Zvracanie krvi

Hemateméza alebo vracanie krvi je veľmi vážny príznak, ktorý znamená krvácanie do pažeráka, žalúdka alebo dvanástnika, teda do horného gastrointestinálneho traktu. Takéto zvracanie môže byť s obsahom žalúdka (ako krv) alebo len s krvou (svetlo červená alebo tmavšia).

Príčiny Krvavé zvratky

Najčastejšie príčiny tohto príznaku súvisia s problémami GI a zahŕňajú:

• ochorenia pažeráka , predovšetkým erozívna a hemoragická ezofagitída a peptický vred pažeráka ;[1]
• spôsobujúce eróziu pažeráka [2]spätný tok kyseliny z dutiny žalúdka do pažeráka pri ťažkej gastroezofageálnej refluxnej chorobe (GERD) ; [3],[4]
• chronická refluxná gastritída ; [5],[6]
• krvácanie zo žalúdka a dvanástnikový vred . [7], [8],[9]

V dôsledku cirhózy pečene môže portálna hypertenzia , teda zvýšený tlak v portálnej žile (žila portálneho systému pečene), [10]viesť k pažerákovým a žalúdočným varixom s stenčovaním ich cievnych stien – k ich prasknutiu a zvracaniu krvi.[11]

Náhle zvracanie krvi a bolesti brucha (v epigastrickej oblasti) sú príznakmi nielen exacerbácie vredovej choroby žalúdka a pankreasu (akútny alebo chronický zápal pankreasu), [12]ale aj črevnej amyloidózy .[13]

Nadmerná konzumácia alkoholu vedie k podráždeniu sliznice hltana s ulceráciou a krvácaním a v prítomnosti zápalu žalúdka - s poškodením sliznice žalúdka, takže môže dôjsť k zvracaniu krvi po alkohole. V tomto prípade môže dôjsť k nekĺzavému pretrhnutiu sliznice gastroezofageálneho spojenia (komplexná gastroezofageálna chlopňa), nazývanému Mallory-Weissov syndróm , ktorý je vyvolaný častým grganím alebo silným vracaním s chronickým zneužívaním alkoholu. [14],[15]

Môže sa vyskytnúť aj zvracanie s krvou pri otrave kyselinou dusičnou, arzénom a jeho zlúčeninami, ortuťou, formaldehydom atď. Ďalšími príznakmi, ako napríklad pri otrave kyselinou dusičnou, sú opuch hrdla, ťažkosti s dýchaním, rýchly pokles krvného tlaku.

Vracanie šarlátovej krvi sa vyskytuje pri gastrointestinálnom krvácaní , ktoré gastroenterológovia spájajú s výraznou eróziou sliznice alebo vredovou chorobou žalúdka a dvanástnika. [16],[17]

Zvracanie žlče s krvou je spravidla dôsledkom prítomnosti konkrementov (kameňov) v žlčníku, teda ochorenia žlčových kameňov. Okrem toho je u pacientov s ochoreniami pečene alebo pankreasu možná stagnácia žlče s takýmito príznakmi.

A horúčka a vracanie krvi sú typické pre vírusové hemoragické horúčky [18]a často sa vyskytujú pri helmintických ochoreniach: črevná strongyloidóza (spôsobená črevným háďatkom úhorovým Strongyloides stercoralis) [19]a pečeňová alebo črevná schistosomóza (rozvíjajúca sa pri infekcii parazitom Schistosoma mansoni). [20],[21]

Medzi etiologické faktory zvracania s krvou tiež vynikajú:

• krvácanie z nosa s krvou v hrdle a žalúdku;
• dlhodobé užívanie nesteroidných protizápalových liekov (NSAID), ako aj bisfosfonátov používaných na liečbu osteoporózy;
• Vykonávanie lekárskych procedúr s náhodnou traumou žalúdka alebo pažeráka;
• vystavenie vysokým dávkam žiarenia;
• Zhubné nádory žalúdka, pažeráka alebo hltana.

Zvracanie krvi u dieťaťa

U detí môže byť hemateméza prejavom:

• cudzie telesá pažeráka ;
• hemoragické ochorenie novorodenca , prejavujúce sa niekoľko dní po narodení (spolu s čiernou farbou výkalov - meléna a prítomnosťou krvi v moči - hematúria);[22]
• Dielafoisova vaskulárna malformácia, veľká kľukatá tepna v submukóze steny žalúdka (ktorá kolabuje a krváca s opakovaným zvracaním krvi a melény);
• vrodená hemoragická teleangiektázia (ochorenie Osler-Weber-Rendue), zriedkavé dedičné ochorenie, ktoré vedie k abnormálnej tvorbe krvných ciev v koži, slizniciach a orgánoch tráviaceho traktu;[23]
• ulcerózny nádor žalúdka alebo dedičná difúzna rakovina žalúdka;[24]
• intraabdominálneho non-Hodgkinovho lymfómu.[25]

Zvracanie krvi v tehotenstve

Nevoľnosť a vracanie pri toxikóze na začiatku tehotenstva je bežným javom, ktorý je v dôsledku dramatickej zmeny hormonálneho pozadia zaznamenaný u 75-85% všetkých tehotných žien. Hoci u väčšiny žien sú tieto príznaky obmedzené na prvý trimester, niektoré ženy ich pociťujú oveľa dlhšie. A ženy s ťažkou nevoľnosťou a vracaním - kvôli neustálemu podráždeniu sliznice pažeráka a zadnej časti hltana - môžu počas tehotenstva zažiť zvracanie s krvou.[26]

Ale v najjednoduchšom prípade je hemateméza dôsledkom opuchu, bolestivosti, precitlivenosti a krvácania ďasien počas tehotenstva (pretože tehotné ženy majú zvýšený objem cirkulujúcej krvi). V tehotenstve sa tiež zvyšuje tlak na steny intranazálnych krvných ciev - so zvýšenou pravdepodobnosťou krvácania z nosa.

Patogenézy

V medulla oblongata je centrum zvracania, ktoré riadi akt zvracania; práve toto centrum spúšťa sériu kontrakcií hladkých svalov lemujúcich tráviaci trakt.

Dávivý reflex je sprostredkovaný hlavným viscerálnym senzorickým jadrom mozgu, jadrom solitárneho traktu (NTS), ktoré riadi gastrointestinálny trakt cez IX a X pár hlavových nervov: lingválny (n. Glossopharyngeus) a vagus ( n. Vagus) nervy.

Hlavným provokujúcim faktorom v patogenéze krvácania z horného GI traktu - zápalu a poškodenia sliznice žalúdka a dvanástnika, keď je rovnováha sekrécie žalúdočnej kyseliny a ochrana sliznice pred jej účinkami.

Pri šírení ulcerácie do submukóznej vrstvy (preniknutej krvnými cievami) dochádza k oslabeniu a odumieraniu buniek tkanív cievnej steny, čo má za následok poškodenie a následné krvácanie.

Mechanizmus hematemézy pri vredovej chorobe pozri v publikácii - Krvácanie zo žalúdočných a 12 peptických vredov

Patogenéza zvracania je spôsobená účinkom neurotransmiterov (kyselina glutámová, acetylcholín, noradrenalín, serotonín) na neuróny aferentných vlákien blúdivého nervu, čo vedie k aktivácii eferentných vlákien blúdivého nervu a laryngeálneho nervu, ktoré vedú signály do horných GI trakt. V dolných častiach tráviaceho traktu prechádzajú impulzy vagusovými a sympatickými nervami a cez miechové nervy (bránicové a torakoabdominálne) do bránice a brušných svalov (predná brušná stena), čím spôsobujú ich kontrakciu.

Najprv sa uvoľnia svaly steny žalúdka a následne retrográdna peristaltika tenkého čreva (ktorého súčasťou je dvanástnik). Druhá fáza začína zástavou dýchania v polovici nádychu; potom sa zdvihne hyoidný sval a hrtan, čím sa otvorí horný pažerákový zvierač (medzi hltanom a pažerákom); súčasne - v dôsledku stimulácie vnútornej vetvy horného hrtanového nervu (n. Laryngeus superior) - vokalizácie horného pažerákového zvierača. Laryngeus superior) - vokálna štrbina hrtana sa reflexne uzavrie a mäkké podnebie v dôsledku kontrakcie m. Levator veli palatini (inervovaného n. Laryngeus recurrens) stúpa a uzatvára nosohltan.

A potom sa aktivujú bránicové, vonkajšie medzirebrové a brušné motorické neuróny, ktoré zabezpečujú kontrakciu bránice, inspiračných medzirebrových svalov a svalov prednej brušnej steny, čo vedie k zvýšeniu intraabdominálneho tlaku a pohybu žalúdočného obsahu nahor s jeho vysunutím.

Diagnostika Krvavé zvratky

Pre diagnostiku vracania krvi je dôležitá anamnéza a informácie týkajúce sa načasovania, frekvencie, objemu a povahy zvracania, ako aj pridružených symptómov (dyspepsia, bolesť v epigastriu, dysfágia, meléna, strata hmotnosti atď.).

Inštrumentálna diagnostika vrátane röntgenového vyšetrenia pažeráka a žalúdka; endoskopické vyšetrenie pažeráka, žalúdka a dvanástnika; ultrazvuk gastrointestinálneho traktu, ultrazvuk brucha.

Na laboratórne testy sa odoberajú: všeobecný krvný obraz, komplexný metabolický panel (biochemický krvný test), koagulogram (test zrážanlivosti krvi), koprogram (rozbor stolice), rozbor stolice na skrytú krv.

Diferenciálna diagnostika zvracania s krvou je určená na zistenie jeho príčiny.

Prečítajte si tiež:

• Diagnóza peptického vredového ochorenia

Diagnóza chronickej ezofagitídy

• Diagnóza rakoviny žalúdka
• Portálna hypertenzia - Diagnóza
• Črevná amyloidóza - diagnóza

Liečba Krvavé zvratky

Pacienti s vracaním krvi, ktorí sú hemodynamicky nestabilní, môžu potrebovať urgentnú transfúziu krvi alebo čerstvej zmrazenej plazmy a podanie oktreotidu alebo terlipresínu (Remestip) na zníženie viscerálneho prietoku krvi.

Liečba vredovej choroby pozostáva z adrenalínových injekcií a elektrokoagulácie krvácajúcich ciev pri gastroskopii s následným intravenóznym podaním liekov zo skupiny inhibítorov protónovej pumpy na zníženie sekrécie žalúdočnej kyseliny.

Možnosti liečby závisia od predpokladaných alebo potvrdených základných príčin:

• Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) – liečba
• Liečba žalúdočných a dvanástnikových vredov
• Chronická pankreatitída: medikamentózna a chirurgická liečba
• Cudzie telesá pažeráka - Liečba
• Schistosomiáza – liečba a prevencia
• Liečba rakoviny žalúdka

Aktívne krvácanie z pažerákových varixov si vyžaduje endoskopickú skleroterapiu a v prípade pretrvávajúcej portálnej hypertenzie chirurgická liečba spočíva vo vytvorení bypassovej komunikačnej dráhy medzi vstupnou portálnou žilou a výstupnou pečeňovou žilou transjugulárnym intrahepatálnym portosystémovým skratom.

Podľa odborníkov sa k operácii zvyčajne pristupuje vtedy, ak sa endoskopicky nepodarí identifikovať zdroj krvácania a je nutná laparotómia.

Komplikácie a následky

Možné komplikácie vracania krvi zahŕňajú dehydratáciu s nerovnováhou elektrolytov, akútnu posthemoragickú anémiu a závažnú stratu krvi, kde zníženie objemu arteriálnej krvi vytvára riziko hypovolemického šoku. Pre viac informácií viď. - Hypovolémia