lumbálna punkcia

Lumbálna punkcia (lumbálna punkcia, punkcia subarachnoidálne priestor miechy, lumbálna punkcia, lumbálna punkcia), - vloženie ihly do subarachnoidálneho priestoru miechy s diagnostickým alebo terapeutickým účely.

Lumbálna punkcia je jednou z bežne používaných metód výskumu v neurológii. V niektorých prípadoch (infekčné ochorenie CNS, subarachnoidálne krvácanie) diagnóza je založený výlučne na základe výsledkov lumbálna punkcia. Jej údaje dopĺňajú klinický obraz a potvrdzujú diagnózu polyneuropatie, roztrúsenú sklerózu a neuroleukémiu. Treba poznamenať, že rozšírené zavedenie metód neuroimagingu dramaticky znížilo počet diagnostických lumbálnych prepichnutí. Vpichovanie môžu byť niekedy použité na terapeutické účely na intratekálne podanie antibiotík a chemoterapeutických činidiel, ako aj k zníženiu intrakraniálneho tlaku v benígnej intrakraniálnej hypertenzie a normotenzný hydrocefalus.

Celkový objem cerebrospinálnej tekutiny je približne 120 ml u dospelých. Keď hovoríme o extrakcii malých objemov (od 10 do 20 ml) na diagnostické účely, treba mať na pamäti, že denný objem sekrécie je 500 ml. Úplná aktualizácia cerebrospinálnej tekutiny nastáva 5 krát denne.

[1], [2], [3], [4], [5]

Indikácie postupu

Lumbálna punkcia sa vykonáva na diagnostické alebo terapeutické účely.

• S diagnostickým účelom sa punkcia uskutočňuje na vyšetrenie cerebrospinálnej tekutiny. Pri analýze CSF je potrebné určiť farbu, priehľadnosť, celulárnu kompozíciu. Je možné študovať biochemické zloženie lúhu, vykonávať mikrobiologické testy vrátane ich výsevu na špeciálnych médiách. Počas lumbálnej punkcie sa meria tlak lúhu, skúša sa priechodnosť subarachnoidálneho priestoru miechy pomocou kompresných testov.
• Za účelom ošetrenia lumbálna punkcia sa vykonáva na odstránenie likéru cirkulácie lúhu a normalizáciu kontrolných stavov spojených s komunikujúce hydrocefalus, a pre sanáciu lúhu pri meningitídy rôznych etiológiou a podávanie liekov (antibiotiká, antiseptiká, cytostatík).

Priraďte absolútne a relatívne indikácie pre lumbálnu punkciu.

• Absolútna indikácia: podozrenie infekcie CNS ( meningitída, encefalitída, ventriculitis), onkologické lézií mozgu a miechy, normálny tlak hydrocefalus; diagnostikovanie tekutých tekutín a detekcia mozgovomiechových fistúl zavedením farbív, fluorescenčných a rádiokompatibilných látok do subarachnoidného priestoru; Diagnóza subarachnoidálneho krvácania, ak nie je CT možné.
• Relatívna indikácie: horúčka neznámeho pôvodu u detí do 2 rokov veku, septického embólia cievne, demyelinizačné procesy, zápalové polyneuropatia, paraneoplastický syndrómy, systémový lupus erythematosus, a ďalšie.

[6], [7], [8],

Technika bedrovej punkcii

Lumbálna punkcia sa môže vykonať v polohe ležiaceho alebo sediaceho pacienta. Toto posledné ustanovenie sa v súčasnosti používa veľmi zriedkavo. Zvyčajne sa punkcia vykonáva v polohe pacienta ležiaceho na jeho boku s hlavou naklonenou dopredu a ohnutou do bedrových a kolenných kĺbov nohami. Miecha kužeľ v zdravom dospelého človeka sa vo väčšine prípadov sa nachádza medzi strednej časti stavce L ₁  a L ₂. Durálnej vak zvyčajne končia na úrovni S ₂. Linka spájajúca vrcholy iliacových kostí pretína tŕňový proces L ₄  alebo interval medzi tŕňovými procesmi L ₄  a L ₅  (línia Jacobi).

Dospelý lumbálnej punkcie sa zvyčajne vykonáva v intervale L ₃ -L ₄, by sa deti pokúsia vykonať postup medzerou L ₄ L ₅. Vykonajte ošetrenie pokožky v oblasti punkcie antiseptickým roztokom, potom lokálnu anestéziu injekciou anestetika intradermálne, subkutánne a po punkcii. Špeciálna ihla s tŕňom sa uskutočňuje prepichnutím subarachnoidálneho priestoru v sagitálnej rovine paralelne s tŕňovými procesmi (pod miernym uhlom). Rezanie ihlou musí byť rovnobežné s dĺžkou tela. Obštrukcia kostí sa spravidla vyskytuje pri odchýlení sa od stredovej čiary. Často, keď ihla prechádza cez žlté väzy a pevnú medulu, je zaznamenaný pocit poruchy. Pri absencii takéhoto usmernenia je možné polohu ihly skontrolovať výskytom mozgovomiechovej tekutiny v pavilóne ihly, preto je nevyhnutné periodicky odstrániť mandrilu. Keď je typická bolesť koreňové počas ihly postupu vkladania musí byť okamžite zastavené, hra získať dostatočný odstup, a vykonať vpichu ihly s určitým sklonom k kontralaterálnej nohy. V prípade, že ihla spočíva v stavcového tela, je nutné ho dotiahnuť na 0,5-1 cm. Niekedy lumen ihly môže pokrývať až chrbticu miechy, v tomto prípade, môže pomôcť ľahkú rotáciu ihly okolo svojej osi a jeho navliekanie 2-3 mm. Niekedy dokonca aj vtedy, keď ihla vstúpi do duralového vaku, cerebrospinálnu tekutinu nemožno dosiahnuť v dôsledku výraznej hypotenzie mozgovomiechovej tekutiny. V tomto prípade pomáha zdvihnúť hlavu, môžete požiadať pacienta na kašeľ, aplikovať kompresné testy. Pri viacnásobnom prepichnutí (najmä po chemoterapii ) sa na mieste vpichu vyvinie hrubý adhezívny proces. Ak by neboli splnené všetky pravidlá pre vznik CSF, bolo by vhodné pokúsiť sa o punkciu na inej úrovni. Zriedkavé príčiny neschopnosti vykonať lumbálnu punkciu zahŕňajú nádor miechového kanála a ďaleko purpurový proces.

Meranie tlaku v tlakovom lise a kompresných skúšok

Bezprostredne po výskyte tekutiny v pavilóne ihly je možné merať tlak v subarachnoidnom priestore pripojením plastovej trubice alebo špeciálneho systému k ihlu. Pacient by mal byť čo najmenší v procese merania tlaku. Normálny tlak tekutiny v sediacej polohe je 300 mm vody, ležiaci - 100-200 mm vody. Nepriamo možno odhadnúť úroveň tlaku z rýchlosti úniku mozgovomiechového moku (60 kvapiek za minútu podmienene zodpovedá normálnemu tlaku). Tlak sa zvyšuje so zápalovými procesmi meningí a vaskulárnych plexusov, čo je narušenie odtoku kvapaliny v dôsledku zvýšeného tlaku v žilovom systéme (venózna kongescia). Testy likvidity sa používajú na stanovenie priechodnosti subarachnoidálnych priestorov.

• Test Québecstedt. Po určení počiatočného tlaku mozgovomiechovej tekutiny sa jugulárne žily stlačia na dobu najviac 10 s. Zároveň sa normálny tlak zvyšuje v priemere o 10-20 cm vody. A normalizuje sa po 10 sekundách od ukončenia kompresie.
• Ak je vzorka Stukeya za 10 päsťou pritlačí brucha v pupku, vytvára dopravné zápchy v systéme dolnú dutú žilu, kde krv tečie od hrudnej a lumbosakrální miechy, epidurálna žil. Za normálnych okolností sa tlak tiež zvyšuje, ale je pomalší a nie taký, ako v teste Quéquenstedt.

Prímes krvi v nápoji

Prímes krvi v cerebrospinálnej tekutine je najčastejšie typická pre  subarachnoidné krvácanie. V niektorých prípadoch sa pri lumbálnej punkcii môže poškodiť nádoba a v mozgovomiechovej tekutine sa objaví prídavok "mletej krvi". V prípade intenzívneho krvácania a ak nie je možné získať mozgovomieňovú tekutinu, je potrebné zmeniť smer alebo prepichnúť inú úroveň. Pri prijímaní mozgovomiechovej tekutiny krvou by sa mala vykonať diferenciálna diagnostika medzi subarachnoidálnym krvácaním a prímesou "zemskej krvi". Na tento účel sa tekutina odoberá v troch skúmavkách. Pri subarachnoidálnom krvácaní je tekutina vo všetkých troch skúmavkách takmer rovnaká. V prípade traumatického prepichnutia sa tekutina z prvej až tretej skúmavky postupne vymaže. Ďalšou metódou je vyhodnotenie farby supernatantu: žltý lúh (xantochróm) je spoľahlivým znakom krvácania. Xantochróm sa objaví iba 2 až 4 hodiny po subarachnoidálnom krvácaní (výsledok degradácie hemoglobínu z rozložených červených krviniek). Malé subarachnoidálne krvácanie môže byť ťažké vizuálne odlíšiť od zápalových zmien, v takom prípade by ste mali počkať na výsledky laboratórnej štúdie. Zriedkavo môže byť xantrochromia dôsledkom hyperbilirubinémie.

Kontraindikácie postupu

V prítomnosti objemového tvorby mozgu, okluzívny hydrocefalus, dôkazy o významnej edému mozgu a intrakraniálna hypertenzia existuje riziko axiálne výhrez v lumbálnej punkcie, to zvyšuje pravdepodobnosť použitia hrubú ihlu a vylučovanie veľkého množstva alkoholu. Za týchto podmienok sa lumbálna punkcia vykonáva iba v prípadoch extrémnej potreby a množstvo odobratého CSF by malo byť minimálne. Potom, čo príznaky herniácie priebehu punkcie (teraz veľmi vzácny stav) odporučila bezodkladne endolyumbalnoe podávanie požadované množstvo tekutiny. Ďalšie kontraindikácie pre bedernú punkciu nie sú považované za absolútne. Tie zahŕňajú infekčné procesy v lumbosakrální oblasti, porušenie zrážanlivosti krvi, antikoagulačnej a antiagregačné terapie techniky (nebezpečenstvo epidurálna alebo subdurálny krvácanie sekundárne stlačenie miechy). Upozornenie počas lumbálna punkcia (odstránenie minimálny počet CSF) nevyhnutné pre podozrenie na krvácanie z prasknutých vydutín mozgových ciev (riziko opätovného prasknutia) a blokáda miechy subarachnoidálneho priestoru (riziko rozvoja alebo zlepšenie neurologického deficitu).

[9]

Normálny výkon

Pri štandardnej štúdii sa tekutina odoberá v troch skúmavkách: na všeobecné, biochemické a mikrobiologické analýzy.

Štandardná klinická analýza zahŕňa vyhodnotenie hustoty CSF, pH, farba a transparentnosti lúhu pred a po odstredení sa celková hodnotenia cytosis (zvyčajne nie viac ako 5 buniek na 1 liter), stanovenie obsahu bielkovín. V závislosti na potrebe a v laboratóriu sa tiež zvažuje možnosť počtu lymfocytov, eozinofilov, neutrofilov, makrofágov, modifikované bunky polyblasts, plazmatické bunky, arahnoendoteliya bunky, epidermálne bunky, granulárne guľôčky z nádorových buniek.

Relatívna hustota cerebrospinálnej tekutiny je zvyčajne 1,005-1,008, zvyšuje sa pri zápalových procesoch, redukuje sa nadmernou tvorbou tekutín. Za normálnych okolností je pH 7,35-7,8, klesá s meningitída, encefalitída, ochrnutie, ochrnutie zvyšuje (pred liečbou), syfilis mozgu, epilepsia, chronický alkoholizmus.

Žltá lúh je možno s vysokým obsahom proteínu, v prípade, že utrpí subarachnoidálne krvácanie a hyperbilirubinémia. Pri metastázach melanómu a žltačky môže byť mozgovomiešna tmavá. Významná neutrofilná cytóza je charakteristická pre bakteriálnu infekciu, lymfocytárnu - pre vírusové a chronické ochorenia. Eozinofily sú charakteristické pre parazitické choroby. Ak existuje 200-300 leukocytov v 1 μl, CSF sa stáva zakaleným. Pre diferenciácie leukocytóza vyplývajúce z subarachnoidálne krvácanie, vyžaduje počítanie leukocytov vzhľadom k tomu, že krvné erytrocyty od 700 po dobu približne jednej leukocytov. Obsah proteínu nie je zvyčajne vyššia ako 0,45 g / liter a zvyšuje sa meningitída, encefalitída, nádory mozgu a miechy, a rôzne formy hydrocefalus, miechového subarachnoidálneho priestoru bloku, karcinosou, neurosyfilis, GBS, zápalových ochorení. Hrá dôležitú úlohu ako koloidné reakcia - reakcia Lange ( "zlatý reakcia"), koloidné liateho reakcie sa reakčná Takato-Ara a kol.

V biochemickej analýze cerebrospinálnej tekutiny sa hodnotí obsah glukózy (zvyčajne v rozmedzí 2,2-3,9 mmol / l) a laktát (v rozmedzí 1,1-2,4 mmol / l). Hodnotenie by sa malo vykonať s prihliadnutím na to, že obsah glukózy glukózy závisí od koncentrácie glukózy v krvi (40-60% tejto hodnoty). Znížená glukóza - častým znakom meningitídy rôznych etiológiou (obvykle bakteriálneho pôvodu, vrátane tuberkulóznej), zvýšenie koncentrácie glukózy v alkohole, je možné s ischemickou a hemoragickou mŕtvicu.

Nízky obsah lúh chloridov v charakteristickej meningitídy, tuberkulózne najmä neurosyfilis, brucelóza, zvýšenie - pre nádory na mozgu, mozgové absces, echinokokózy.

Mikrobiológia laboratórium môže zafarbiť ster alebo mozgovomiechového usadeniny kvapaliny, v závislosti na predpokladanú etiológiou patogénu: Gram - pre podozrenie na bakteriálnu infekciu, pre kyslé mikroorganizmov - pre podozrenie na tuberkulózu, atramentové - pre podozrenie na hubové infekcie. Plodiny lúh sa vykonáva na špeciálne médiá, a to aj na životné prostredie, sorpčný antibiotiká (v prípade masívneho antibiotickej liečby).

Existuje veľký počet testov na detekciu špecifických ochorení, ako je p eaktsiya Wasserman, RIF a RIBT vylúčiť neurosyphilis, testy pre rôzne antigény pre písanie nádorových antigénov, stanovenie protilátok proti rôznym vírusom atď Bakteriologické vyšetrenie môžu byť rozlíšené meningokokov, pneumokoky, Haemophilus, Streptococcus, Staphylococcus, Listeria, Mycobacterium tuberculosis. Bakteriologické štúdie zamerané na identifikáciu likéru patogény rôznymi infekciami: coccal skupina (meningy, pneumatické, staphylo- a Streptococcus), ako je meningitída a mozgovej absces, Treponema pallidum - neurosyfilis, Mycobacterium tuberculosis - v tuberkulóznej meningitídy, Toxoplasma - s toxoplazmózy, cysticerci bubliny - s cysticerkózou. Virologické štúdie zamerané na stanovenie CSF vírusových ochorení (niektoré formy encefalitídy).

[10], [11], [12], [13], [14],

Komplikácie po postupe

Celkové riziko komplikácií sa odhaduje na 0,1 - 0,5%. Možné komplikácie zahŕňajú nasledujúce.

• Axiálny klin:
  • akútne klinovanie s punkciou v podmienkach intrakraniálnej hypertenzie;
  • chronická injekcia ako dôsledok opakovaných bedrových prepichnutí;
• Meningizmus.
• Infekčné komplikácie.
• Bolesti hlavy, ktoré zvyčajne prechádzajú v ležiacej polohe.
• Hemoragické komplikácie, zvyčajne spojené s poruchami zrážanlivosti krvi.
• Epidermoidné cysty v dôsledku použitia neštandardných ihiel alebo ihiel bez mandrilu.
• Poškodenie koreňov (možný vývoj syndrómu pretrvávajúcej bolesti).
• Poškodenie medzistavcového disku s tvorbou herniovaného disku.

Zavedenie kontrastných látok, anestetík, chemoterapie, antibakteriálnych liekov do subarachnoidného priestoru môže spôsobiť meningeálnu reakciu. Je charakterizovaný nárastom prvého dňa cytózy na 1000 buniek, zvýšeným obsahom bielkovín s normálnym obsahom glukózy a sterilným výsevom. Táto reakcia sa zvyčajne rýchlo regresuje, avšak v zriedkavých prípadoch môže viesť k arachnoiditíde, radikulitíde alebo myelitíde.

[15]

Starajte sa o postup

Po lumbálnej punkcii sa odpočinok na lôžko odoberá 2-3 hodiny, aby sa zabránilo syndrómu postpunkcie, spôsobenému pokračovaním úniku mozgovomiechovej tekutiny v dôsledku poškodenia trvácnej maternice.

[16], [17], [18]