Encefalitická meningitída: príčiny, príznaky, liečba

Podľa lekárskej terminológie sa encefalitická meningitída správnejšie nazýva meningoencefalitída, pretože pri tomto infekčnom ochorení zápalový proces postihuje nielen mozgové membrány, ale aj jeho substanciu. [ 1 ]

Epidemiológia

Ako ukazujú klinické štatistiky, v polovici prípadov nie je etiologický agens meningoencefalitídy identifikovaný.

Meningitída a encefalitída spôsobená Listeriou sa vyskytuje v 20 % prípadov u novorodencov a starších ľudí a úmrtnosť je 22 %.

Tuberkulózna meningitída a encefalitída predstavujú približne 6 % všetkých prípadov extrapulmonálnej tuberkulózy, ale ide o najzávažnejšiu extrapulmonálnu formu ochorenia s vysokou úmrtnosťou. [ 2 ]

V prípade rubeoly je encefalitická meningitída odborníkmi považovaná za neurologickú komplikáciu, ktorej frekvencia nepresahuje jeden prípad na päťtisíc pacientov.

Herpesvírusová meningoencefalitída predstavuje približne 10 % všetkých prípadov tohto ochorenia. Ročný výskyt herpes simplex encefalitídy je približne 2 až 4 prípady na 1 000 000 obyvateľov na celom svete. Iba tretina prípadov poškodenia mozgovej membrány a tkaniva je výsledkom počiatočnej infekcie HSV typmi 1 a 2; v ostatných prípadoch je encefalitická meningitída spojená s aktiváciou latentnej infekcie, ktorá je už v tele prítomná. [ 3 ]

Príčiny encefalitická meningitída

Vírusové, bakteriálne, plesňové a parazitárne infekcie sú hlavnými príčinami encefalitickej meningitídy. [ 4 ]

Vírusový zápal mozgových membrán (meningov) so súčasným zápalovým procesom v mozgovej hmote (cerebrum materia) môže byť vyvolaný:

• vírusy herpes simplex HSV1 a HSV2 (genitálne); [ 5 ]
• Vírus varicella zoster (VZV3) – vírus ovčích kiahní; [ 6 ]
• Vírus rubeoly (RuV) z čeľade Matonaviridae – vírus rubeoly; [ 7 ]
• vírus osýpok (Morbilli vírus ); [ 8 ]
• RNA arbovírus z čeľade Flaviviridae – vírus kliešťovej encefalitídy (alebo arbovírus). [ 9 ], [ 10 ]

Bakteriálnu meningoencefalitídu môžu spôsobiť meningokokmi (Neisseria meningitidis), listeriou (Listeria monocytogenes), baktériami Mycobacterium tuberculosis (pôvodca tuberkulózy) a tiež bledým treponémom (Treponema pallidum), ktorý vedie k rozvoju syfilisu. Zároveň postupne sa rozvíjajúca encefalitická meningitída pri tuberkulóze je v skutočnosti jednou z jej extrapulmonálnych foriem – tuberkulózou nervového systému a poškodenie mozgu T. pallidum možno definovať ako syfilitickú meningoencefalitídu, meningovaskulárny syfilis alebo neurosyfilis. [ 11 ], [ 12 ]

Medzi plesňové infekcie spojené s poškodením mozgu patria prirodzene sa vyskytujúce kryptokoky (Cryptococcus neoformans) a v zriedkavých prípadoch endemické plesňové infekcie, ako je Histoplasma capsulatum, ktoré najčastejšie spôsobujú pľúcnu mykózu. Podľa niektorých údajov sa však poškodenie CNS pozoruje v 5 – 10 % prípadov diseminovanej histoplazmózy. [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Medzi parazitické prvoky, ktoré môžu infikovať ľudí a spôsobiť meningoencefalitídu, patria:

• obyvateľ sladkej vody Naegleria fowleri - jednobunková améba Naegleria f owleri typu Percolozoa;
• Toxoplasma gondii, ktorou sa možno nakaziť kontaktom s jedlom alebo mačacími výkalmi obsahujúcimi oocysty tohto intracelulárneho parazita.

Rizikové faktory

Kľúčové rizikové faktory pre rozvoj meningoencefalitídy sú spôsobené problémami s imunitným systémom: oslabením obranyschopnosti tela.

Imunita sa zase znižuje pri boji s častými infekciami rôznych lokalizácií, v prítomnosti ložísk chronickej infekcie (napríklad v strednom uchu, paranazálnych dutinách) alebo progresívnych novotvarov, bezprostredne po očkovaní, v súvislosti s protinádorovou a imunosupresívnou liečbou.

Riziko vzniku takéhoto zápalu je zvýšené u novorodencov a detí v prvých rokoch života, starších ľudí, tehotných žien, pacientov s HIV, ako aj u osôb s existujúcimi autoimunitnými ochoreniami, závažnou poruchou funkcie orgánov a cukrovkou.

Riziko neurosyfilisu, podobne ako tuberkulóznej meningoencefalitídy, sa zvyšuje v prípadoch, keď sa ochorenie nelieči v počiatočných štádiách.

Plávanie v sladkej vode (vrátane aquaparkov) zvyšuje riziko invázie amébou Naegleria f owleri s rozvojom protozoálnej meningocefalitídy, najmä u detí.

Patogenézy

Pri odpovedi na otázku, či je encefalitická meningitída nákazlivá alebo nie, odborníci poukazujú na to, že človek sa môže nakaziť vírusmi (spomínanými skôr) od niekoho iného, ale samotná encefalitída sa z človeka na človeka neprenáša.

Meningokoky (Neisseria meningitidis) sa však môžu nakaziť od chorej osoby - počas prodromálneho obdobia meningoencefalitídy (ktoré trvá 4-6 dní). Pri syfilitickej meningoencefalitíde je poškodenie membrán a tkanív mozgu výsledkom reaktivácie treponému počas neliečeného syfilisu (ktorý sa prenáša sexuálne a prostredníctvom domáceho kontaktu). Hoci patogenéza neurosyfilisu nebola úplne preskúmaná, predpokladá sa, že infekcia, ktorá sa šíri krvou a lymfou, sa môže hromadiť v tkanivách susediacich s cievami, po čom nasleduje zápal a obliterácia (zúženie lúmenu) ciev, ktoré zásobujú mozog krvou a jeho membrány.

Listeria sa môže preniesť kontaminovanými potravinami. Tieto baktérie infikujú krvné a lymfatické leukocyty a s nimi, prekonajúc hematoencefalickú bariéru, prenikajú do mozgu. Tam sa množia a tvoria granulómy, čo vedie k ložiskovej nekróze tkaniva.

Vírusové virióny sa pri kontakte s bunkami slizníc viažu na receptory na ich povrchu a – prostredníctvom fagocytózy, priameho uvoľňovania genomických nukleových kyselín alebo fúzie vírusovej kapsidy s membránou hostiteľskej bunky – poškodzujú tkanivá, čo spôsobuje ochrannú antigénnu reakciu vo forme zápalu.

Vírus kliešťovej encefalitídy sa prenáša prenosovou cestou: uhryznutím kliešťov rodu Ixodidae. Patogenéza spočíva v dystrofii mozgových neurónov a ich nekróze v dôsledku prenikania vírusu do krvného obehu cez cievny endotel, ktorého bunky sú poškodené vírusovými cytolytickými enzýmami. Po vstupe do mozgovomiechového moku vírus napáda mozgové blany a neuroglie.

Kryptokoky, ako aj spóry histoplazmy, vstupujú do tela vdýchnutým vzduchom a ich mechanizmus účinku je spôsobený poškodením fagocytových buniek, v ktorých infekcia prechádza cez hematopoéznu bariéru (mikrobiológovia túto cestu nazývajú mechanizmom trójskeho koňa), preniká do krvi a mozgovomiechového moku a potom do mozgu, kde sa huby ďalej množia a tvoria kolónie.

Keď voda infikovaná trofozoitmi Naegleria fowleri vstúpi do nosovej dutiny, infekcia pretrváva na čuchovom epiteli, ovplyvňuje jeho receptory a preniká cez lebečný čuchový nerv za kribriformnú platničku kosti medzi nosovou a lebečnou dutinou a potom do mozgových membrán a tkanív. Amébové trofozoity absorbujú bunky mozgového tkaniva a ničia ich celou sadou svojich enzýmov.

Príznaky encefalitická meningitída

V závislosti od pôvodcu encefalitickej meningitídy sa jej prvé príznaky objavujú po rôznych časoch a prejavujú sa rôznou intenzitou. Najčastejšie ide o slabosť, celkovú nevoľnosť, bolesť hlavy a prudké zvýšenie teploty (˂ +39 °C).

Ďalej sa objavuje stuhnutosť (rigidita) krčných svalov, citlivosť na jasné svetlo, rozmazané videnie a dvojité videnie, problémy s rečou alebo sluchom.

Príznaky kliešťovej meningoencefalitídy sa začínajú objavovať jeden až tri týždne po uhryznutí kliešťom (ľudia si to často jednoducho nevšimnú) a môžu zahŕňať bolesti hlavy, horúčku, bolesti svalov a kĺbov, nevoľnosť, zmätenosť. Nasledujú záchvaty, strata citlivosti alebo paralýza určitých oblastí tváre alebo tela; pacienti môžu upadnúť do kómy. [ 16 ]

Meningoencefalitída spôsobená HSV1 tiež začína bolesťami hlavy a horúčkou trvajúcimi 5-6 dní, po ktorých nasledujú tremor a záchvaty, svalová slabosť, halucinácie a poruchy vedomia a správania.

Hemoragický zápal mozgových membrán a tkanív pri amébovej meningoencefalitíde sa vyvíja rýchlo, vo väčšine prípadov s fatálnym koncom.

Ak je prítomná Listeria monocytogenes, môže sa vyvinúť hnisavá encefalitická meningitída so subkortikálnymi abscesmi v štruktúrach, ako je talamus a predĺžená miecha.

Encefalitická meningitída u detí v prvom roku života sa prejavuje príznakmi, ako je horúčka, letargia, neprebúdzanie sa na kŕmenie, vracanie, spasticita kostrových svalov tela, podráždenosť a vydutie prednej fontanely. [ 17 ]

Komplikácie a následky

Encefalitická meningitída je nebezpečná kvôli svojim komplikáciám a následkom, [ 18 ] medzi ktoré patria:

• hydrocefalus vedúci k intrakraniálnej hypertenzii;
• poškodenie hlavových nervov, ktoré vedie k problémom s rečou, prehĺtaním, zrakom, sluchom, koordináciou pohybov, pamäťou;
• tvorba intracerebrálnej cysty;
• kŕče rôznej intenzity, vrátane generalizovaných;
• vypnutie funkcií mozgovej kôry s rozvojom apalického syndrómu.
• problémy s pamäťou, zmeny osobnosti a správania, problémy s rečou a jazykom

Deti majú poruchy duševného a psychického vývoja a pri herpesvírusovej etiológii zápalu sú často postihnuté tkanivá čelných lalokov mozgu, čo spôsobuje zmeny správania a osobnosti.

Dôsledky syfilitickej meningoencefalitídy (neurosyfilis) sú tabes dorsalis, celková paréza, spastická a progresívna paralýza, oftalmologické poruchy a čiastočná strata kognitívnych schopností.

Poškodenie dolných motorických neurónov a spinálna arachnoiditída – okrem porúch chôdze a kognitívnych zmien – sú závažnými komplikáciami kryptokokovej meningoencefalitídy.

V dôsledku silného opuchu a poškodenia mozgu sa pri encefalitickej meningitíde vyvíja kóma, podrobnejšie informácie nájdete v časti – Mozgová kóma.

Diagnostika encefalitická meningitída

Čím skôr sa meningoencefalitída diagnostikuje, tým skôr sa dá liečiť, čo zvyšuje šancu pacienta na uzdravenie.

Najprv sa vykoná vyšetrenie, zhromaždí sa anamnéza a identifikujú sa klinické príznaky. Vykonajú sa nasledujúce testy: všeobecný krvný test, krvný test na protilátky (IgM a IgG) proti vírusom, na RW; sérologická analýza krvného séra; všeobecná, PCR a mikrobiologická analýza mozgovomiechového moku (CSF) - na určenie typu patogénnej infekcie.

Používa sa inštrumentálna diagnostika: neurozobrazovanie pomocou počítačovej tomografie mozgu alebo magnetickej rezonancie (MRI) a elektroencefalografia (EEG) na monitorovanie elektrickej aktivity mozgu. [ 19 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika zahŕňa vírusovú encefalomyelitídu, autoimunitnú encefalitídu, meningeálnu karcinomatózu, vaskulitídu CNS atď. Dôležité je tiež rozlišovať medzi vírusovou a bakteriálnou (alebo plesňovou) meningocefalitídou.

Liečba encefalitická meningitída

Liečba meningoencefalitídy, podobne ako liečba meningitídy, zahŕňa odstránenie základnej príčiny, zmiernenie príznakov a podporu telesných funkcií. Zápal mozgových membrán a tkanív sa zvyčajne lieči na jednotke intenzívnej starostlivosti. [ 20 ]

Ako liečiť meningokokovú meningocefalitídu, prečítajte si v publikácii - Meningokoková infekcia

Viac o liečbe listerióznej meningoencefalitídy antibiotikami si prečítajte v článku - Listerióza

V prípadoch tuberkulóznej etiológie zápalu sa používa antibiotikum Rifampicín ( Macox ) a v prípadoch neurosyfilisu penicilín a ceftriaxón (Cefamed, Triaxone).

V prípade encefalitickej meningitídy vírusovej etiológie sa podávajú glukokortikosteroidy, napríklad dexametazón. A ak je meningoencefalitída spôsobená vírusmi HSV1, HSV2 alebo Varicella zoster, parenterálne sa podáva antivírusový liek Acyclovir alebo Ganciclovir.

Kryptokoková meningoencefalitída sa lieči rovnakým spôsobom ako kryptokoková meningitída: polyénovým antibiotikom amfotericínom B a fungicídom flucytozínom.

Lipozomálny amfotericín B sa tiež používa na liečbu encefalitickej meningitídy spôsobenej Histoplasmou; potom sa predpisuje dlhodobé podávanie fungicídneho lieku Itrakonazol (Itracon, Sporagal) vo forme kapsúl alebo tabliet Ketokonazol.

Ročný výskyt herpes simplex encefalitídy je na celom svete približne 2 až 4 prípady na 1 000 000 obyvateľov. Iba jedna tretina prípadov poškodenia mozgovej membrány a tkaniva je výsledkom počiatočnej infekcie HSV typmi 1 a 2; v ostatných prípadoch je encefalitická meningitída spojená s aktiváciou už latentnej infekcie v tele.

Okrem toho sa poskytuje intenzívna terapia prostredníctvom intravenóznych infúzií na udržanie telesných funkcií a zmiernenie príznakov.

Prevencia

Našťastie, prevencia encefalitickej meningitídy sa neobmedzuje len na dodržiavanie pravidiel osobnej hygieny a používanie repelentov proti kliešťom, ktoré môžu zabrániť infekčnej infekcii. [ 21 ]

Existujú účinné vakcíny, takže sa musíte dať zaočkovať proti kliešťovej encefalitíde, ovčím kiahňam a meningokokovej infekcii.

Predpoveď

Nie všetky prípady encefalitickej meningitídy majú dobrú prognózu: líši sa v závislosti od konkrétnej infekcie, závažnosti ochorenia a včasnosti liečby.

V miernych prípadoch a s malými alebo žiadnymi príznakmi sa pacienti zotavia v priebehu niekoľkých týždňov, hoci vyriešenie neurologických následkov môže trvať mesiace. [ 22 ]

V závažných prípadoch je možné nezvratné poškodenie mozgu alebo smrť. Smrteľný výsledok v prípadoch zápalu mozgových membrán a tkanív sa odhaduje na približne 10 %, v prípadoch encefalitickej meningitídy spôsobenej HSV - na 20 % a v prípadoch poškodenia mozgu amébou Naegleria fowleri - na takmer 98 %.