Papilomatóza

Rôzne kožné lézie sú spôsobené dermatologickými vírusovými ochoreniami vrátane papilomatózy. Jej charakteristickým znakom je exofytika, t. j. benígne epitelové útvary vyčnievajúce smerom von: ploché alebo papilovité (latinsky rarilla - bradavka, papila + grécky oma - nádor).

Príčiny papilomatóza

Hoci takéto kožné lézie opísal už Hippokrates, ich vírusový pôvod – vďaka elektrónovej mikroskopii – bol definitívne potvrdený v polovici 20. storočia. Doteraz existuje viac ako dvesto plne sekvenovaných genotypov HPV (HPV) z čeľade Papillomaviridae, druhovo špecifického epiteliotropného vírusu (ľudský papilomavírus), z ktorých najmenej jedna tretina spôsobuje papilomavírusovú infekciu genitálií. [ 1 ]

Virológovia identifikovali päť rodov HPV, pričom hlavnými sú alfa, beta a gama papilomavírusy, pričom medzi nimi je 60 – 70 % podobnosť. Každá polygonálna vírusová kapsida má kruhovú dvojvláknovú DNA obsahujúcu ich genóm, ktorý sa uvoľňuje a replikuje v infikovaných epitelových bunkách kože a slizníc.

Aké je nebezpečenstvo papilomatózy? Je nákazlivá, t. j. infekčná: približne 40 typov HPV sa prenáša priamym sexuálnym kontaktom alebo kontaktom koža na kožu; je tiež možné sa nakaziť v domácnosti prostredníctvom predmetov kontaminovaných vírusom.

Ale ani to nie je to hlavné. DNA niektorých typov papilomavírusu sa môže integrovať do bunkových chromozómov, čo vedie k malígnej transformácii buniek a vzniku rakoviny rôznych lokalizácií. Do skupiny s vysokým onkogénnym rizikom patria nasledujúce typy ľudského papilomavírusu: 16, 18, 31, 33, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. V niektorých európskych krajinách prevalencia vysokorizikovej HPV infekcie u žien presahuje 15 % a u mužov je to 12 %. Tieto typy HPV predstavujú až 35 – 45 % rakoviny vagíny a orofaryngu. A prevažná časť rakoviny krčka maternice, penisu a anogenitálneho traktu je spojená s hPV typu 16 a hPV typu 18. [ 2 ]

Účasť papilomavírusov na vzniku rakoviny krčka maternice, druhého najčastejšieho druhu rakoviny u žien, preukázal nemecký virológ H. Hausen (1936 – 2023), ktorý za to získal Nobelovu cenu. [ 3 ]

HPV typy 5, 8, 26, 30, 39, 53, 66, 67, 70, 73, 82 patria do kategórie HPV s tzv. pravdepodobnou karcinogenitou. A vírusy typov 6, 11, 42, 43, 44, 54, 55 zvyčajne nespôsobujú malignitu papilomatóznych epitelových neoplaziem.

Patogenézy

Vírusy z tejto čeľade Papillomaviridae infikujú prevažne proliferujúce (deliace sa) bunky slizníc a keratinizovaného epitelu, ktorých extracelulárna matrica obsahuje kolagénové fibrily typu VII, obzvlášť početné vo viacvrstvových dlaždicových kožných bunkách - keratinocytoch. Vysoký obsah kolagénu zvyšuje signalizáciu papilomavírusom aktivovaného intraepidermálneho makrofágového enzýmu fosfoinozitid-3-kinázy (PI3K). Tento enzým zabezpečuje reguláciu bunkového cyklu, podporuje proliferáciu buniek a znižuje apoptózu buniek. Okrem toho aktivácia PI3K pomáha papilomavírusu vyhnúť sa rozpoznaniu infekcie imunokompetentnými bunkami (čím narúša prirodzenú bunkami sprostredkovanú imunitu).

Po vstupe do cieľových buniek cez plazmatickú membránu HPV uvoľní svoj genóm, kde zostáva vo forme extrachromozomálnej jadrovej DNA, autonómneho epizómu (alebo plazmidu), t. j. nepreniká do chromozómov bunkových jadier. V postihnutých bunkách sa každá molekula vírusovej DNA zdvojnásobí obojsmernou theta replikáciou a genómy sa zachovajú a prenesú do dcérskych buniek.

Mechanizmus vzniku papilomatózy úzko súvisí s fázou jej produkčného cyklu a terminálnou diferenciáciou epidermálnych buniek. Replikácia vírusu sa zintenzívňuje s dozrievaním epitelových buniek, čo vysvetľuje jeho priľnavosť k bunkám povrchových vrstiev kože, ktoré majú významný regeneračný potenciál.

Expresia vírusových génov (prenos jeho aminokyselinových kódov) vedie k produkcii vírusových proteínov ribozómami epitelových buniek, k množeniu vírusu (zostavovaniu nových kapsidov) a šíreniu infekcie. Infikovaním epitelu slizníc a keratinizovaného epitelu vírus spúšťa proliferáciu ich buniek s tvorbou epitelovej neoplázie, čo je v skutočnosti fokálna epitelová hyperplázia. Toto je patogenéza benígnej papilomatózy.

Keď sa však DNA typov HPV s vysokým onkogénnym rizikom integruje s bunkovou DNA (vloženou do ľudského genómu), dochádza k malígnej transformácii postihnutých buniek. V tomto prípade špeciálne vírusové proteíny (nazývané onkoproteíny, ktoré nemajú všetky typy HPV) blokujú protinádorové proteíny (p53 a pRb) a narúšajú bunkový cyklus, čo vedie k nekontrolovanej mitóze a množeniu atypických (geneticky zmenených) epitelových buniek.

Formuláre

V závislosti od lokalizácie lézie sa rozlišujú typy papilomatózy.

V prvom rade je spôsobená HPV typu 1, hPV typu 2, ako aj papilomavírusovými genotypmi 4, 7, 22, 27, 29, kožná papilomatóza alebo kožný papilom - tvorba verrucae vulgaris, t. j. bežných (vulgárnych) bradavíc. Môžu sa nazývať aj vírusové bradavice. [ 4 ]

Infekcia epitelových buniek genotypmi HPV 3, 5, 10, 28 alebo 49 vedie k plochým bradaviciam na tvári, rukách a tele.

Papilomatóza krku má často vzhľad stopkovitých visiacich bradavíc.

V dvoch tretinách prípadov papilomatózy u detí vo forme papilómu alebo fokálnej epitelovej hyperplázie je výsledkom lézií HPV 6 a HPV 11. Viac si prečítajte v publikácii - bradavice u detí

Keď HPV typy 5, 8, 9, 10, 12, 15, 19, 36 infikujú kožu na rukách, predlaktiach, holeniach a iných častiach tela, môže sa vyvinúť zriedkavý stav, ako je bradavičnatá alebo verruciformná epidermodysplázia Lewandowsky-Lutz. [ 5 ]

Karcinoidná papilomatóza kože, známa ako karcinoidná papilomatóza kože Gottron (alebo Gottron-Eisenlohr), je verukózny (bradavičitý) karcinóm, variant dlaždicobunečného karcinómu kože a slizníc, ktorý zriedkavo metastázuje. [ 6 ]

Genitálna papilomatóza

HPV rôznych genotypov postihujúce genitálny trakt a anogenitálnu oblasť spôsobujú benígne hyperproliferatívne masy – akútne kondylómy, ktoré možno definovať ako papilómy, vírusové bradavice alebo genitálne bradavice. [ 7 ]

Papilomatóza vulvy, vagíny a cervikálna papilomatóza sú spôsobené rôznymi genotypmi HPV a u žien tvoria akútne kondylómy.

Čítajte viac:

• Cervikálny papilóm
• Cervikálne kondylómy

Tvorba malých papilómov (papilárnych slizničných výbežkov) vo vaginálnej predsieni (vestibulum vaginae) u žien je diagnostikovaná ako vestibulárna papilomatóza.

U mužov je papilomatóza penisu postihujúca telo, žaluď, frenulum (uzdičku) a močovú rúru spôsobená mnohými genotypmi vírusu, ale najčastejšie HPV typmi 6 a 11. Nie je však nezvyčajné, že sú postihnutí HPV s rôznym stupňom rizika malígnej transformácie (typy 31, 35, 51, 56).

Zmena epitelu vedie u mužov k tvorbe akútnych kondylómov. Zvyčajne ide o mnohopočetnú papilomatózu - s prítomnosťou niekoľkých genitálnych bradavíc. Je možné ich prerastenie do obrovského kondylómu Buschke-Levenstein, pri nedostatočnej liečbe ktorého sa deštruktívne procesy šíria do kostry a panvových orgánov, čo vedie k smrti. A vo viac ako polovici prípadov sú obrovské kondylómy malígne.

Papilomatóza maternice a prsníka

O papilomatóze maternice prakticky nie sú dostupné žiadne informácie, ale gynekológovia tvrdia, že ak je vírus prítomný v krčku maternice, je možné jeho šírenie do dutiny maternice - do endometria. Podľa niektorých štúdií sa HPV zisťuje pri endometrióze v 24 % prípadov a pri malígnych novotvaroch maternice - takmer v 70 %.

Papilóm mliečnej žľazy je lokalizovaný v jej mliečnych vývodoch (ductus lactiferi) - vo forme benígneho útvaru epitelových buniek s fibrovaskulárnymi jadrami prerastajúcimi do lúmenu vývodu. Mamológovia ho diagnostikujú ako intraduktálnu alebo intraduktálnu papilomatózu prsníka, ktorá predstavuje 5 % benígnych neoplázií tejto lokalizácie. [ 8 ]

Centrálny intraduktálny papilóm (zvyčajne ako solitárna retroareolárna masa) sa nachádza vo veľkých mliekovodoch; periférny (zvyčajne viacnásobný) postihuje terminálne mliekovody v lalokoch prsníka a často sa objavuje náhodne.

Papilomatóza ústnej dutiny

Vírusom indukovaná papilomatóza úst sa vyznačuje výskytom tvorby

Spinocelulárne papilómy, t. j. bradavice, ktoré sa môžu nachádzať na koreni a zadnej strane jazyka a diagnostikujú sa ako papilomatóza jazyka. Rovnaké prerastanie HPV typov 6, 7, 11, 16 alebo 32 charakterizuje papilomatózu podnebia. [ 9 ]

Akútne kondylómy v ústnej dutine, ktoré sú spojené s genotypmi HPV 6, 11, 16 a 18, sa najčastejšie vyskytujú u mladých a dospelých pacientov a – keďže sa často nachádzajú súčasne na genitáliách – považujú sa za formu sexuálne prenosného HPV. Vyznačujú sa prítomnosťou niekoľkých lézií tohto typu na mäkkom podnebí, uzdičke jazyka a sliznici pier.

HPV typy 13 a 32 môžu spôsobiť asymptomatické benígne neoplastické ochorenie ústnej dutiny charakterizované viacerými bielymi až ružovkastými papulami, ktoré časom spontánne ustúpia bez liečby.

Gingiválna papilomatóza vo forme dlaždicobunečného papilómu ďasien je benígny, asymptomatický, exofytický útvar na sliznici; môže postihnúť viacero oblastí ústnej dutiny. Patologický útvar sa môže vyskytnúť aj na epiteli tvoriacom stenu ďasnového vačku: jeho epitelocyty sa rýchlo množia, tkanivo sa vyznačuje drobivosťou a početnými medzibunkovými priestormi, čo uľahčuje prenikanie vírusu cez bazálnu membránu. Ako ukazuje klinická prax, ďasno je najčastejším miestom HPV infekcie s hrozbou dlaždicobunečného karcinómu orofaryngu (s HPV typom 16). [ 10 ]

Papilomavírus infikuje tkanivá orofaryngeálnej oblasti - tonzilárne krypty (výklenky sliznice podnebných mandlí), ako aj lingválne mandle, čo spôsobuje papilomatózu mandlí.

Respiračná papilomatóza

Laryngeálna papilomatóza, tiež definovaná ako laryngeálna papilomatóza [ 11 ], recidivujúca respiračná papilomatóza alebo papilomatóza hlasivkovej štrbiny, je najčastejšie spôsobená HPV typu 6 a typu 6 a HPV typu 11 (hoci môžu byť spojené vírusy genotypov 16, 18, 31 a 33). Ide o zriedkavé ochorenie, pri ktorom sa papilómy tvoria pozdĺž dýchacích ciest (orofarynx, hrtan a hltan), pľúcnych ciest (priedušnica, priedušky a pľúca) a horných tráviacich ciest (pažerák). V závislosti od veku vzniku existujú dva varianty ochorenia: juvenilná papilomatóza, ktorá sa vyskytuje v detstve, a dospelá papilomatóza hrtana.

Opakovaná alebo opakujúca sa papilomatóza larynofaryngu a hrtana u detí je zriedkavý a závažný stav: papilómy môžu viesť k zúženiu dýchacích ciest so zmenami hlasu alebo obštrukciou dýchacích ciest. Väčšina pacientov s týmto ochorením bude potrebovať opakované chirurgické zákroky na udržanie priechodnosti dýchacích ciest.

HPV genotypy 6 a 11 spôsobujú tvorbu pľúcnych dlaždicobunkových papilómov (s fibrovaskulárnym jadrom pokrytým epitelom) benígnej povahy - pľúcna papilomatóza. Odborníci poznamenávajú, že sa vyskytuje hlavne u detí, ktoré sa nakazia od infikovanej matky počas vaginálneho pôrodu.

Malígna transformácia v léziách papilomavírusu typu 16, 18 a 31 sa pozoruje zriedkavo.

Papilomatóza iných lokalizácií

Papilomatóza močového mechúra – invertovaný uroteliálny papilóm (spojený s HPV typmi 6 a 11) alebo Ringerov nádor – je zriedkavý neinvazívny nádor urotélu výstelky močového mechúra, ktorého prevalencia je medzi neoplazmami tejto lokalizácie menej ako 1 %. Papilóm sa nazýva invertovaný, pretože hyperplastické epitelové bunky rašia smerom nadol do podkladového podporného tkaniva. [ 12 ]

Spinocelulárny papilóm pažeráka vo forme jedinej bradavicovitej masy – papilomatóza pažeráka – sa vyvíja v jeho strednej alebo distálnej časti, keď je postihnutý HPV typu 58. Ide o extrémne zriedkavý epitelový nádor v tejto oblasti. [ 13 ]

Keď sú epitelové bunky kože v oblasti vonkajšieho otvoru konečníka (anus) poškodené HPV 6, 11, 21, 42, 44 atď. S výskytom anogenitálnych bradavíc sa diagnostikuje anusová papilomatóza. [ 14 ]

Papilomatóza očných viečok je papilomát spojovky, teda vnútornej sliznice očných viečok. Môže ísť aj o papilomatózu nosových priechodov.

Viac informácií v článku - príznaky a choroby spôsobené ľudským papilomavírusom

Diagnostika papilomatóza

Diagnózu (ktorá začína vyšetrením pacientov a zhromažďovaním anamnézy) vykonávajú špecialisti - dermatológovia a dermatovenerológovia, gynekológovia, ORL lekári - v závislosti od miesta papilomatózy.

Na overenie prítomnosti vírusu (a na určenie jeho genotypu) sú laboratórne testy povinné, prečítajte si viac:

• Testy na ľudský papilomavírus
• Papilomavírusová infekcia: detekcia ľudského papilomavírusu (PCR genotypizácia)

Vykoná sa biopsia kože s histologickým vyšetrením biopsie, analýza cervikálneho ster podľa Papanicolaoua (PAP-test), cervikálna cytológia atď.

Inštrumentálna diagnostika v dermatológii zahŕňa dermatoskopiu a ultrazvukové vyšetrenie kože; v gynekológii - kolposkopiu, ultrazvuk panvových orgánov a maternice, mamografiu; v otorinolaryngológii - laryngoskopiu atď.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika by mala vylúčiť: Molluscum contagiosum, verrukózny névus (bradavičnatý konvexný znamienko), seboroickú keratózu (seboroická a senilná bradavica, keratóm), verrukóznu formu Darier-Whiteovej choroby, lentikulárnu hyperkeratózu, Phlegelovu chorobu, verrukóznu porokeratózu, papilárny hydradenóm kože (benígny útvar potných žliaz), povrchový obmedzený lymfangióm, bazalióm, genitálne široké kondylómy (podobné bradaviciam) v sekundárnej fáze syfilisu, hirsutoidné papilómy - perleťové papuly penisu.

Treba mať na pamäti, že termín „papilomatóza“ sa objavuje v názvoch nozologických foriem, etiologicky nesúvisiacich s HPV, to znamená, že nejde o vírusovú papilomatózu, ale o označenie malého hustého vyvýšenia kože transliteráciou latinského slova rapilla (bradavka). V dermatológii sa uzlíky na koži hustej konzistencie nazývajú papuly: z latinského papula - vydutie.

Takže papilomatóza pri psoriáze označuje epidermálny syndróm so zväčšením dĺžky a šírky papíl papilárnej alebo papilárnej vrstvy kože (papillaris iacuit pellis), ktorá sa nachádza bezprostredne pod epidermou a je zložená z riedkeho spojivového tkaniva.

Existuje ochorenie neznámej etiológie ako lymfostatická papilomatóza - s výskytom početných papúl na zadnej strane chodidiel, prstov na nohách a holení, ktoré dodávajú epiderme bradavičnatý vzhľad; dochádza tiež k celkovému zhrubnutiu kože (pachydermia). Tieto kožné zmeny sa považujú za dôsledok dlhodobej lymfostázy - zhoršeného lymfatického odtoku v dolných končatinách. Odborníci túto patológiu nazývajú elefantiasis nostras verrucosa - bradavičnatá elefantiáza nôh, čo je zriedkavá forma chronického lymfedému s kožnou hypertrofiou.

Ale slivková retikulárna alebo slivková retikulárna papilomatóza - Gugero-Cartov syndróm (ochorenie) alebo slivková retikulárna erytrokeratoderma Gugero-Carto - je spôsobená porušením keratinizácie (keratinizácie) kože. Medzi verzie príčin jej vzniku patria: infekcia hubami rodu Malassezia; infekcia kože baktériami rodu Dietzia - grampozitívne aeróbne aktinomycéty Dietzia papillomatosis; vystavenie UV žiareniu atď.

Liečba papilomatóza

Podrobný opis metód liečby papilomatózy, liekov používaných v farmakoterapii (názvy, formy uvoľňovania a spôsoby ich použitia) je uvedený v nasledujúcich publikáciách:

• Liečba ľudského papilomavírusu
• Masti na papilómy
• Masť na kondylómy
• Čípky proti HPV - ľudskému papilomavírusu
• Prehľad účinných liečebných postupov pre akútne kondylomy
• Liečba bradavíc
• Masti na bradavice

Lekári môžu predpísať rôzne fyzioterapeutické procedúry, napríklad ozónová terapia sa používa pri papilomatóze hrtana, ústnej dutiny, vagíny maternice (pri insuflácii) alebo pri papilomatóze na exponovanej pokožke (vo forme aplikácií).

Používajú sa aj ľudové prostriedky na ľudský papilomavírus. Napríklad sa odporúča aplikovať na papilómy a kondylómy šťavu z lastovičníka alebo cesnaku, pastu zo sódy bikarbóny atď. Môžete tiež použiť extrakt z aloe na papilomatózu, pretože biologicky aktívne látky obsiahnuté v aloe vera majú antioxidačné, protizápalové a hojivé účinky.

Chirurgická liečba sa vykonáva na radikálne zbavenie sa papilómov, kondylómov a bradavíc. Okrem excíznej chirurgie (pomocou tradičných nástrojov) sa odstránenie akútnych kondylómov vykonáva elektrokoaguláciou, rádioelektrickou chirurgiou, deštrukciou laserom alebo tekutým dusíkom.

Na ochranu pred genotypmi HPV 16 a 18 existuje vakcína proti papilomatóze s názvom Cervarix. Vakcína Gardasil-4 chráni pred typmi HPV 16, 18, 6 a 11 a Gardasil-9 môže chrániť pred typmi papilomavírusu 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 a 58. Dievčatá a ženy môžu byť očkované proti ľudskému papilomavírusu od 9 do 45 rokov a chlapci a muži od 9 do 26 rokov.