Encefalitická meningitída: príčiny, symptómy, liečba

Podľa lekárskej terminológie sa encefalitická meningitída správne nazýva meningoencefalitída, pretože pri tejto infekčnej chorobe zápalový proces postihuje nielen membrány mozgu, ale aj jeho substanciu . Podľa ICD-10 je kód meningocefalitídy G04.  [1]

Epidemiológia

Podľa klinických štatistík v polovici prípadov nie je etiologický agens meningoencefalitídy identifikovaný.

Listeriová meningitída a encefalitída sú diagnostikované v 20 % prípadov u novorodencov a starších ľudí a ich úmrtnosť je 22 %.

Tuberkulózna meningitída a encefalitída tvoria približne 6 % všetkých prípadov mimopľúcnej tuberkulózy, ide však o najťažšiu mimopľúcnu formu tohto ochorenia s vysokou mortalitou.  [2]

Pri rubeole je encefalitída meningitída odborníkmi považovaná za neurologickú komplikáciu, ktorej frekvencia nepresahuje jeden prípad na päťtisíc pacientov.

Herpesvírusová meningoencefalitída predstavuje asi 10% všetkých prípadov tohto ochorenia. Ročný výskyt herpes simplex encefalitídy je celosvetovo približne 2 až 4 prípady na 1 000 000 obyvateľov. Výsledkom počiatočnej infekcie HSV typu 1 a 2 je len tretina prípadov poškodenia membrán a tkanív mozgu, v ostatných prípadoch je encefalitída meningitída spojená s aktiváciou latentnej infekcie už prítomnej v tele. [3]

Príčiny encefalitída meningitída

Vírusové, bakteriálne, plesňové a parazitárne infekcie sú hlavnými príčinami encefalitídy  meningitídy .  [4]

Vírusový zápal  membrán mozgu  (meningov) so súčasným zápalovým procesom v dreni (cerebrum materia) môže byť vyvolaný:

• vírusy herpes simplex  HSV1 a HSV2 (genitálne);  [5]
• vírus varicella zoster (HSV3) -  vírus varicella zoster ;  [6]
• Vírus rubeoly (RuV) z čeľade Matonaviridae -  vírus rubeoly ;  [7]
• vírus osýpok (morbilli vírus );  [8]
• RNA arbovírus z čeľade Flaviviridae -  vírus kliešťovej encefalitídy  (alebo arbovírus).  [9], [10]

Bakteriálnu meningoencefalitídu môžu spôsobiť  meningokoky  (Neisseria meningitidis),  Listeria  (Listeria monocytogenes), baktérie Mycobacterium tuberculosis (pôvodca tuberkulózy), ako aj treponema pallidum (Treponema pallidum), čo vedie k rozvoju syfilisu. Súčasne postupne sa rozvíjajúca encefalitická meningitída pri tuberkulóze je v skutočnosti jednou z jej mimopľúcnych foriem - tuberkulóza nervového systému a poškodenie mozgu T. Pallidum možno definovať ako syfilitickú meningoencefalitídu, meningovaskulárny syfilis alebo neurosyfilis.  [11], [12]

Plesňovú infekciu spojenú s poškodením mozgu predstavujú prirodzene sa vyskytujúce  kryptokoky  (Cryptococcus neoformans) a v ojedinelých prípadoch aj endemická mykotická infekcia -  histoplazma  (Histoplasma capsulatum), najčastejšie spôsobujúca mykózu pľúc. Avšak podľa niektorých správ s diseminovanou histoplazmózou v 5-10% prípadov dochádza k poškodeniu centrálneho nervového systému.  [13], [14], [15]

Parazitické prvoky, ktoré môžu infikovať ľudí a spôsobiť meningoencefalitídu, zahŕňajú:

• Fowlerova negleria, jednobunková améba Naegleria f owleri typu Percolozoa, obyvateľ sladkých vôd;
• Toxoplasma  gondii, ktorá sa môže nakaziť kontaktom s jedlom alebo mačacími výkalmi obsahujúcimi oocysty tohto vnútrobunkového parazita.

Rizikové faktory

Kľúčové rizikové faktory meningoencefalitídy sú spôsobené problémami s imunitným systémom: oslabením obranyschopnosti organizmu.

Imunita sa naopak znižuje pri boji s častými infekciami rôznych lokalizácií, v prítomnosti ložísk chronickej infekcie (napríklad v strednom uchu, vedľajších nosových dutinách) alebo progresívnych novotvarov, bezprostredne po očkovaní, v súvislosti s protirakovinovou a imunosupresívnou liečbou.

Riziko vzniku takéhoto zápalu je zvýšené u novorodencov a detí prvých rokov života, starších ľudí, tehotných žien, pacientov s HIV, ako aj s existujúcimi autoimunitnými ochoreniami, závažným zlyhaním funkčných orgánov a diabetes mellitus.

Riziko neurosyfilisu, ako aj tuberkulóznej meningoencefalitídy, je zvýšené v prípadoch neliečeného ochorenia v počiatočnom štádiu.

Kúpanie v sladkej vode (vrátane vodných parkov) zvyšuje riziko invázie améby Naegleria f owleri s rozvojom protozoálnej meningocefalitídy, najmä u detí.

Patogenézy

Pri odpovedi na otázku, či je encefalitída meningitída nákazlivá alebo nie, odborníci upozorňujú, že vírusmi (už spomínanými) sa človek môže nakaziť od niekoho iného, ale samotná encefalitída sa z človeka na človeka neprenáša.

Ale meningokoky (Neisseria meningitidis) sa môžu infikovať od pacienta - počas prodromálneho obdobia meningoencefalitídy (ktoré trvá 4-6 dní). Pri syfilitickej meningoencefalitíde je poškodenie membrán a tkanív mozgu výsledkom reaktivácie treponému s neliečeným syfilisom (ktorý je infikovaný sexuálne a každodenným životom). Hoci patogenéza neurosyfilisu nie je úplne pochopená, predpokladá sa, že infekcia, ktorá sa šíri krvou a lymfou, sa môže hromadiť v tkanivách susediacich s cievami, po čom nasleduje zápal a obliterácia (zúženie priesvitu) ciev, ktoré zásobujú krvou mozog a jeho membrány.

Listérie sa môžu prenášať kontaminovanými potravinami. Tieto baktérie infikujú leukocyty krvi a lymfy a spolu s nimi, prekonávajúc hematoencefalickú bariéru, prenikajú do mozgu. Tam sa množia, tvoria granulómy, čo vedie k fokálnej nekróze tkaniva.

Virióny vírusov sa v kontakte s bunkami slizníc naviažu na receptory na ich povrchu a - fagocytózou, priamym uvoľnením genómových nukleových kyselín alebo fúziou vírusovej kapsidy s membránou hostiteľskej bunky - ovplyvňujú tkanivá, spôsobujú ochranná antigénna reakcia vo forme zápalu.

Vírus kliešťovej encefalitídy sa prenáša transmisívne: uhryznutím kliešťom ixodidom. A patogenéza spočíva v degenerácii mozgových neurónov a ich nekróze v dôsledku prenikania vírusu do celkového obehu cez vaskulárny endotel, ktorého bunky sú poškodené vírusovými cytolytickými enzýmami. Keď sa vírus dostane do mozgovomiechového moku, napadne meningy a neurogliu. 

Kryptokoky, ako aj histoplazmatické spóry vstupujú do tela vdychovaným vzduchom a mechanizmus ich účinku je spôsobený porážkou fagocytárnych buniek, v ktorých infekcia prechádza cez BBB (mikrobiológovia túto cestu nazývajú mechanizmus trójskeho koňa), preniká do krvi a mozgovomiechového moku a potom do mozgu, kde sa huby ďalej množia a vytvárajú kolónie.

Keď voda kontaminovaná trofozoitmi Naegleria fowleri vstúpi do nosovej dutiny, infekcia pretrváva na čuchovom epiteli, ovplyvňuje jeho receptory a preniká pozdĺž kraniálneho čuchového nervu za kribriformnú platničku kosti medzi dutinami nosa a lebky a potom do mozgových membrán a tkanív. Amébové trofozoity absorbujú bunky mozgového tkaniva a ničia ich celým súborom svojich enzýmov.

Príznaky encefalitída meningitída

V závislosti od pôvodcu encefalitídy meningitídy sa jej prvé príznaky objavujú po rôznych časoch a sú vyjadrené s rôznou intenzitou. Najčastejšie ide o slabosť, celkovú nevoľnosť, bolesti hlavy a prudké zvýšenie teploty (˂ + 39 ° C). 

Ďalej sú to stuhnutosť (rigidita) krčných svalov, citlivosť na ostré svetlo, rozmazané videnie a dvojité videnie, problémy s rečou či sluchom.

Príznaky  kliešťovej meningoencefalitídy  sa vyskytujú jeden až tri týždne po uhryznutí kliešťom (často si to ľudia jednoducho nevšimnú) a môžu zahŕňať bolesť hlavy, horúčku, myalgiu a artralgiu, nevoľnosť a zmätenosť. Potom nasledujú kŕče, strata citlivosti alebo paralýza určitých oblastí tváre alebo tela; pacienti môžu upadnúť do kómy.  [16]

Meningoencefalitída spôsobená HSV1 tiež začína bolesťami hlavy a horúčkou počas 5-6 dní, po ktorých nasleduje tras a kŕče, svalová slabosť, halucinácie, mentálne poruchy a poruchy správania.

Hemoragický zápal mozgových membrán a tkanív pri amébovej meningoencefalitíde sa vyvíja rýchlo, vo väčšine prípadov s fatálnym koncom.

Pri postihnutí Listeria monocytogenes sa môže vyvinúť purulentná encefalitická meningitída so subkortikálnymi abscesmi v štruktúrach, ako je talamus a predĺžená miecha.

Encefalitická meningitída u detí prvého roku sa prejavuje takými príznakmi, ako je horúčka, letargia, nedostatok prebudenia na kŕmenie, vracanie, kŕčovité svaly kostrového svalstva tela, podráždenosť a vydutie veľkej fontanely.  [17]

Komplikácie a následky

Encefalitická meningitída je nebezpečná pre jej komplikácie a následky,  [18]medzi ktoré patria:

• hydrocefalus , čo vedie k intrakraniálnej hypertenzii;
• poškodenie hlavových nervov, čo vedie k problémom s rečou, prehĺtaním, zrakom, sluchom, koordináciou pohybov, pamäťou;
• tvorba intracerebrálnej cysty;
• konvulzívne záchvaty rôznej intenzity, až po generalizované;
• vypnutie funkcií mozgovej kôry s rozvojom  apalického syndrómu .
• problémy s pamäťou, zmeny osobnosti a správania, problémy s rečou a jazykom

Deti majú poruchy duševného a duševného vývoja a pri herpesvírusovej etiológii zápalu často trpia tkanivá čelných lalokov mozgu, čo spôsobuje zmeny správania a osobnosti.

Dôsledky syfilitickej meningoencefalitídy (neurosyfilis) sú dorzálne tabes (Tabes dorsalis), celková paréza, spastická a progresívna paralýza, očné poruchy, čiastočná strata kognitívnych schopností.

Postihnutie dolných motorických neurónov a spinálna arachnoiditída sú okrem porúch chôdze a kognitívnych zmien závažnými komplikáciami kryptokokovej meningoencefalitídy.

V dôsledku silného edému a poškodenia mozgu vzniká kóma s encefalitídou meningitídou, podrobnosti pozri -  Mozgová kóma .

Diagnostika encefalitída meningitída

Čím skôr sa meningoencefalitída diagnostikuje, tým skôr sa začne s liečbou, čím sa zvyšuje šanca pacientov na uzdravenie.

Najprv sa vykoná vyšetrenie, odoberie sa anamnéza a zistia sa klinické príznaky. Robia sa rozbory: kompletný krvný obraz, krvný test na protilátky (IgM a IgG) proti vírusom, na RW; sérologická analýza krvného séra; všeobecný, PCR a  mikrobiologický rozbor mozgovomiechového moku  (CSF) - na určenie typu patogénnej infekcie.

Používa sa inštrumentálna diagnostika: neurozobrazovanie pomocou  počítačovej tomografie mozgu  alebo magnetická rezonancia (MRI) a  elektroencefalografia  (EEG) na sledovanie elektrickej aktivity mozgu. [19]

Odlišná diagnóza

Diferenciálne diagnosticky zahŕňajú vírusovú encefalomyelitídu, autoimunitnú encefalitídu, meningeálnu karcinomatózu, vaskulitídu CNS atď. Dôležité je tiež odlíšiť vírusovú a bakteriálnu (alebo mykotickú) meningocefalitídu.

Liečba encefalitída meningitída

Liečba meningoencefalitídy, podobne ako  liečba meningitídy  , zahŕňa riešenie základnej príčiny, zmiernenie symptómov a udržanie telesných funkcií. Zvyčajne sa zápal membrán a tkanív mozgu lieči na jednotke intenzívnej starostlivosti.  [20]

Ako sa lieči meningokoková meningocefalitída, prečítajte si publikáciu -  Meningokoková infekcia

Prečítajte si viac o liečbe listerióznej meningoencefalitídy antibiotikami v článku -  Listerióza

V prípade tuberkulóznej etiológie zápalu sa používa antibiotikum Rifampicin ( Makoks ), v prípade neurosyfilisu - Penicilín a Ceftriaxon (Cefamed, Triaxon).

Pri encefalitickej meningitíde vírusovej etiológie sa podávajú glukokortikosteroidy, napríklad  dexametazón . A ak je meningoencefalitída spôsobená vírusmi HSV1, HSV2 alebo Varicella zoster, parenterálne sa podáva antivírusová látka Acyclovir alebo Ganciclovir.

Kryptokoková meningoencefalitída sa lieči rovnakým spôsobom ako  kryptokoková meningitída : polyénovým antibiotikom Amfotericín B a fungicídom flucytozínom.

Lipozomálny amfotericín B sa tiež používa na liečbu encefalitickej meningitídy spôsobenej histoplazmou; potom je predpísaný dlhodobý príjem fungicídneho prípravku Itrakonazol (Itracon, Sporagal) v zapuzdrenej forme alebo tablety Ketokonazolu.

Ročný výskyt herpes simplex encefalitídy je celosvetovo približne 2 až 4 prípady na 1 000 000 obyvateľov. Výsledkom počiatočnej infekcie HSV typu 1 a 2 je len tretina prípadov poškodenia membrán a tkanív mozgu, v ostatných prípadoch je encefalitída meningitída spojená s aktiváciou latentnej infekcie už prítomnej v tele.

Okrem toho sa intenzívna starostlivosť poskytuje intravenóznou infúziou na udržanie telesných funkcií a zmiernenie symptómov.

Prevencia

Prevencia encefalitídy meningitídy sa našťastie neobmedzuje len na osobnú hygienu a používanie repelentov na odpudzovanie kliešťov, ktoré môžu zabrániť infekcii. [21]

Existujú účinné vakcíny, takže proti kliešťovej encefalitíde , ovčím kiahňam  a meningokokovej infekcii sa treba dať  zaočkovať .

Predpoveď

Nie všetky prípady encefalitickej meningitídy majú priaznivú prognózu: líši sa v závislosti od konkrétnej infekcie, závažnosti ochorenia a včasného začatia liečby. 

V miernych prípadoch s miernymi príznakmi sa pacienti zotavia v priebehu niekoľkých týždňov, hoci môže trvať mesiace, kým neurologické účinky vymiznú. [22]

V závažných prípadoch môže dôjsť k nezvratnému poškodeniu mozgu alebo smrti. Smrteľný výsledok pri zápaloch mozgových membrán a tkanív sa odhaduje na približne 10 % prípadov, pričom encefalitickú meningitídu spôsobenú HSV – v 20 %, a poškodenie mozgu amébou Naegleria fowleri – takmer v 98 %.