; dochádza k ich cystickému rozšíreniu; zúženie distálnej časti spoločného žlčovodu zvyčajne začína od samotného žlčovodu.

Lokálne lézie pankreasu môžu byť spôsobené metastázami malígnych nádorov iných orgánov (relatívne zriedkavé, častejšie zo žalúdka), benígnymi nádormi, cystou alebo viacerými cystami pankreasu, syfilitickou gumou a niektorými ďalšími ochoreniami, ktoré by sa mali tiež zohľadniť v diferenciálnej diagnostike. Dôkladné vyšetrenie pacienta pomocou vyššie uvedených moderných metód uľahčuje správnu diagnostiku.

Diferenciálna diagnostika ikterickej formy rakoviny pankreasu je založená na klasických príznakoch rozdielov medzi hepatálnou a subhepatálnou žltačkou; v nevyhnutných prípadoch sa vykonáva ultrazvuk pankreasu a CT; ak existujú pochybnosti, v krvnom sére sa stanovujú antigény hepatitídy a protilátky proti nim.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]