Pneumónia u dospelých

Pneumónia je akútna pneumónia spôsobená infekciou. Počiatočná diagnóza je zvyčajne založená na RTG hrudníku.

Príčiny, symptómy, liečba, profylaxia a prognóza závisia od toho, či je infekcia bakteriálna, vírusová, plesňová alebo parazitická; nemocnice v nemocnici, nemocnici alebo pochádza z opatrovateľského domu; sa vyvíja u imunokompetentného pacienta alebo na pozadí oslabenej imunity.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Epidemiológia

Pneumónia patrí medzi najčastejšie infekčné ochorenia. V Európe sa ročný počet pacientov s touto diagnózou pohybuje od 2 do 15 na 1000 obyvateľov. V Rusku dosahuje výskyt komunitnej pneumónie 10-15 na 1000 obyvateľov a vo starších vekových skupinách (nad 60 rokov) - 25-44 prípadov na 1000 ľudí ročne. Približne 2-3 milióny ľudí v Spojených štátoch trpí pneumóniou každý rok, asi 45.000 z nich zomrie. Je to najčastejšia nozokomiálna infekcia s fatálnym následkom a najčastejšou príčinou smrti v rozvojových krajinách.

Napriek významnému pokroku v diagnostike a liečbe sa zvyšuje úmrtnosť na toto ochorenie. Spoločná pneumónia je najčastejšou príčinou smrti medzi všetkými infekčnými chorobami. Všeobecná štruktúra príčin smrti je ochorenie piatej po kardiovaskulárne, rakovina, cerebrovaskulárne ochorenia a CHOCHP, a v úmrtnosti staršej vekovej skupine dosiahol 10-33%, a medzi deťmi do 5 rokov - 25%. Ešte vyššia mortalita (50%) sa líši tzv nozokomiálnych (nemocnica alebo nemocničné) a niektoré "atypické" a aspiračnej pneumónie, vzhľadom k vysoko virulentných flóry spôsobujúcich tieto formy ochorenia, ako aj rýchlo sa rozvíjajúce rezistenciu voči konvenčné antibakteriálnych liečiv.

Prítomnosť významného podielu pacientov s vážnymi sprievodnými ochoreniami a niektorými rizikovými faktormi, vrátane primárnej a sekundárnej imunodeficiencie, má významný vplyv na priebeh a prognózu pneumónie.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Príčiny pneumónia

U dospelých starších ako 30 rokov sú najčastejšími patogénmi pneumónie baktérií a vo všetkých vekových skupinách za všetkých sociálno-ekonomických podmienok a vo všetkých zemepisných oblastiach dominuje Streptococcus pneumoniae. Avšak pneumónia môže spôsobiť akékoľvek organizmy spôsobujúce ochorenie, od vírusov po parazity.

Dýchacie cesty a pľúca sú neustále vystavené organizmom spôsobujúcim choroby v životnom prostredí; horné dýchacie cesty a orofarynx sú kolonizované najmä takzvanou normálnou flórou, ktorá je bezpečná vďaka imunitnej obrane tela. Ak organizmy spôsobujúce ochorenie prekonajú početné ochranné bariéry, rozvinie sa infekcia.

Pozri tiež: Zápal pľúc

Ochranné faktory horných dýchacích ciest zahŕňajú slinné IgA, proteolytické enzýmy a lyzozým, ako aj rastové inhibítory produkované normálnou flórou a fibronektínom, ktoré pokrývajú sliznicu a inhibujú adhéziu. Nešpecifická ochrana dolných dýchacích ciest zahŕňa kašeľ, klírens riasnatého epitelu a uhlovú štruktúru dýchacieho traktu, ktorá zabraňuje infekcii vzdušného priestoru. Špecifická ochrana dolných dýchacích ciest je zabezpečená imunitnými mechanizmami špecifickými pre patogény, vrátane opsonizácie IgA a IgG, protizápalových účinkov povrchovo aktívnej látky, fagocytózy alveolárnymi makrofágmi a imunitných odpovedí T-buniek. Tieto mechanizmy chránia väčšinu ľudí pred infekciou. Ale v mnohých podmienkach (napríklad v prípade systémových ochorení, podvýživy, hospitalizácie alebo pobytu v opatrovateľskom dome, v liečbe antibiotikami) dochádza k normálnym zmenám flóry, zvyšuje sa jej virulencia (napríklad pri vystavení antibiotikám) alebo dochádza k porušeniu ochranných mechanizmov (napríklad pri fajčení cigariet, nagastrickej alebo endotracheálnej intubácie). Patogény, ktoré v týchto prípadoch dosahujú alveolárne priestory inhaláciou v dôsledku kontaktu alebo hematogénneho rozšírenia alebo aspirácie, sa môžu množiť a spôsobiť zápal pľúcneho tkaniva.

Špecifické patogény, ktoré spôsobujú zápal pľúcneho tkaniva, sa neuvoľňujú u viac ako polovice pacientov, dokonca ani pri komplexnej diagnostickej štúdii. Keďže však za podobných podmienok a rizikových faktorov existujú určité tendencie v povahe patogénu a výsledku ochorenia, pneumónia sa klasifikuje ako komunitné (získané mimo nemocnice), získané v nemocnici (vrátane pooperačných a spojených s umelým vetraním pľúc), získané v opatrovateľských domoch a u osôb s oslabeným imunitným systémom; To vám umožňuje predpísať empirickú liečbu.

Termín „intersticiálna pneumónia“ označuje rôzne stavy s neznámou etiológiou charakterizovanou zápalom a fibrózou pľúcneho intersticiia.

Spoločenstvo získaná pneumónia sa vyvíja u ľudí s obmedzeným alebo žiadnym kontaktom so zdravotníckymi zariadeniami. Obvykle identifikované Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a atypické mikroorganizmy (napr. E. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Legionella sp ). Príznaky - horúčka, kašeľ, dýchavičnosť, tachypnoe a tachykardia. Diagnóza je založená na klinických prejavoch a RTG hrudníku. Liečba sa uskutočňuje empiricky vybranými antibiotikami. Prognóza je priaznivá pre relatívne mladých a / alebo zdravých pacientov, ale mnohé pneumónie, najmä spôsobené S. Pneumoniae a chrípkovým vírusom, sú smrteľné u starších a oslabených pacientov.

Mnohé mikroorganizmy spôsobujú pneumóniu získanú v komunite, vrátane baktérií, vírusov a húb. V etiologickej štruktúre prevládajú rôzne patogény v závislosti od veku pacienta a ďalších faktorov, ale relatívna dôležitosť každého z nich ako príčina pneumónie získanej v komunite je pochybná, pretože väčšina pacientov nepodlieha kompletnému vyšetreniu, ale aj s vyšetrením sú špecifické látky zistené v menej ako 50% prípadov.

Najčastejšie bakteriálne patogény sú S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae a M. Pneumoniae. Chlamýdie a mykoplazmy sú klinicky nerozoznateľné od iných príčin. Častými vírusovými patogénmi sú respiračný syncyciálny vírus (RSV),, adenovírus,, chrípky A. Influenza vírus, metapneumovírus a parainfluenza vírus u detí a chrípka u starších ľudí. Bakteriálna superinfekcia môže komplikovať vírusovú diferenciáciu od bakteriálnej infekcie.

C. Pneumoniae spôsobuje 5 - 10% pneumónie získanej v komunite a je druhou najčastejšou príčinou pľúcnych infekcií u zdravých ľudí vo veku 5-35 rokov. C. Pneumoniae je zvyčajne zodpovedný za vypuknutie infekcií dýchacích ciest v rodinách, vzdelávacích inštitúciách a vojenských výcvikových táboroch. Spôsobuje relatívne benígnu formu, ktorá si často nevyžaduje hospitalizáciu. Pneumónia spôsobená Chlamydia psittaci (ornitóza) sa vyskytuje u pacientov s vtákmi.

Reprodukcia iných organizmov spôsobuje infekciu v pľúcach u imunokompetentných pacientov, hoci termín komunitná pneumónia sa bežne používa na častejšie bakteriálne a vírusové etiológie.

Qu horúčka, tularémia, antrax a mor sú zriedkavé bakteriálne infekcie, pri ktorých môže byť značná pneumónia; Posledné tri infekčné ochorenia by mali vyvolať podozrenie z bioterorizmu.

Adenovírus, vírus, vírus Epstein-Barrovej, a Coxsackie vírus - rozšírené vírusy, ktoré len zriedka spôsobujú zápal pľúc. Vírus varicella zoster a hantavírus spôsobujú infekciu pľúc u dospelých s ovčími kiahňami a pľúcnym syndrómom gantavírusu; Nový koronavírus spôsobuje závažný akútny respiračný syndróm.

Najbežnejšie plesňové patogény sú Histoplasma (histoplazmóza) a Coccidioides immitis (kokcidioidomykóza). Blastomyces dermatitidis (blastomykóza) a Paracoccidioides braziliensis (paracocidioidomykóza) sú menej časté.

Medzi parazity, ktoré spôsobujú poškodenie pľúc u pacientov v rozvinutých krajinách, patrí Plasmodium sp. (malária) Tokhocara canis alebo catis (migrácia lariev do vnútorných orgánov), Dirofilaria immitis (dirofiparióza) a Paragonimus westermani (paragonimiaz).

[13], [14], [15], [16]

Príznaky pneumónia

Symptómy pneumónie zahŕňajú malátnosť, kašeľ, dýchavičnosť a bolesť na hrudníku.

Kašeľ je zvyčajne produktívny u starších detí a dospelých a je suchý u dojčiat, malých detí a starších ľudí. Dýchavičnosť je zvyčajne mierna a vyskytuje sa počas fyzickej námahy a zriedkavo sa vyskytuje v pokoji. Bolesť na hrudníku je pleurálna a lokalizovaná v blízkosti postihnutej oblasti. Zápal pľúcneho tkaniva sa môže prejaviť ako bolesť v hornej časti brucha, keď infekcia dolného laloku dráždi membránu. Symptómy sa líšia v extrémnych vekových skupinách; infekcia u detí sa môže prejaviť ako neurčitá podráždenosť a nepokoj; u starších ľudí - ako porušenie orientácie a vedomia.

K prejavom patrí horúčka, tachypnoe, tachykardia, sipot, dýchanie priedušiek, egofónia a otupenosť s perkusiou. Prítomné môžu byť aj symptómy pleurálneho výpotku. Opuchy nosných dierok, použitie ďalších svalov a cyanóza sú časté u dojčiat.

Príznaky pneumónie, ako sa pôvodne predpokladalo, sa líšia v závislosti od typu patogénu, ale existuje mnoho spoločných prejavov. Okrem toho žiadny zo symptómov alebo znakov nie je dostatočne citlivý alebo špecifický, takže môže byť použitý na stanovenie etiológie. Symptómy môžu dokonca pripomínať neinfekčné pľúcne ochorenia, ako je pľúcna embólia, neoplazmy a iné zápalové procesy v pľúcach.

[17], [18], [19], [20]

Diagnostika pneumónia

Diagnóza je založená na symptómoch ochorenia a je potvrdená RTG hrudníkom. Najzávažnejším stavom misdiagnosed ako zápal pľúcneho tkaniva je pľúcna embólia, ktorá je pravdepodobnejšia u pacientov s minimálnou produkciou spúta, neprítomnosťou sprievodných ARVI alebo systémových symptómov a rizikových faktorov tromboembolizmu.

Rádiografia hrudníka takmer vždy odhalí infiltráciu rôznej závažnosti; zriedkavo chýba infiltrácia v prvých 24 - 48 hodinách ochorenia. Vo všeobecnosti žiadne špecifické štúdie neodlišujú jeden typ infekcie od iného, hoci viacdielne infiltráty naznačujú infekciu S. Pneumoniae alebo Legionella pneumophila a intersticiálna pneumónia naznačuje vírusovú etiológiu alebo mykoplazmu.

Hospitalizovaná by mala vykonať všeobecnú analýzu krvi a elektrolytov, močoviny a kreatinínu, aby sa určil stupeň hydratácie a rizika. Vykonali sa dve krvné kultúry na detekciu pneumokokovej bakterémie a sepsy, pretože približne 12% všetkých pacientov hospitalizovaných s pneumóniou má bakterémiu; S. Pneumoniae predstavuje dve tretiny týchto prípadov.

Výskum naďalej pomáha určiť, či sú výsledky krvných kultúr také dôležité pre liečbu, aby sa odôvodnili náklady na vykonanie týchto testov. Mala by sa vykonať aj pulzná oxymetria alebo analýza krvných plynov.

Obvykle neexistuje žiadny náznak, s výskumom, vrátane analýzy hlienu, identifikáciu patogénu; Výnimky môžu byť urobené pre kriticky závažných pacientov, ktorí majú podozrenie na rezistentný alebo nezvyčajný mikroorganizmus (napr. Tuberkulózu) a pacientov, ktorých stav sa zhoršuje alebo ktorí nereagujú na liečbu do 72 hodín. Stále pretrvávajú pochybnosti, pretože vzorky sú často kontaminované a ich diagnostická účinnosť je vo všeobecnosti nízka. U pacientov bez spúta sa vzorky môžu získať neinvazívne s jednoduchým kašľom alebo po inhalácii hypertonického fyziologického roztoku, alebo pacient môže podstúpiť bronchoskopiu alebo endotracheálne sanie, ktoré sa dá ľahko vykonať cez intubačnú trubicu u pacientov na ventilátore. U pacientov so zhoršujúcim sa stavom a nereagujúcich na liečbu širokospektrálnymi antibiotikami by štúdia mala zahŕňať farbenie mykobaktérií a húb a plodín.

Za určitých okolností sú predpísané ďalšie vyšetrenia. Ľudia s rizikom legionelárneho zápalu pľúcneho tkaniva (napríklad pacienti, ktorí fajčia, majú chronické pľúcne ochorenia, majú viac ako 40 rokov, dostávajú chemoterapiu alebo užívajú imunosupresíva na transplantáciu orgánov) by mali byť testovaní na moč na antigény legionel, ktoré zostávajú pozitívne po dlhom čase od začiatku. Sérologická skupina 1 (70% prípadov).

Štyri násobné zvýšenie titrov protilátok na> 1: 128 (alebo v jednom sére s výťažkom> 1: 256) sa tiež považuje za diagnostické. Tieto testy sú špecifické (95-100%), ale nie veľmi citlivé (40-60%); pozitívny test teda indikuje infekciu, ale negatívny test ju nevylučuje.

Dojčatá a malé deti s možnou infekciou RSV by mali byť okamžite testované na prítomnosť antigénov v nosných alebo hltanovom šteku. Neexistujú žiadne iné testy na vírusovú pneumóniu; vírusová kultúra a sérologické testy sú na klinike zriedkavo dostupné.

Štúdia pomocou PCR (pre mykoplazmy a chlamýdie) ešte nie je dostatočne dostupná, ale má dobré vyhliadky vzhľadom na svoju vysokú citlivosť a špecifickosť, ako aj rýchlosť implementácie.

Test koronavírusu asociovaného so SARS existuje, ale jeho úloha v klinickej praxi nie je známa a jeho použitie je obmedzené nad rámec známych ohnísk. V zriedkavých situáciách je potrebné zvážiť možnosť antraxu.

[21], [22], [23], [24],

Liečba pneumónia

Na identifikáciu tých pacientov, ktorí môžu byť bezpečne liečení ambulantne a tí, ktorí vyžadujú hospitalizáciu kvôli vysokému riziku komplikácií, sa vykonáva hodnotenie rizika. Prognózovanie by malo posilniť, a nie nahradiť, klinické údaje, pretože výber miesta liečby je ovplyvnený mnohými neoceniteľnými faktormi - súlad, schopnosť vlastnej starostlivosti a túžba vyhnúť sa hospitalizácii. Hospitalizácia v ICUA sa vyžaduje u pacientov, ktorí potrebujú umelú ventiláciu pľúc a pacientov s arteriálnou hypotenziou (systolický krvný tlak <90 mmHg). Ďalšie kritériá pre hospitalizáciu na JIS zahŕňajú frekvenciu respiračných pohybov viac ako 30 / min, PaO2 / na inhalovanú O2 (PO2) nižšiu ako 250, viaczložkový zápal pľúcneho tkaniva, diastolický krvný tlak menší ako 60 mm Hg. Umenie, zmätenosť a močovina v krvi viac ako 19,6 mg / dl. Adekvátna liečba zahŕňa začatie liečby antibiotikami čo najskôr, výhodne nie neskôr ako 8 hodín po nástupe ochorenia. Podporná liečba pneumónie zahŕňa tekutiny, antipyretiká a analgetiká a O2 pre pacientov s hypoxémiou.

Pretože mikroorganizmy sa ťažko identifikujú, antibiotiká sa vyberajú na základe pravdepodobných patogénov a závažnosti ochorenia. Dohodnuté odporúčania vypracovali mnohé profesijné organizácie. Odporúčania by sa mali prispôsobiť miestnym charakteristikám citlivosti patogénov, dostupných liekov a individuálnym charakteristikám pacienta. Je dôležité, aby žiadne z usmernení neobsahovalo odporúčania na liečbu vírusovej pneumónie.

U detí s bronchiolitídou spôsobenou RSV sa ribavirín a špecifický imunoglobulín používajú v monoterapii av kombinácii, ale údaje o ich účinnosti sú protichodné. Ribavirín sa nepoužíva u dospelých s infekciou RSV. Amantadín alebo rimantadín perorálne v dávke 200 mg raz denne, užívaný do 48 hodín od nástupu ochorenia, znižuje trvanie a závažnosť symptómov u pacientov s podozrením na chrípku počas epidémie, ale účinnosť pri prevencii nežiaducich účinkov chrípkovej pneumónie nie je známa. Zanamivir (10 mg vo forme inhalácie 2-krát denne) a oseltamivir (perorálne 2-krát denne, 75 mg, s extrémne závažným priebehom 2-krát 150 mg) sú rovnako účinné pri skrátení trvania symptómov spôsobených chrípkou A alebo B, ak sa príjem začína. Do 48 hodín od nástupu príznakov, hoci zanamivir môže byť kontraindikovaný u pacientov s bronchiálnou astmou. Acyklovir 5-10 mg / kg intravenózne každých 8 hodín pre dospelých alebo 250-500 mg / m2 povrchu tela intravenózne každých 8 hodín pre deti chráni pred pľúcnou infekciou spôsobenou vírusom varicella. Ak pacient nezačal liečbu protivírusovými liekmi počas prvých 48 hodín po nástupe ochorenia, mali by ho používať aj pacienti s chrípkou 48 hodín po nástupe ochorenia. U niektorých pacientov s vírusovým zápalom pľúcneho tkaniva, najmä chrípky, sa vyvinuli ďalšie bakteriálne infekcie a potrebujú antibiotiká namierené proti S. Pneumoniae, H. Influenzae a Staphylococcus aureus. S empirickou terapiou sa zlepšuje stav 90% pacientov s bakteriálnou pneumóniou, čo sa prejavuje znížením kašľa a dýchavičnosti, normalizáciou teploty, znížením bolesti na hrudníku a znížením počtu leukocytov v krvi. Nedostatok zlepšenia by mal vyvolať podozrenie na atypický mikroorganizmus, rezistenciu na antibiotikum s nedostatočným spektrom účinku, koinfekciu alebo superinfekciu s druhým patogénom, obštrukčné poškodenie endobronchiálu, imunosupresiu, vzdialené ložiská infekcie s opätovnou infekciou (v prípade pneumokokovej infekcie) alebo nedostatočné dodržiavanie liečby. Ambulancie). Ak nie je potvrdená žiadna z týchto príčin, zlyhanie liečby sa javí ako dôsledok nedostatočnej imunitnej obrany.

Liečba pneumónie vírusovej genézy sa neuskutočňuje, pretože väčšina vírusovej pneumónie je bez nej odstránená.

Pacienti starší ako 35 rokov, 6 týždňov po liečbe, by mali podstúpiť opakované RTG vyšetrenie; pretrvávanie infiltrátu spôsobuje podozrenie na možnú malígnu tvorbu endobronchiálu alebo tuberkulózu.

[25], [26], [27]

Prevencia

Niektorým formám pľúcneho zápalu získaného v komunite možno predísť použitím pneumokokovej konjugovanej vakcíny (pre pacientov <2 roky), vakcíny proti N. Influenzae B (HIB) (pre pacientov <2 roky) a vakcíny proti chrípke (pre pacientov> 65 rokov). Pneumokokové, HIB a chrípkové vakcíny sa tiež odporúčajú pre vysoko rizikových pacientov. Vysoko rizikoví pacienti, ktorí nie sú očkovaní proti chrípke, môžu dostať amantadín, rimantadín alebo oseltamivir počas epidémie chrípky.

[28], [29]

Predpoveď

Stav kandidátov na ambulantnú liečbu sa zvyčajne zlepšuje v priebehu 24 - 72 hodín, stav hospitalizovaných pacientov sa môže zlepšiť alebo zhoršiť v závislosti od sprievodnej patológie. Aspirácia je hlavným rizikovým faktorom úmrtia, ako aj staroby, počtu a povahy sprievodnej patológie a určitých patogénov. Smrť môže byť spôsobená priamo pneumóniou, progresiou na septický syndróm postihujúci iné orgány alebo exacerbáciou hlavných základných ochorení.

Pneumokoková infekcia je stále príčinou približne 66% všetkých smrteľných prípadov pneumónie získanej v komunite so známym patogénom. Celková mortalita u hospitalizovaných pacientov je približne 12%. Nepriaznivé prognostické faktory zahŕňajú vek menej ako 1 rok alebo viac ako 60 rokov; zahŕňajúce viac ako jednu akciu; obsah leukocytov v periférnej krvi je menší ako 5000 / μl; sprievodná patológia (zlyhanie srdca, chronický alkoholizmus, zlyhanie pečene a obličiek), imunosupresia (agamaglobulinémia, anatomická alebo funkčná asplenizm), infekcia sérotypmi 3 a 8 a hematogénne šírenie s pozitívnymi krvnými kultúrami alebo extrapulmonálnymi komplikáciami (artritída, meningitída alebo hepatitída alebo meningitída alebo hepatitída) Dojčatá a deti sú vystavené osobitnému riziku pneumokokovej otitídy, bakteriémie a meningitídy.

Úmrtnosť pri infekciách legionelou je 10 - 20% u pacientov s pneumóniou získanou v komunite a vyššia u pacientov s imunosupresívnou alebo hospitalizáciou. Pacienti, ktorí reagujú na liečbu, sa zotavujú veľmi pomaly, rádiologické zmeny zvyčajne pretrvávajú dlhšie ako 1 mesiac. Väčšina pacientov vyžaduje hospitalizáciu, mnohí potrebujú podporu dýchacej ventilácie a 10 - 20% zomrie, napriek adekvátnej antibiotickej liečbe.

Mycoplasma pneumonia má priaznivú prognózu; takmer všetci pacienti sa zotavujú. Chlamydia pneumoniae reaguje pomalšie na liečbu ako mykoplazma a má tendenciu sa vracať po predčasnom ukončení liečby. Mladí ľudia sa zvyčajne zotavujú, ale úmrtnosť starších ľudí dosahuje 5-10%.

[30], [31]