Kardiálna nedostatočnosť žalúdka

Pažerák vstupuje do žalúdka v jeho srdcovej časti - v zóne gastroezofageálneho (gastroezofageálneho) prechodu a nachádza sa tu aj dolný pažerákový alebo srdcový zvierač, nazývaný aj kardia žalúdka (ostium cardiacum). Jeho dysfunkcia je definovaná ako kardiálna insuficiencia žalúdka.

Epidemiológia

Gastroenterológovia považujú prechodnú relaxáciu kardie za hlavný mechanizmus refluxu kyseliny u najmenej 50 % zdravých ľudí a pri diagnostikovanej gastroezofageálnej refluxnej chorobe - u 75 % pacientov (s prevalenciou GERD takmer 3 800 ľudí na 100 tisíc dospelých, podľa komu).

GERD je jedným z najbežnejších gastrointestinálnych ochorení, ktoré postihuje približne 20 % dospelých v západnej kultúre. Systematický prehľad od El-Seraga a kol. Odhadla prevalenciu GERD v Spojených štátoch z 18,1 % na 27,8 %. [1], [2]Prevalencia GERD je o niečo vyššia u mužov ako u žien. [3]Veľká metaanalytická štúdia Eusebiho a spol. Odhadla, že kumulatívna prevalencia symptómov GERD bola o niečo vyššia u žien v porovnaní s mužmi (16,7 % (95 % CI 14,9 % až 18,6 %) oproti 15,4 % (95 % CI 13,5 % na 17,4 %).[4]

Achalázia kardia je na druhej strane pomerne zriedkavá chronická porucha funkcie dolného pažerákového zvierača s incidenciou 2,92 na 100 000 dospelých a 0,11 na 100 000 detí, pričom pomer mužov a žien je približne 1:1. [5],[6]

Príčiny Kardiálna insuficiencia žalúdka

Kardia žalúdka, dolný pažerákový zvierač (LES), čo je svalový prstenec okolo otvoru medzi pažerákom a žalúdkom, má dve základné funkcie: umožniť bolusu (potravinovému balóniku) vstúpiť do žalúdka relaxáciou a kontrakciou. Na uzavretie tohto otvoru, čím sa zabráni retrográdnemu pohybu obsahu žalúdka (späť do pažeráka), teda gastroezofageálnemu (gastroezofageálnemu) refluxu.

V kľude u zdravého človeka zostáva svalový krúžok uzavretý (uzavretý NPS) a až po prehltnutí a ním vyvolanej peristaltickej vlne pažeráka sa svaly reflexne uvoľnia. Akonáhle sa však hrudka potravy dostane do žalúdka, ostium cardiacum sa uzavrie.

Funkčná insuficiencia kardia žalúdka je porucha jeho uzatváracieho mechanizmu, ktorý zabezpečuje jednosmerný prechod potravy do žalúdka. Spočíva v znížení tonusu s relaxáciou svalového krúžku pri absencii prehĺtania, to znamená, že otvor medzi pažerákom a žalúdkom zostáva čiastočne alebo úplne otvorený. Tento stav sa v gastroenterológii najčastejšie definuje ako prechodná relaxácia dolného pažerákového zvierača, spontánna relaxácia alebo atonická relaxácia NSS.

Okrem toho existuje opačný typ zlyhania dolného pažerákového zvierača - achalázia kardie . V tomto prípade dochádza k abnormálne zvýšenému svalovému tonusu zvierača s neschopnosťou jeho reflexnej relaxácie, čo vedie k dyskinéze pažeráka a tam zadržiavaniu potravy. Táto nedostatočnosť dolného pažerákového zvierača je spojená s poruchami inervácie pažeráka (aj keď sa uvažuje o verzii autoimunitnej povahy poruchy). Všetky podrobnosti v publikácii - Príčiny achalázie kardie

Abnormálna relaxácia NPS s prechodným neuzavretím srdcového otvoru má rôzne príčiny. Po prvé, odborníci poznamenávajú vysokú pravdepodobnosť vagotonického typu porúch inervácie pažeráka - blúdivého nervu (nervus vagus). Môže dôjsť aj k čiastočnej dysfunkcii motoneurónov Auteurbachovho plexu, medzisvalového nervového plexu (plexus myentericus), ktorý je súčasťou enterálneho (črevného) nervového systému.

Spojenie tohto typu kardiálnej insuficiencie s takými chorobami a patologickými stavmi, ako sú:

• gastroptóza (prolaps žalúdka);
• nadúvanie brucha, ktoré je sprevádzané gastritídou s prekyslením ;
• Hiatus kýla pažeráka (hiatus oesophageus) - posuvná alebo axiálna kýla pažeráka , pri ktorej môže dôjsť k prolapsu žalúdka do pažeráka alebo gastroezofageálny prolaps - prolaps malej časti sliznice lemujúcej žalúdok priľahlej k srdcovému otvoru.

Nedostatočnosť žalúdočnej kardiálnej ružice - záhyby sliznice na gastroezofageálnom prechode zo žalúdočného glandulárneho epitelu do dlaždicového epitelu pažeráka - spočíva v jej zníženej ochrane dolného pažeráka pred agresívnymi účinkami žalúdočnej kyseliny. Takýto stav možno pozorovať, ak je vysoko lokalizovaná (subkardiálna) fokálna erozívna gastritída alebo peptický vred s prevládajúcou lokalizáciou v srdcovej alebo fundálnej časti.

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory prechodnej relaxácie kardia patria gastroenterológovia:

• Neustále prejedanie (čo vedie k roztiahnutiu žalúdka);
• vysoký príjem tukov;
• Zvýšené hladiny dusičnanov a dusitanov v potravinách;
• nadváha;
• fajčenie a nadmerná konzumácia alkoholu;
• zvýšený tlak v brušnej dutine (vrátane fyzického preťaženia);
• oneskorené vyprázdňovanie žalúdka, ako napríklad pri funkčnej dyspepsii alebo gastroparéze - syndróm lenivého žalúdka ;
• Diabetes mellitus (ktorý môže byť komplikovaný gastrointestinálnou neuropatiou a môže vyvolať dyskinézu pažeráka).

Tiež zhoršený uzáver kardia môže byť sekundárny k polymyozitíde a dermatomyozitíde alebo systémovej sklerodermii (ochoreniu spojivového tkaniva).

Okrem toho existujú iatrogénne rizikové faktory, pretože ako vedľajší účinok môžu pravidelne používané lieky vyvolať zníženie tonusu NPS: psychotropné, sedatíva a prášky na spanie; nitroglycerín; prostriedky na hypertenziu a srdcovú arytmiu (patriace do farmakologickej skupiny antagonistov vápnika); bronchiálne dilatujúce β2-adrenomimetiká; lieky proti vredom - inhibítory protónovej pumpy.

Patogenézy

Vývoj insuficiencie NPS má veľmi zložitý a doteraz nie úplne objasnený patofyziologický mechanizmus v dôsledku reakcií myocytov kruhových hladkých svalov srdcovej oblasti žalúdka a ich autonómnej inervácie.

Za normálnych podmienok je žalúdočná kardia v stave tonickej kontrakcie, keď neje. Jeho spontánna relaxácia môže byť spôsobená znížením tlaku v gastroezofageálnom spojení v porovnaní s intragastrickým alebo intraabdominálnym tlakom. Pokles tlaku NPS a jeho prechodné uvoľnenie má okrem konzumácie tukov a alkoholu na svedomí aj oslabenie a diskoordinácia bránicových nôh, rozdelené výbežky dolnej bránicovej fascie (fascia inferior diaphragmatis), ktoré sa upínajú v mieste bránice. Pažerákový otvor bránice (hiatus oesophageus) a kontrahujú sa so žalúdočnou kardiou. Tlak kardie môže klesnúť aj vtedy, ak je oslabený ligamentum phrenoesophageale (ligamentum phrenoesophageale), ktorý ukotvuje pažerák, čo sa často pozoruje u starších ľudí.

Svalová výstelka steny pažeráka má kruhové (vnútorné) a pozdĺžne (vonkajšie) vrstvy, ktoré sa normálne sťahujú synchrónne počas peristaltiky.

V dôsledku porúch motility sa pozdĺžna svalová vrstva začne sťahovať nezávisle od kruhovej svalovej vrstvy; jeho kontrakcie sú dlhšie a silnejšie ako kontrakcie vnútornej svalovej vrstvy. Asynchrónne kontrakcie svalových vrstiev steny pažeráka vedú k posunu srdcového zvierača a jeho spontánnej relaxácii, nesúvisiacej s príjmom potravy.

Čo sa týka inervácie NPS, dochádza k aktivácii intramuskulárnych inhibičných motoneurónov intermuskulárneho nervového plexu s uvoľnením neurotransmiteru oxidu dusnatého, ktorý pri penetrácii cez bunkové membrány myocytov sprostredkováva relaxáciu svalových vlákien NPS v dôsledku aferentných signálov. Blúdivého nervu.

Pozri tiež - Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) - Patogenéza

O patogenéze achalázie kardie, ktorá sa vysvetľuje poškodením a znížením počtu gangliových neurónov intermuskulárneho nervového plexu. Prečítajte si viac v článku - Príčiny achalázie kardie

Príznaky Kardiálna insuficiencia žalúdka

Pri znížení tonusu kardia žalúdka a jeho neúplnom uzavretí (mimo prehĺtania) sa prvé príznaky prejavujú vo forme častého grgania (vzduchu alebo jedla).

Medzi ďalšie príznaky patrí pálenie záhy – pálenie v krku, pocit pálenia v hrudnej kosti; zvýšené slinenie; a suchý kašeľ.

V prípadoch prechodnej spontánnej relaxácie NPS s retrográdnym pohybom obsahu žalúdka spôsobuje žalúdočnú kardiálnu insuficienciu bolesť žalúdka za hrudnou kosťou pálivého charakteru. V horizontálnej a naklonenej polohe tela sa bolesť zvyšuje.

A zvýšený tonus dolného pažerákového zvierača s porušením jeho reflexnej relaxácie sa začína prejavovať pocitom zaseknutého jedla (takmer všetci pacienti sa sťažujú na "hrudku v krku"), dysfágia - ťažkosti s prehĺtaním a regurgitácia nestráveného jedla. Kompletné informácie v materiáloch:

• Symptómy achalázie kardie
• Typy kardia azalázie

Existujú tri stupne prechodnej relaxácie srdcového zvierača. S jeho neúplným uzavretím (otvor medzi pažerákom a žalúdkom zostáva otvorený asi o 30%) je definovaný I stupeň; neuzavretie 50% ostium cardiacum znamená II stupeň; pri III stupni je zvierač takmer úplne otvorený pri prehĺtaní.

Komplikácie a následky

Aké sú nebezpečenstvá žalúdočnej kardiálnej insuficiencie? Dlhodobá prítomnosť achalázie kardie môže spôsobiť poruchy výživy a výrazný úbytok hmotnosti; poškodenie sliznice distálneho pažeráka - stagnujúca ezofagitída; dilatácia pažeráka (so zriedením jeho steny); tvorba divertikulov; Aspiračná pneumónia. Existuje tiež zvýšené riziko endofytického skvamocelulárneho karcinómu pažeráka.

Dôsledky prechodnej relaxácie srdcového zvierača zahŕňajú:

• Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) ,
• erózia pažeráka ,
• Refluxná ezofagitída alebo erozívna ezofagitída ,
• peptická striktúra pažeráka,
• črevná metaplázia - Barrettov pažerák (s vysokou pravdepodobnosťou malígnej transformácie buniek sliznice).

Diagnostika Kardiálna insuficiencia žalúdka

Na zistenie kardiálnej insuficiencie žalúdka sa vykoná vyšetrenie pažeráka a jeho funkcie. V prvom rade je potrebná anamnéza pacienta a posúdenie súčasných ťažkostí a symptómov pacienta.

Používa sa inštrumentálna diagnostika: kontrastná ezofagografia (röntgen s báriom), ultrazvuk tráviaceho traktu, ezofageálna endoskopia , EGDS - ezofagogastroduodenoscopy , ezofagomanometria (intraezofageálna manometria), ezofageálna pH-impedanceometria.

Laboratórne vyšetrenia zahŕňajú všeobecné a biochemické krvné testy, dychový test na Helicobacter pylori, stanovenie úrovne kyslosti žalúdočnej šťavy (pomocou intragastrickej pH-metrie).

Endoskopické príznaky funkčnej nedostatočnosti kardie žalúdka spočívajú v asymetrii dolného pažerákového zvierača a pažeráka - s posunom svalových vlákien kruhovej vrstvy srdcovej časti žalúdka. Pri achalázii kardie sa rozlišuje dilatácia a tortuozita pažeráka, hyperémia jeho sliznice. NPS je uzavretá aj pri insuflácii (pumpovanie oxidu uhličitého do pažeráka, aby sa zväčšil jeho lúmen), ale pri stlačení endoskopu sa otvorí otvor medzi pažerákom a žalúdkom.

Diferenciálna diagnostika sa robí na vylúčenie iných príčin pálenia záhy a ťažkostí s prehĺtaním.

Pozri tiež: Diagnostika achalázie kardie

Liečba Kardiálna insuficiencia žalúdka

Neexistujú žiadne selektívne lieky, ktoré by mohli zvýšiť alebo znížiť tón dolného pažerákového zvierača. A v prípade prechodnej relaxácie srdcového zvierača patria hlavné lieky do farmakologickej skupiny prokinetík (stimulujúcich propulzívnu gastrointestinálnu peristaltiku): Metoklopramid (iné obchodné názvy sú Metamol, Cerucal , Gastrosil, Reglan; Itoprid, Itomed alebo Ganaton ; Domperidon ( Peridon , Motilium, atď.);

A na pálenie záhy užívajte antacidá: Almagel , Rennie , Phosphalugel, Maalox . Tiež na zmiernenie pálenia záhy môže pomôcť liečba bylinkami s použitím: harmančeka (kvety), sladkého drievka (koreň), listov mäty piepornej a medovky lekárskej, vtáčieho hrdla, bukvice lekárskej.

Pri kardiálnej insuficiencii žalúdka s poruchou reflexnej relaxácie zvierača sa používa kardiologický liek (periférny vazodilatátor) Isosorbid dinitrát (iné obchodné názvy - Izodinit, Iso-mik, Nitrosorbid, Cardiket, Dicor).

Prečítajte si viac v publikáciách:

• Liečba achalázie kardie
• Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) – liečba

Je operácia kardiálnej insuficiencie žalúdka? Áno, chirurgická intervencia je možná pri oboch typoch kardiálnej insuficiencie. Zatiaľ čo laparoskopická myotómia gastroezofageálnej junkcie podľa Hellera môže byť vykonaná pre achaláziu, chirurgická liečba atónie a prechodnej relaxácie NSS zahŕňa Nissenovu fundoplikáciu, operáciu, pri ktorej sa dno žalúdka omotá okolo pažeráka, aby sa vytvorila manžeta, ktorá bráni gastroezofageálny reflux.

Prečítajte si tiež - Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) - Chirurgická liečba

Spravidla je diéta pri žalúdočnej kardiálnej nedostatočnosti - optimálny jedálny lístok (s vylúčením potravín, ktoré môžu zhoršiť príznaky), správna strava počas dňa (čo je lepšie jesť na raňajky, obed a večeru) založená na pálení záhy diéta alebo podobná v zásadách refluxná ezofagitída diéta .

Hoci je kardia žalúdka svalovým zvieračom, terapeutické cvičenia môžu byť účinné, ak je funkčné zlyhanie NPS spojené s prolapsom žalúdka. Potom sa odporúča vykonať cvičenia na prolaps žalúdka .

Prevencia

Neexistujú žiadne špecifické opatrenia na prevenciu funkčnej insuficiencie kardia žalúdka. Všeobecné odporúčania sa týkajú dodržiavania zásad zdravého životného štýlu, racionálneho stravovania a kontroly hmotnosti. Viac informácií v článku - Prevencia achalázie

Predpoveď

V prípade funkčnej nedostatočnosti ktoréhokoľvek orgánu prognóza priamo súvisí s jej stupňom, vplyvom na iné systémy, intenzitou symptómov a výsledkami liečby. Nedostatočnosť dolného pažerákového zvierača negatívne ovplyvňuje tráviaci systém a gastrointestinálny trakt, výrazne zhoršuje celkový zdravotný stav.

Kardiálna insuficiencia žalúdka a armáda: v oficiálne schválenom Zozname chorôb, stavov a telesných postihnutí, ktoré určujú stupeň spôsobilosti na výkon vojenskej služby, takáto diagnóza nie je. Ale vhodnosť pre vojenskú službu sa určuje individuálne, a ak ezofagitída alebo gastroezofageálna refluxná choroba nevedie k narušeniu funkcie, branec sa považuje za slabo zdatného.

Literatúra

Ivashkin, VT gastroenterológia. Národný sprievodca / vyd. Od VT Ivashkin, TL Paper - Moskva : GEOTAR-Media, 2018. - 464 с.