Zvracanie krvi

Hemateméza alebo vracanie krvi je veľmi závažný príznak, ktorý znamená krvácanie do pažeráka, žalúdka alebo dvanástnika, teda do hornej časti gastrointestinálneho traktu. Takéto vracanie môže byť so žalúdočným obsahom (vo forme krvi) alebo len s krvou (jasnočervená alebo tmavšia).

Príčiny krvavé zvratky

Najčastejšie príčiny tohto príznaku súvisia s problémami s gastrointestinálnym traktom a zahŕňajú:

• Ochorenia pažeráka, predovšetkým erozívna a hemoragická ezofagitída a peptický vred pažeráka; [ 1 ]
• Spôsobenie erózie pažeráka [ 2 ] spätný tok kyseliny zo žalúdočnej dutiny do pažeráka pri ťažkej gastroezofageálnej refluxnej chorobe (GERD); [ 3 ], [ 4 ]
• Chronická refluxná gastritída; [ 5 ], [ 6 ]
• Krvácajúci vred žalúdka a dvanástnika. [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

V dôsledku cirhózy pečene môže portálna hypertenzia, t. j. zvýšený tlak v portálnej žile (žile portálneho systému pečene), [ 10 ] viesť k pažerákovým a žalúdočným varixom so stenčením ich cievnych stien – čo spôsobuje ich prasknutie a zvracanie krvi. [ 11 ]

Náhle vracanie krvi a bolesť brucha (v epigastrickej oblasti) sú príznakmi nielen exacerbácie peptického vredu a pankreatitídy (akútny alebo chronický zápal pankreasu) [ 12 ], ale aj črevnej amyloidózy [13 ].

Nadmerná konzumácia alkoholu vedie k podráždeniu sliznice hltana s ulceráciou a krvácaním a v prítomnosti gastritídy k poškodeniu žalúdočnej sliznice, takže po alkohole môže dôjsť k zvracaniu krvi. V tomto prípade môže dôjsť k nekĺzavému pretrhnutiu sliznice gastroezofageálneho prechodu (komplexná gastroezofageálna chlopňa), nazývanému Mallory-Weissov syndróm, ktorý je vyvolaný častým dávením alebo silným vracaním pri chronickom zneužívaní alkoholu. [ 14 ], [ 15 ]

Vracanie krvi sa môže vyskytnúť aj pri otrave kyselinou dusičnou, arzénom a jej zlúčeninami, ortuťou, formaldehydom atď. Ďalšími príznakmi, ako napríklad pri otrave kyselinou dusičnou, sú opuch hrdla, ťažkosti s dýchaním, rýchly pokles krvného tlaku.

Zvracanie šarlátovej krvi sa vyskytuje pri gastrointestinálnom krvácaní, ktoré gastroenterológovia spájajú s významnou eróziou sliznice alebo peptickým vredom žalúdka a dvanástnika. [ 16 ], [ 17 ]

Zvracanie žlče s krvou je spravidla dôsledkom prítomnosti konkrementov (kameňov) v žlčníku, teda žlčových kameňov. Okrem toho je stagnácia žlče s takýmito príznakmi možná u pacientov s ochoreniami pečene alebo pankreasu.

Horúčka a vracanie krvi sú typické pre vírusové hemoragické horúčky [ 18 ] a často sa vyskytujú pri helmintických ochoreniach: črevná strongyloidóza (spôsobená črevným háďatkom Strongyloides stercoralis) [ 19 ] a hepatálna alebo črevná schistosomóza (vyvíja sa pri infekcii parazitom Schistosoma mansoni). [ 20 ], [ 21 ]

Medzi etiologickými faktormi zvracania s krvou vynikajú aj:

• Krvácanie z nosa s krvou v hrdle a žalúdku;
• Dlhodobé užívanie nesteroidných protizápalových liekov (NSAID), ako aj bisfosfonátov používaných na liečbu osteoporózy;
• Vykonávanie lekárskych zákrokov s náhodným poranením žalúdka alebo pažeráka;
• Vystavenie vysokým dávkam žiarenia;
• Zhubné nádory žalúdka, pažeráka alebo hltana.

Zvracanie krvi u dieťaťa

U detí sa hemateméza môže prejaviť:

• Cudzie telesá pažeráka;
• Hemoragické ochorenie novorodencov, ktoré sa prejavuje niekoľko dní po narodení (spolu s čiernou farbou stolice - meléna a prítomnosťou krvi v moči - hematúria); [ 22 ]
• Dielafoisova cievna malformácia, veľká kľukatá tepna v submukóze žalúdočnej steny (ktorá kolabuje a krváca s opakovaným vracaním krvi a melény);
• Vrodená hemoragická teleangiektázia (Osler-Weber-Rendueova choroba), zriedkavé dedičné ochorenie, ktoré vedie k abnormálnej tvorbe krvných ciev v koži, slizniciach a orgánoch tráviaceho traktu; [ 23 ]
• Ulcerózny nádor žalúdka alebo dedičná difúzna rakovina žalúdka; [ 24 ]
• Pri intraabdominálnom non-Hodgkinovom lymfóme. [ 25 ]

Vracanie krvi v tehotenstve

Nevoľnosť a vracanie pri toxikóze na začiatku tehotenstva sú bežným javom, ktorý sa v dôsledku dramatickej zmeny hormonálneho pozadia pozoruje u 75 – 85 % všetkých tehotných žien. Hoci u väčšiny žien sú tieto príznaky obmedzené na prvý trimester, niektoré ženy ich pociťujú oveľa dlhšie. A ženy so silnou nevoľnosťou a vracaním – v dôsledku neustáleho podráždenia sliznice pažeráka a zadnej steny hltana – môžu počas tehotenstva pociťovať vracanie s krvou. [ 26 ]

Ale v najjednoduchšom prípade je hemateméza spôsobená opuchom, bolestivosťou, precitlivenosťou a krvácaním ďasien počas tehotenstva (pretože tehotné ženy majú zvýšený objem cirkulujúcej krvi). V tehotenstve sa tiež zvyšuje tlak na steny intranazálnych krvných ciev – so zvýšenou pravdepodobnosťou krvácania z nosa.

Patogenézy

V predĺženej mieche sa nachádza centrum zvracania, ktoré riadi akt zvracania; práve toto centrum iniciuje sériu kontrakcií hladkých svalov, ktoré vystieľajú tráviaci trakt.

Dávivý reflex je sprostredkovaný hlavným viscerálnym senzorickým jadrom mozgu, jadrom solitárneho traktu (NTS), ktoré riadi gastrointestinálny trakt prostredníctvom IX a X páru hlavových nervov: lingválneho (n. Glossopharyngeus) a blúdivého (n. Vagus) nervu.

Hlavným provokujúcim faktorom v patogenéze krvácania z hornej časti gastrointestinálneho traktu je zápal a poškodenie sliznice žalúdka a dvanástnika, keď je narušená rovnováha sekrécie žalúdočnej kyseliny a ochrana sliznice pred jej účinkami.

Keď sa ulcerácia šíri do submukóznej vrstvy (presiaknutej krvnými cievami), bunky tkanív cievnej steny oslabujú a odumierajú, čo vedie k poškodeniu a následnému krvácaniu.

Mechanizmus hematemézy pri peptickom vrede nájdete v publikácii - krvácanie zo žalúdočných a 12 peptických vredov

Patogenéza vracania je spôsobená účinkom neurotransmiterov (kyselina glutámová, acetylcholín, noradrenalín, serotonín) na aferentné vláknité neuróny vagusového nervu, čo vedie k aktivácii eferentných vlákien vagusového a laryngeálneho nervu, ktoré vedú signály do horného gastrointestinálneho traktu. V dolných častiach tráviaceho traktu prechádzajú impulzy cez vagusové a sympatické nervy a cez miechové nervy (bráničné a torakoabdominálne) do bránice a brušných svalov (prednej brušnej steny), čo spôsobuje ich kontrakciu.

Najprv sa uvoľnia svaly žalúdočnej steny, po ktorých nasleduje retrográdna peristaltika tenkého čreva (ktorého súčasťou je aj dvanástnik). Druhá fáza začína zástavou dýchania uprostred nádychu; potom sa zdvihne jazylka a hrtan, čím sa otvorí horný pažerákový zvierač (medzi hltanom a pažerákom); súčasne - v dôsledku stimulácie vnútornej vetvy horného hrtanového nervu (n. Laryngeus superior) - dochádza k vokalizácii horného pažerákového zvierača (n. Laryngeus superior) - sa reflexne uzavrie hlasivá štrbina hrtana a mäkké podnebie sa v dôsledku kontrakcie svalu levator veli palatini (inervovaného rekurentným hrtanovým nervom) zdvihne a uzavrie nosohltan.

A potom sa aktivujú bránicové, vonkajšie medzirebrové a brušné motorické neuróny, ktoré zabezpečujú kontrakciu bránice, inšpiračných medzirebrových svalov a svalov prednej brušnej steny, čo vedie k zvýšeniu vnútrobrušného tlaku a pohybu žalúdočného obsahu smerom nahor s jeho vyhodením.

Diagnostika krvavé zvratky

Pre diagnostiku vracania krvi je dôležitá anamnéza a informácie týkajúce sa načasovania, frekvencie, objemu a povahy vracania, ako aj súvisiacich príznakov (dyspepsia, bolesť v epigastriu, dysfágia, meléna, úbytok hmotnosti atď.).

Inštrumentálna diagnostika vrátane röntgenového vyšetrenia pažeráka a žalúdka; endoskopické vyšetrenie pažeráka, žalúdka a dvanástnika; ultrazvuk gastrointestinálneho traktu, ultrazvuk brucha.

Na laboratórne testy sa vykonávajú: všeobecný krvný obraz, komplexný metabolický panel (biochemický krvný test), koagulogram (test zrážanlivosti krvi), koprogram (analýza stolice), analýza stolice na skrytú krv.

Diferenciálna diagnostika vracania s krvou je určená na zistenie jeho príčiny.

Prečítajte si tiež:

• Diagnóza peptického vredu

Diagnóza chronickej ezofagitídy

• Diagnóza rakoviny žalúdka
• Portálna hypertenzia - Diagnóza
• Črevná amyloidóza - diagnostika

Liečba krvavé zvratky

Pacienti s vracajúcou krvou, ktorí sú hemodynamicky nestabilní, môžu vyžadovať urgentnú transfúziu krvi alebo čerstvej zmrazenej plazmy a podanie oktreotidu alebo terlipresínu (Remestip) na zníženie viscerálneho prietoku krvi.

Liečba peptického vredu spočíva v injekciách adrenalínu a elektrokoagulácii krvácajúcich ciev počas gastroskopie, po ktorej nasleduje intravenózne podávanie liekov zo skupiny inhibítorov protónovej pumpy na zníženie sekrécie žalúdočnej kyseliny.

Možnosti liečby závisia od podozrenia alebo potvrdenia základných príčin:

• Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) - Liečba
• Liečba žalúdočných a dvanástnikových vredov
• Chronická pankreatitída: liečba liekmi a chirurgický zákrok
• Cudzie telesá pažeráka - liečba
• Schistosomóza - liečba a prevencia
• Liečba rakoviny žalúdka

Aktívne krvácanie z pažerákových varixov vyžaduje endoskopickú skleroterapiu a v prípade pretrvávajúcej portálnej hypertenzie spočíva chirurgická liečba vo vytvorení bypassovej komunikačnej dráhy medzi prívodnou portálnou žilou a odvodnou pečeňovou žilou pomocou transjugulárneho intrahepatálneho portosystémového skratu.

Podľa odborníkov sa k chirurgickému zákroku zvyčajne uchyľuje, ak sa zdroj krvácania nedá endoskopicky identifikovať a je nevyhnutná laparotómia.

Komplikácie a následky

Medzi možné komplikácie vracania krvi patrí dehydratácia s elektrolytovou nerovnováhou, akútna posthemoragická anémia a závažná strata krvi, pri ktorej zníženie objemu arteriálnej krvi vytvára riziko hypovolemického šoku. Viac informácií nájdete v časti - hypovolémia