Komplikácie meningitídy

Zápal mozgových blán, najmä v závažných formách, môže mať dlhodobé následky a byť život ohrozujúci a mnohé komplikácie meningitídy sú nezvratné a vedú k invalidite. [ 1 ]

Epidemiológia

Podľa údajov WHO založených na výskume väčšina pacientov (70 %) s bakteriálnou meningitídou trpí hydrocefalom a výsledné závažné poruchy sa vyskytujú u takmer 90 % pacientov.

Taktiež sa poznamenáva, že vývoj neurologických komplikácií sa častejšie vyskytuje pri meningitíde bakteriálnej etiológie. Pri poškodení mozgových blán baktériami Streptococcus pneumonia a rozvoji pneumokokovej meningitídy dosahuje úmrtnosť 20 % a komplikácie, ako je poškodenie mozgu, paralýza a poruchy učenia, sa pozorujú u 25 – 50 % prežívajúcich pacientov.

U detí je strata sluchu komplikáciou po pneumokokovej meningitíde v 14 – 32 % prípadov. Táto komplikácia sa pozoruje v priemere u 13,5 % pacientov s meningokokovým zápalom mozgových blán a v 20 % prípadov meningitídy spôsobenej Haemophilus influenzae.

Príčiny komplikácie meningitídy

Špecialisti na infekčné choroby a neurológovia spájajú príčiny vzniku komplikácií meningitídy s dysfunkciou buniek (vrátane neurónov), keď sú poškodené toxínmi a protilátkami cirkulujúcimi v krvi meningokokov (Neisseria meningitidis), pneumokokov (Streptococcus pneumoniae), streptokokov Streptococcus agalactiae skupiny B, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, enterovírusov z čeľade Picornaviridae, vírusov Coxsackie a ECHO, Paramyxoviridae, Herpes simplex, Varicella zoster. [ 2 ]

Prekonaním hematoencefalickej bariéry môžu preniknúť nielen cez membrány mozgu a subarachnoidálny priestor, ale aj do jeho parenchýmu.

Okrem toho, agresívnejšia reakcia imunitných buniek mikroglie a dura mater zohráva určitú úlohu v zmene neurónov počas invázie infekcie a zápalového procesu, ktorý vyvoláva: protilátky (IgG a IgM) produkované na ničenie baktérií alebo vírusov môžu zosilniť humorálnu intratekálnu (subtekálnu) imunitnú odpoveď, čo vedie k poškodeniu buniek a rozvoju rôznych psychoneurologických následkov. [ 3 ]

Rizikové faktory

Zaznamenávajú sa nasledujúce kľúčové rizikové faktory pre rozvoj závažných komplikácií meningitídy:

• staroba a detstvo (najmä prvý rok života);
• stavy imunodeficiencie;
• ťažká forma meningitídy, najmä hnisavá;
• rýchly klinický priebeh ochorenia;
• dlhé prodromálne obdobie zápalového procesu;
• zhoršené vedomie pri prvých prejavoch ochorenia;
• neskoré zistenie choroby v dôsledku oneskoreného vyhľadania lekárskej pomoci;
• predčasná alebo nedostatočná liečba syndrómu febrilnej intoxikácie a samotnej meningitídy – s oneskoreným začiatkom antibiotickej liečby.

Patogenézy

Mechanizmus poškodenia mozgových štruktúr a centrálneho nervového systému, teda patogenéza vzniku komplikácií pri zápale mäkkých membrán mozgu bakteriálneho a vírusového pôvodu, je uvedený v publikáciách:

• Akútna bakteriálna meningitída
• Tuberkulóza mozgových blán (tuberkulózna meningitída)
• Vírusová meningitída
• Enterovírusová meningitída
• Serózna meningitída
• Hnisavá meningitída

Napríklad mechanizmus akumulácie mozgovomiechového moku (CSF) v mozgových komorách (hydrocefalus) pri bakteriálnej – vrátane tuberkulóznej – meningitíde sa vysvetľuje skutočnosťou, že odtok CSF po jeho výstupe zo štvrtej mozgovej komory je brzdený blokádou klkov arachnoidálnej (arachnoidálnej) membrány mozgu exsudátom v strednom a laterálnom otvore (otvory Magendieho a Luschku) subarachnoidálneho priestoru.

A hydrocefalus, edém a fokálne hnisavé infiltráty mozgového tkaniva vedú k ich nekróze a spôsobujú bolesti hlavy, problémy so zrakom a pamäťou, kŕče, zhoršenú koordináciu atď.

Príznaky komplikácie meningitídy

V prípade komplikácií meningitídy sa príznaky, ktoré sú spôsobené povahou, lokalizáciou a stupňom poškodenia buniek membrán a mozgovej hmoty, objavujú – po vymiznutí akútneho zápalu a príznakov meningeálneho syndrómu. Prvé príznaky, že ochorenie spôsobí komplikácie a dlhodobé následky, sa však môžu objaviť už počas akútnej fázy. Ide o tiaž v hlave a slabo zmiernenú cefalgiu, ako aj zvýšený intrakraniálny tlak (intrakraniálna hypertenzia), ktorý sa prejavuje nevoľnosťou a vracaním, záchvatmi potenia, celkovou slabosťou, diplopiou (dvojitým videním), zahmlením vedomia a môže viesť k vzniku mozgovej hernie. [ 4 ]

Jedným z klinických prejavov bakteriálnej meningitídy sú záchvaty a ak sa vyskytnú v priebehu prvých troch dní a je ťažké ich potlačiť, pacient pravdepodobne pociťuje pretrvávajúce neurologické komplikácie.

Okrem hydrocefalu sa môžu početné systémové a neurologické komplikácie bakteriálnej meningitídy, vrátane komplikácií meningokokovej meningitídy a pneumokokovej meningitídy, prejaviť ako:

• mozgový edém; [ 5 ]
• zhoršená koordinácia pohybov a rovnováha - vestibulo-ataxický syndróm; [ 6 ]
• kŕče a epileptické záchvaty; [ 7 ]
• čiastočná alebo úplná senzorineurálna strata sluchu spojená s paralýzou VIII páru hlavových nervov (n. vestibulocochlearis); [ 8 ]
• zhoršenie alebo strata zraku v dôsledku zápalu zrakového nervu (II. pár hlavových nervov – n. opticus); [ 9 ]
• poruchy reči - bulbárna dyzartria; [ 10 ]
• problémy s pamäťou a koncentráciou, čo naznačuje kognitívne poškodenie; [ 11 ]
• tvorba výpotku medzi arachnoideou a dura mater - subdurálny empyém, [ 12 ] ktorý môže viesť k mozgovému abscesu, [ 13 ] a pri plesňovej kryptokokovej meningitíde - ku kryptokokómu; [ 14 ]
• šírenie zápalu do mozgového tkaniva, čo vedie k meningoencefalitíde, ktorá často spôsobuje nezvratné poškodenie mozgu;
• meningeálna mozgová kóma.

Medzi komplikácie tuberkulóznej meningitídy patrí bazálna adhézna alebo opticko-chiasmatická arachnoiditída so záchvatmi a zhoršením zraku v dôsledku poškodenia zrakového nervu a jeho membrán; tvorba nádorovitého granulomatózneho útvaru v mozgu – meningeálny tuberkulóm; arteritída (zápal stien) malých alebo veľkých ciev. [ 15 ] Ako vysvetľujú lekári, rozsiahle cievne komplikácie u pacientov s meningeálnym poškodením Mycobacterium tuberculosis sa vyskytujú v dôsledku mozgového infarktu (ako je ischemická mozgová príhoda) v oblasti stredných mozgových a bazilárnych artérií, mozgového kmeňa a mozočku. Ich následky sa prejavujú neurologickými poruchami, ktoré sa môžu časom zmierňovať.

Hoci je rozvoj mozgovej hypertenzie pri zápale mozgových blán vírusového pôvodu menej častý ako pri bakteriálnej infekcii, počas akútnej fázy ochorenia sa môžu vyskytnúť komplikácie vírusovej meningitídy vo forme hydrocefalu a mozgového edému. S pribúdajúcim zlepšením stavu sa však znižujú aj riziká dlhodobých následkov, no stále sa vyvíjajú. A to je meningoencefalitída, encefalitída mozgového kmeňa, zápal myokardu (srdcového svalu), ochabnutá paralýza a svalová slabosť, paroxyzmálne bolesti hlavy, poruchy spánku a pamäti, mierne kognitívne poruchy.

Komplikácie a následky

Medzi hlavné komplikácie hnisavej meningitídy [ 16 ], [ 17 ] patria:

• hydrocefalus a mozgový edém;
• poškodenie hlavových nervov s čiastočnou paralýzou (parézou) končatín, poruchou reči, zníženým vnímaním vizuálnych signálov;
• rozvoj zápalu stien mozgových komôr – ventrikulitída; [ 18 ]
• trombóza mozgových ciev a mozgový infarkt;
• empyém a abscesy mozgu;
• mozgová atrofia;
• sepsa a sepsa s rýchlym rozvojom septického šoku a DIC syndrómu u detí (diseminovaná intravaskulárna koagulácia).

Okrem zvýšeného intrakraniálneho tlaku, rozvoja hydrocefalických a konvulzívnych syndrómov, komplikácií seróznej meningitídy patrí optická neuritída.

Pri charakterizácii komplikácií meningitídy u detí praktizujúci lekári a výskumníci poznamenávajú, že u novorodencov vedie k závažným následkom v približne 20 – 50 % prípadov. Najčastejšími komplikáciami sú hydrocefalus, strata sluchu a zraku, dlhotrvajúce záchvaty, epilepsia, inhibícia psychomotorického vývoja a dysfunkcia mozgových štruktúr.

U starších detí sú na pozadí mozgového edému a hydracefálie (ktoré sa môžu vyvinúť na začiatku ochorenia alebo niekoľko týždňov po diagnóze bakteriálnej meningitídy) možné poruchy rečového aparátu v dôsledku poškodenia hlavových nervov a fokálneho neurologického deficitu; hemiparéza, mentálne zmeny a znížené kognitívne funkcie. [ 19 ]

Diagnostika komplikácie meningitídy

Na diagnostike komplikácií meningitídy sa podieľajú lekári rôznych špecializácií, ale štúdium neuropsychiatrickej sféry každého pacienta je povinné. [ 20 ]

Medzi základné testy patria krvné testy – všeobecné, biochemické, hladina protilátok; analýza mozgovomiechového moku.

Pomocou počítačového a/alebo magnetického rezonančného zobrazovania (MRI) mozgu sa vykonáva inštrumentálna diagnostika komplikácií meningitídy akejkoľvek etiológie. Používa sa aj ultrazvuková echoencefalografia a elektroencefalografia; v prípade problémov so sluchom sa používa tympanometria a elektrokochleografia atď.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika môže byť potrebná, najmä na identifikáciu iných patogenetických faktorov existujúcich symptómov, napríklad mozgových nádorov.

Liečba komplikácie meningitídy

Napriek vysokej úmrtnosti je pre zlepšenie terapeutických výsledkov nevyhnutná adekvátna liečba systémových a neurologických komplikácií a agresívna antimikrobiálna liečba pri liečbe meningitídy.

Pri liečbe mozgového edému je preto potrebné: monitorovať dýchacie funkcie a intrakraniálny tlak, kontrolovať hyperventiláciu pľúc a podávať roztok

Osmotické diuretiká (manitol) a intravenózne injekcie kortikosteroidov. Rozsiahly mozgový edém možno liečiť aj chirurgicky drenážou mozgových komôr (dekompresívna kraniotomia).

Liečba mierneho hydrocefalusu môže zahŕňať farmakoterapiu diuretikami a steroidmi, ale pri jeho obštrukčnej forme sa používa drenáž mozgovomiechového moku, ktorú možno vykonať dočasným alebo trvalým umiestnením ventrikulárneho (ventrikuloperitoneálneho) skratu alebo endoskopickou ventrikulostómiou tretej komory.

Ak je dutina mozgového abscesu chirurgicky prístupná, potom sa drénuje.

Pri pretrvávajúcich záchvatoch sa používajú antikonvulzíva - antiepileptiká (karbamazepín, fenytoín, gabapentín atď.).

Poruchy reči liečia logopédi; okrem toho sa na liečbu bulbárnej dyzartrie používajú nootropiká – lieky, ktoré sú neurometabolickými stimulantmi: Piracetam, Ceriton, Finlepsin atď.

Na zlepšenie sluchu sa používajú kochleárne implantáty, ktoré sa vkladajú do uší. [ 21 ]

Prevencia

Na prevenciu neurologických komplikácií bakteriálnej meningitídy je najúčinnejšia primárna prevencia infekcií: epidemický dohľad a očkovanie detí proti meningokokom séroskupín A a C, Haemophilus influenzae, očkovanie proti pneumokokovej infekcii, očkovanie proti meningokokovej infekcii.

Predpoveď

Je ťažké predpovedať výsledok systémových a neurologických komplikácií meningitídy akejkoľvek etiológie vzhľadom na pomerne vysokú úmrtnosť na toto ochorenie - až 30%.