Rakovina pankreasu - príznaky

Príznaky rakoviny pankreasu sú polymorfné a do značnej miery závisia od umiestnenia, typu a veľkosti nádoru, jeho vzťahu k blízkym orgánom, trvania ochorenia (štádia), prítomnosti alebo neprítomnosti metastáz. Príznaky počiatočného štádia karcinómu pankreasu sú pomerne vágne: úbytok hmotnosti, anorexia, dyspepsia, slabosť, strata pracovnej schopnosti; ich frekvencia sa líši. Výraznejšie je, že žiadny z týchto príznakov nemožno úplne eliminovať a postupne sa zhoršujú, pridávajú sa nové. Kvôli tejto „neistote“ príznakov pacienti vyhľadajú lekára neskoro, najskôr 2 – 3 mesiace po objavení sa prvých príznakov ochorenia (40 %) a väčšina z nich – po 6 alebo dokonca 12 mesiacoch, v priemere po 4,5 mesiaci. Bohužiaľ, až donedávna chýbali aj metódy presnej inštrumentálnej a laboratórnej diagnostiky tohto ochorenia (ultrazvuk, CT atď. boli vyvinuté a sprístupnené až pred 20 – 15 rokmi). Preto aj pri relatívne skorom odvolaní niektorých pacientov na lekársku pomoc (ale s nejasnými klinickými príznakmi) lekári nemali možnosť vykonať tie štúdie, ktoré by im umožnili potvrdiť prítomnosť nádoru pankreasu, ak by mali podozrenie na onkologické ochorenie.

Mali k dispozícii iba nepriame, neinformatívne metódy, ako napríklad röntgenové stanovenie zväčšenia vzdialenosti medzi chrbticou a žalúdkom, známky kompresného stlačenia dvanástnika zväčšenou hlavou pankreasu (Frostbergov príznak) a zvýšenie sedimentácie erytrocytov (ESR ). V tomto ohľade si štádium ambulantného alebo nemocničného vyšetrenia často vyžadovalo opakovanie vyšetrení a sledovanie pacienta v priebehu času a trvalo dlho - niekedy niekoľko týždňov alebo viac. V dôsledku toho bolo možné radikálnu operáciu vykonať iba u 10 – 25 % pacientov. Napriek tomu sú vo väčšine prípadov najznepokojivejšími príznakmi pre pacientov a nútiacimi ich navštíviť lekára (ale to už nie sú skoré príznaky tohto ochorenia!) bolesť v hornej polovici brucha, anorexia, úbytok hmotnosti prechádzajúci do kachexie, dyspeptické javy, celková malátnosť, strata sily a zvýšenie teploty.

V neskoršom období pacienti takmer vždy pociťujú úplnú stratu chuti do jedla, ktorú možno nazvať anorexia pankreatica. Strata chuti do jedla aj vyčerpanosť sú skoré, konštantné a vždy progresívne príznaky; pri tomto type rakoviny sa takmer vždy vyskytuje výrazný úbytok hmotnosti (o 10 – 20 kg alebo viac za 2 – 3 mesiace). Časté sú dyspeptické príznaky ( nevoľnosť, vracanie, hnačka ), ktoré sú nevyhnutné pri léziách tráviaceho traktu; pozornosť si zaslúžia steatorea a kreatorea, ktoré sa vyskytujú v 10 – 15 % prípadov. Silná horúčka sa pozoruje zriedkavo.

Bolesť brucha pri rakovine pankreasu je veľmi častá (70 – 80 %); má určité zvláštnosti. Pri rakovine hlavy pankreasu je bolesť najčastejšie lokalizovaná v pravom hypochondriu, niekedy pripomína bolesť pri peptickom vrede, cholecystitíde, atakoch cholelitiázy. Bolesť je tupá, niekedy pálivá, silná, cítiť v hĺbke brucha (niekedy vyžaruje doprava – pri poškodení hlavy alebo doľava – pri rakovine chvosta pankreasu). Bolesť zvyčajne nie je spojená s príjmom potravy ani s inými okolnosťami a neopúšťa pacienta ani vo dne, ani v noci (nočná bolesť). Pri rakovine tela a chvosta pankreasu je bolesť ešte charakteristickejšia, často vystupuje do popredia ako najskorší a vedúci príznak ochorenia, často je extrémne bolestivá, neznesiteľná. Bolesť pri tejto lokalizácii rakoviny sa pozoruje v epigastrickej oblasti alebo ľavom hornom kvadrante brucha, často nadobúda opadavkový charakter; v zriedkavejších prípadoch je lokalizovaná v bedrovej oblasti. Bolesti často vyžarujú do chrbtice (dolné hrudné a horné bedrové stavce), ľavej lopatky, ramena a substernálnej oblasti. Tieto bolesti sú spojené s tlakom alebo rastom nádoru na nervové kmene celiakie plexu umiestneného za pankreasom, t. j. ide o solárne bolesti, často vyžarujúce do všetkých oblastí brucha. V polohe na chrbte sa bolesti v mnohých prípadoch zhoršujú, čo závisí od zvýšeného tlaku nádoru na celiakiu plexu. Preto pacienti s rakovinou pankreasu často zaujímajú vynútenú polohu: sedia, mierne predklonení alebo ležia na bruchu či boku s pokrčenými nohami; v týchto polohách sú bolesti o niečo menej intenzívne, pretože tlak pankreasu a vnútorností nachádzajúcich sa pred ním, prednej brušnej steny, na celiakiu a ďalšie nervové plexy a nervové kmene sa znižuje.

Pre rakovinu lokalizovanú v hlave pankreasu je charakteristická mechanická (subhepatálna) žltačka s miernym zväčšením pečene a pozitívnym Courvoisierovým príznakom (hmatateľný, bezbolestný žlčník preplnený žlčou) v dôsledku kompresie a invázie spoločného žlčovodu nádorom alebo menej často kompresie pečeňových vývodov zväčšenými lymfatickými uzlinami v hilu pečene v dôsledku metastáz nádoru. Výskytu žltačky nepredchádza záchvat cholelitiázovej koliky, vyskytuje sa postupne, spočiatku nepostrehnuteľne, kým neupúta pozornosť pacienta a okolia. Po objavení sa žltačka rýchlo zhoršuje, pričom koža pacienta postupne nadobúda zelenkastú, zelenosivú alebo tmavoolivovú farbu (v dôsledku premeny bilirubínu, ktorý farbí pokožku a iné tkanivá, na biliverdín); hyperbilirubinémia dosahuje 260 – 340 μmol/l (15 – 20 mg%) a vyššiu. V dôsledku zadržiavania a hromadenia žlčových kyselín v krvi a tkanivách sa vyskytuje charakteristická triáda symptómov: silné svrbenie kože, ktoré núti pacientov neustále si škriabať kožu, relatívna bradykardia, príznaky podráždenia CNS (podráždenosť, zvýšená excitabilita, vzrušivosť, poruchy spánku, niekedy halucinácie). Stolica sa sfarbuje, pretože žlč nevstupuje do čreva, a má ílovitý, sivobiely odtieň a laboratórne testy ukazujú neprítomnosť stercobilínu. Konjugovaný (priamy) vo vode rozpustný bilirubín sa však začína vo veľkom množstve vylučovať močom, čím získava hnedú farbu (podľa obrazného vyjadrenia starých autorov - „farba tmavého piva“) s jasnožltou penou. Neskôr, v dôsledku sekundárneho poškodenia (cholestatická hepatitída), sa často objavujú príznaky hemoragickej diatézy a zlyhania pečene.

Zameraním sa na tento veľmi dôležitý, vizuálny a okamžite pútavý diagnostický znak pacienta, jeho okolia a lekára je teda možné rozlíšiť dve hlavné klinické formy - ikterickú a anikterickú.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príznaky rôznych foriem rakoviny pankreasu

Ikterická forma ochorenia, ako už bolo uvedené, je typickejšia pre karcinóm hlavy pankreasu, ktorý stláča spoločný žlčovod. Avšak pri malom nádore a jeho umiestnení mimo žlčovodu sa žltačka nemusí vyvinúť. Na druhej strane, nádor tela a chvosta žľazy môže prerásť do hlavy a spôsobiť žltačku. Zvyčajne sa ešte pred nástupom žltačky pozoruje určitý pokles telesnej hmotnosti pacienta.

Anikterická forma adenokarcinómu je o niečo menej častá ako ikterická forma (od 10 do 40 % - podľa rôznych autorov), najmä ak je nádor lokalizovaný v tele a chvoste pankreasu. Niektorí pacienti pociťujú prevažne bolesť v hornej polovici brucha počas dňa aj v noci, zatiaľ čo iní majú pretrvávajúce bolesti chrbta, ako je uvedené vyššie.

Existuje aj čisto kachektická forma rakoviny pankreasu; v tomto prípade pacient nemusí cítiť bolesť, vyčerpaný leží na posteli, odmieta jedlo a je ku všetkému ľahostajný.

Veľmi zriedkavé sú prípady s prevahou výrazných psychopatických symptómov už v ranom štádiu ( depresia, apatia alebo úzkosť, delírium); niekedy sú takíto pacienti pôvodne prijatí do psychiatrickej liečebne. Často niektoré príznaky depresie predchádzajú iným príznakom tohto ochorenia. Syndróm poruchy vyššej nervovej činnosti, ako aj inhibícia centra príjmu potravy, sa pripisujú jednej z paraneoplastických reakcií, ktorých mechanizmus, žiaľ, ešte nebol študovaný. Niekedy sa pri rakovine pankreasu vyskytujú príznaky „pankreatickej encefalopatie“ - agresivita pacienta, striedanie vzrušenia s depresiou, výskyt zrakových a sluchových halucinácií. Čiastočne môžu byť tieto psychogénne príznaky spôsobené aj omamnými látkami, ktoré sa pacientom podávajú kvôli veľmi silnej bolesti pri rakovine.

Pri objektívnom vyšetrení sa niekedy palpuje nádor v hĺbke epigastrickej oblasti, hustý, nepohyblivý; v poslednom štádiu sa zistí solídna nádorová masa. Takýto nádorový konglomerát sám o sebe neumožňuje presné rozpoznanie pôvodného miesta lézie a jej odlíšenie od rozsiahlych zrastí alebo vyvinutých nádorov susedných orgánov - žalúdka, hrubého čreva, žlčníka atď. Aj počas laparotómie sa vyskytujú veľké ťažkosti; u 9 % nami sledovaných pacientov nebola rakovina žľazy po laparotómii rozpoznaná; podobné ťažkosti môže mať aj disektér pred dôkladnou disekciou a analýzou nádorovej masy.

Pri žltačke sa pozoruje zväčšená pečeň v dôsledku stagnácie žlče a prítomnosť hrudkovitej pečene je dôkazom metastáz. Často sa zistí zväčšený žlčník v tvare hrušky - Courvoisierov príznak (v 30 – 40 % prípadov a viac); tento príznak slúži na rozlíšenie medzi rakovinou pankreasu a cholelitiázou.

Pri rakovine tela a chvosta pankreasu sa okrem neznesiteľnej bolesti, anorexie a úbytku hmotnosti ako hlavných príznakov môže pozorovať smäd a polyúria (v dôsledku nedostatočnosti insuficiencie insulárneho aparátu - invázie nádoru do pankreatických ostrovčekov); v niektorých prípadoch je možné nádor nahmatať. Žltačka nie je pre tieto lokalizácie nádorov typická a ak sa vyskytne, vyskytuje sa v najneskorších štádiách procesu, keď nádor napáda celý alebo takmer celý pankreas. Ako však poznamenávajú mnohí autori, často dochádza k trombóze ciev rôznych orgánov a v niektorých prípadoch k viacnásobnej trombóze. V tomto prípade sa pozorujú veľmi významné zmeny v systéme zrážania krvi, čo spôsobuje možnosť vzniku syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC syndróm), flebotrombózy. Tá sa obzvlášť často pozoruje pri rakovine tela pankreasu (u 56,2 % pacientov). Migrujúce venózne trombózy, najmä v dolných končatinách, bez iných príznakov sú „alarmujúce“ vo vzťahu k malígnym nádorom, predovšetkým pankreasu. Predpokladá sa, že nádorové bunky uvoľňujú tromboplastín, čo následne spôsobuje kompenzačné zvýšenie fibrinolýzy. Mechanizmus fyziologickej hemostázy teda obnovuje rovnováhu, ale na patologickej úrovni, ktorú ľahko narušia aj drobné dráždivé faktory. Charakteristickým znakom „rakovinnej flebotrombózy“ je jej odolnosť voči antikoagulačnej liečbe.

U niektorých pacientov sa vyskytujú spontánne zlomeniny kostí v dôsledku metastáz nádoru do kostí.

Splenomegália sa vyvíja, keď rakovinový nádor prerastá slezinnú alebo portálnu žilu, alebo keď je stlačená alebo trombózovaná. Niekedy je možné počuť cievny šum vľavo nad pupkom ako prejav kompresie slezinnej tepny nádorom.

Venotrombóza a tromboembólia sú pri rakovine pankreasu pomerne časté. Ascites je neskorým prejavom nádoru.

Podľa výskumu má rakovina pankreasu rôzne paraneoplastické príznaky. V niektorých prípadoch môžu tieto nešpecifické príznaky predchádzať objaveniu sa zjavných príznakov rakoviny pankreasu.