Hydrotorax

Patologická akumulácia seróznej tekutiny - transudátu alebo exsudátu - v pleurálnej dutine je definovaná ako hydrotorax.

Epidemiológia

Podľa klinických štatistík sa u pacientov so srdcovým zlyhaním vyvinie bilaterálny hydrotorax v 81 % prípadov, pravostranný hydrotorax v 12 % a ľavostranný hydrotorax v 7 %.

Pri rakovine pľúc sa hydrotorax nachádza u 7-15% pacientov, pri reumatoidnej artritíde - u 3-5%. V prítomnosti cirhózy pečene je táto patológia zaznamenaná u 5-6% pacientov, pričom podiel hydrotoraxu na pravej strane pleurálnej dutiny predstavuje približne 80% prípadov. A s hypoalbuminémiou a nefrotickým syndrómom v 90% prípadov bilaterálneho hydrotoraxu.

Lekári identifikujú hydrotorax spojený s pankreatitídou asi u 25 % pacientov.

Príčiny Hydrotorax

Hydrotorax je nezápalový typ pleurálneho výpotku a medzi najčastejšie príčiny takéhoto výtoku seróznej tekutiny do priestorov medzi vrstvami okolitej pleury patrí chronické kongestívne zlyhanie srdca, cirhóza, malignita a/alebo metastázy.

Edém dolných končatín a hydrotorax pri srdcovom zlyhaní sú súčasťou edémového syndrómu , vyskytujúceho sa pri dilatačnej kardiomyopatii a pri funkčnom zlyhaní pravej srdcovej komory. K zvýšeniu množstva tkanivovej (intersticiálnej) tekutiny, ktorá uniká do pleurálnej dutiny cez viscerálnu pleuru (jej vnútorný cíp), dochádza aj pri dekompenzovanom zlyhaní ľavej komory.

Hydrotorax pri cirhóze pečene sa spravidla vyvíja ako komplikácia patofyziologických porúch v terminálnom štádiu ochorenia. V tomto prípade môže objem pleurálneho transudátu presiahnuť 0,5 litra a častejšie sa tvorí v pravej časti pleurálnej dutiny - pravostranný hydrotorax.

U pacientov so zlyhaním obličiek a nefrotickým syndrómom sa kongestívny hydrotorax vyvíja na pozadí závažnej hypoalbuminémie (znížená koncentrácia bielkovín v krvi). A počas renálnej substitučnej terapie u pacientov na peritoneálnej dialýze pre zlyhanie obličiek sa môže vyvinúť akútny hydrotorax.

Pravostranný alebo ľavostranný hydrotorax sa pozoruje aj v prípadoch pľúcnej embólie - pľúcnej embólie (TELA); znížená funkcia štítnej žľazy u pacientov s hypotyreózou, autoimunitnou tyroiditídou alebo myxedémom; pľúcna sarkoidóza ; autoimunitné ochorenia (reumatoidná artritída alebo lupus).

Bilaterálny alebo bilaterálny hydrotorax (výpotok v oboch pleurálnych dutinách) sa pozoruje v prípadoch traumy hrudníka - traumatického hydrotoraxu. Ak je poranenie uzavreté, hydrotorax sa môže vyvinúť aj v prípade zlomeniny rebier, ale zlomenina rebier môže viesť k porušeniu integrity pleurálnej dutiny a ruptúre pľúc, čo v takýchto prípadoch vedie k pneumotoraxu .

Bilaterálny hydrotorax je tiež charakteristický pre exsudatívnu pleurézu a v kombinácii s hydroperikardom je možné ho pozorovať u pacientov so srdcovým zlyhaním, zápalom myokardu, pľúcnou sarkoidózou a systémovým lupus erythematosus.

Exsudatívny hydrotorax vzniká pri exsudatívnej pleuríze a pľúcnej embólii a ako jedna z nepriaznivých pľúcnych komplikácií pri akútnej pankreatitíde .

Hydrotorax v onkológii sa môže vyskytnúť pri akomkoľvek nádore, ktorý metastázuje do pohrudnice alebo pľúc, ale hydrotorax sa najčastejšie vyskytuje pri rakovine pľúc, mezotelióme pleury a rakovine prsníka. Akumulácia exsudátu v pleurálnej dutine sa môže vyskytnúť aj u pacientov s mediastinálnym non-Hodgkinovým lymfómom, hepatocelulárnym karcinómom a Meigsovým syndrómom pri rakovine vaječníkov.

Hydrotorax v tehotenstve je možný pri ťažkej preeklampsii , Burhaveov syndróm - spontánna perforácia pažeráka v dôsledku hyperemézy (neodbytné vracanie tehotných žien), ako aj pri použití IVF (in vitro fertilizácia) - v dôsledku vývoja syndrómu ovariálnej hyperstimulácie, ktoré sa môžu vyskytnúť po stimulácii vývoja ovariálnych folikulov (indukcia ovulácie) - injekcie hCG (ľudský choriový gonadotropín).

Vo väčšine prípadov sa hydrotorax u detí vyvíja pri difúznych ochoreniach obličiek: akútna a chronická nefritída, lipoidná nefróza , anomálie a ochorenia renálnych artérií, zlyhanie obličiek a po peritoneálnej dialýze.

Keďže hydrotorax nie je spojený s infekčným zápalom, seróznym výpotkom pri zápale pľúc s vírusovou alebo bakteriálnou etiológiou, kompetentní pulmonológovia sú definovaní ako parapneumonický pleurálny výpotok, nie ako hydrotorax pri pneumónii. A takýto výpotok vzniká takmer v polovici prípadov pneumokokovej pneumónie. [1],[2]

Rizikové faktory

Rizikovými faktormi pre rozvoj hydrotoraxu sú okrem prítomnosti etiologicky súvisiacich ochorení:

• fajčenie a zneužívanie alkoholu;
• benígna azbestová pleuristika;
• Dresslerov syndróm ;
• polycystické ochorenie obličiek;
• syndróm žltých nechtov na nohách, tiež známy ako primárny lymfedém ;
• ochorenia spojivového tkaniva, vrátane systémovej sklerózy, granulomatózy s polyangiitídou, Stillovej choroby (juvenilná reumatoidná artritída);
• zvýšená priepustnosť kapilár;
• ambulantná peritoneálna dialýza;
• koronárny bypass;
• radiačná terapia do oblasti hrudníka;
• Dlhodobé užívanie liekov s námeľovými alkaloidmi, ako aj metotrexátom (antimetabolické činidlo), antiarytmikom Amiodaron a antiseptickým nitrofurantoínom (furodonín).

Patogenézy

Pri srdcovom zlyhaní je mechanizmus tvorby hydrotoraxu spôsobený patogenézou srdcového zlyhania , najmä znížením srdcového výdaja a prietoku krvi obličkami, zmenami rovnováhy voda-elektrolyt (retencia sodíka a hypernatriémia v dôsledku zvýšenia jeho spätnej absorpcie) zvýšený objem extracelulárnej tekutiny , hypervolémia (zvýšený objem cirkulujúcej krvi), zvýšená permeabilita cievnej steny a hydrostatický tlak v oboch obehoch.

Patogenéza hydrotoraxu u pacientov s cirhózou pečene sa vysvetľuje rozvojom ascitu v dôsledku zvýšeného tlaku v portálnej žile – portálnej hypertenzii . Pri kombinácii zvýšeného vnútrobrušného tlaku a negatívneho vnútrohrudného tlaku (vzniká pri inhalácii) dochádza k pohybu tekutiny z brušnej dutiny do pleurálnej dutiny cez drobné defekty bránice (v blízkosti ich šliach).

Okrem toho hrá zásadnú úlohu výrazný pokles produkcie sérového globulárneho proteínového albumínu pečeňou - hypoalbuminémia, pri ktorej je narušená rovnováha distribúcie extracelulárnej tekutiny medzi krvnou plazmou a mimo krvný obeh a intravaskulárne onkotické (koloidné- osmotický) tlak je znížený, čo vedie k tomu, že intravaskulárna tekutina vstupuje do tkanív.

Mechanizmus tvorby exsudatívneho hydrotoraxu pri onkológii a autoimunitných ochoreniach sa pripisuje buď zvýšenej kapilárnej permeabilite alebo neadekvátnej lymfatickej resorpcii.

Vývoj nezápalového pleurálneho výpotku pri zlyhaní obličiek ako súčasť nefrotického syndrómu je spôsobený znížením onkotického tlaku v dôsledku zvýšeného vylučovania albumínu močom a znížením jeho hladiny v krvnej plazme.

Ak sú v pleurálnej dutine zrasty (adhézie), ako aj akumulácia seróznej tekutiny vo viscerálnych pleurálnych záhyboch, vytvára sa obmedzený alebo drenážny hydrotorax. Podľa lokalizácie sa delí hydrothorax mediastinálny, paramediastinálny, interradiálny (lobárny), kosto-diafragmatický (perikostálny), diafragmatický alebo bazálny.[3]

Príznaky Hydrotorax

Hydrotorax je súčasťou pleurálneho syndrómu , ktorého prvými príznakmi sú pocit ťažoby a tlaku v hrudníku, aj keď v prípade malého množstva výpotku v pleurálnej dutine nemusia existovať žiadne zjavné príznaky.

Výrazné nahromadenie tekutín spôsobuje typické respiračné symptómy. Rôzna intenzita inspiračnej dyspnoe pri hydrotoraxe je teda dôsledkom kompresie pľúc prebytkom intrapleurálnej tekutiny.

Pri hydrotoraxe sa vyskytuje zvýšená únava, vlhké pískanie pri dýchaní, cyanóza kože, opuch krčných žíl a neproduktívny kašeľ. Hlboké dýchanie môže spôsobiť bolesť v mediastíne.

Klinické prejavy hydrotoraxu pri cirhóze sa líšia od asymptomatického priebehu až po ťažké respiračné zlyhanie. Pri hydrotoraxe spojenom s cirhózou môže byť tiež subfebrilná teplota, hoci v iných prípadoch dochádza k miernemu poklesu telesnej teploty.

Komplikácie a následky

Aké je nebezpečenstvo hydrotoraxu? Dôsledkom značného objemu výpotku v pleurálnej dutine môže byť posunutie srdca, ako aj stlačenie pľúcneho tkaniva, čo vyvolá jeho zhutnenie - atelektáza pľúc (alebo jeho jednotlivých segmentov) s reštrikčným respiračným zlyhaním a rozvojom respiračného zlyhania .

Tým sa znižuje minútový objem dýchania, vzniká hypoxia (nedostatok kyslíka v arteriálnej krvi) a hyperkapnia (zvýšenie hladiny oxidu uhličitého v krvi), čo vedie k systémovým multiorgánovým komplikáciám.

Okrem toho sa v mnohých prípadoch môže serózna tekutina znovu nahromadiť v pleurálnej dutine, čo znamená, že hydrotorax sa môže opakovať.

Diagnostika Hydrotorax

Pri diagnostike patologickej akumulácie seróznej tekutiny v pleurálnej dutine používajú pulmonológovia rôzne metódy:

• palpácia pľúc ;
• auskultácia pľúc ; auskultácia pre hydrotorax preukazuje vezikulárne dýchanie - významné zníženie respiračného šelestu;
• poklep pľúc , ktorý pri poklepaní odhaľuje tupý zvuk, to znamená, že zvuk pri poklepe v hydrotoraxe je charakterizovaný tupým tympanickým tónom, ktorý je charakteristický pre hromadenie tekutiny v pleurálnej dutine.

Vykonáva sa punkcia pre hydrotorax - diagnostická torakocentéza, bližšie informácie pozri - Punkcia pleurálnej dutiny .

A vykoná sa všeobecné klinické vyšetrenie pleurálnej tekutiny , odoberú sa krvné testy (všeobecné a biochemické), všeobecný rozbor moču.

Inštrumentálna diagnostika na zobrazenie pleurálnej dutiny zahŕňa RTG pľúc , endoskopické vyšetrenie pleurálnej dutiny – torakoskopiu, kontrastnú ultrasonografiu – ultrazvuk pleury a CT – počítačovú tomografiu hrudníka a CT pľúcnu angiografiu.

Röntgenové vyšetrenie hydrotoraxu ukáže stmavnutie pľúcneho poľa alebo jeho časti .

Hydrotorax na ultrazvuku vyzerá ako homogénna anechogénna oblasť, ktorej hranicou sú dva anechogénne horizontálne tiene zadných rebier a pľúcna línia - parietálna a viscerálna pleura.

Počítačová tomografia umožňuje vizualizáciu pľúc, pleury a pleurálnej dutiny; hydrotorax na CT je vizualizovaný ako prítomnosť homogénnej tekutiny podobnej vode v pleurálnej dutine. CT tiež poskytuje informácie na kvantifikáciu pleurálneho výpotku.

Odlišná diagnóza

Na overenie hydrotoraxu je potrebná diferenciálna diagnostika, predovšetkým diferenciálna diagnostika exsudátu a transudátu .

Je potrebné odlíšiť hydrotorax a viscerálne pleurálne zhrubnutie, spôsobujúce podobné symptómy exsudatívnu pleurézu a hydrotorax, hydrotorax a edém pri mediastinitíde (v dôsledku infekcie, po endoskopii horného mediastína alebo po operácii hrudníka); vzduch v pleurálnej dutine - pneumotorax a hydrotorax; zhrubnutie pľúcneho tkaniva - atelektáza a hydrotorax; prítomnosť krvi v pleurálnej dutine - hemotorax a hydrotorax.Tiež vyžadujú diferenciáciu hydrotoraxu a pľúcneho emfyzému .

Liečba Hydrotorax

Pri liečbe hydrotoraxu by sa malo liečiť aj základné ochorenie, teda základné ochorenie:

• Liečba srdcového zlyhania
• Liečba chronickej pankreatitídy
• Liečba rakoviny vaječníkov atď.

Liečba hydrotoraxu pečene môže pozostávať z obmedzenia soli a vody s podávaním diuretík. Medikamentózna liečba hydrotoraxu pri cirhóze môže zahŕňať lieky na zníženie portálnej hypertenzie: betablokátory (Propranolol, Nadolol atď.) a statíny (napr. Simvastatín).

Seróznu tekutinu z pleurálnej dutiny odstráňte perkutánnou torakocentézou (pleurocentézou), teda drenážou pleurálnej dutiny v hydrotoraxe pod ultrazvukovou kontrolou pomocou trokaru - pevnej kanyly, cez ktorú sa drenážna hadička umiestni na správne miesto.

Transjugulárny intrahepatický portosystémový skrat (TIPS), nízkotlakové spojenie portálnej žily so susednými cievami, ktoré znižuje intrahepatálny krvný prietokový tlak a odtok tekutiny do pleurálnej dutiny, má pozitívne výsledky pri hepatálnom hydrotoraxe.[4]

Antibiotiká v hydrotoraxe, vzhľadom na jeho neinfekčný pôvod, nie sú predpísané.

Alternatíva - ľudové prostriedky na hydrothorax - použite fytoterapiu: Odvary a/alebo nálevy z koreňov a rizómov rastlín, ako je diskurénia (Descurainia sophia), plutvonožec hľuznatý (Asclepias tuberosa), mliečnik kansuský (Euphorbia kansui) alebo pekinský pekinensis (Euphorbia) laconos (Phytolacca americana), dudník lesný (Angelica sylvestris), rebarbora lekárska (Rheum officinale).

Prevencia

Prevencia hydrotoraxu je uľahčená včasnou liečbou etiologicky súvisiacich ochorení.

Predpoveď

Úspešná torakocentéza a správna etiologická liečba základnej patológie vytvárajú predpoklady pre priaznivú prognózu výsledku hydrotoraxu, s výnimkou terminálneho štádia cirhózy pečene a autoimunitných ochorení.