Nefrokalcinóza u dospelých a detí

Hyperkalcemická nefropatia, nefrokalcinóza, kalcifikácia alebo kalcifikácia obličiek je všeobecné ukladanie vápnika v obličkových tkanivách vo forme jeho nerozpustných solí (oxalátu a fosfátu).

Epidemiológia

Nefrokalcinóza vizualizovaná mikroskopom sa týka náhodného, ale pomerne častého nálezu patológov a klinická štatistika detekcie nefrokalcinózy in vivo je 0,1 - 6%. [1] Nefrokalcinóza bola hlásená až u 22% prípadov primárnej hyperparatyreózy. [2]

Podľa niektorých správ prevalencia nefrokalcinózy u predčasne narodených detí dosahuje 15 - 16%.

U dospelých je 95 - 98% prípadov medulárna nefrokalcinóza a 2 - 5% kortikálna.

Príčiny nefrokalcinóza

Hlavnou príčinou nefrokalcinózy, ktorá sa vyskytuje u mnohých patológií a je jedným z ich vizualizovaných znakov, je porušenie metabolizmu vápnika a rovnováhy vápnika a fosforu systémovej povahy, čo vedie k ukladaniu kalcifikácií tkaniva (kalcifikácií). Vo väčšine prípadov, keď sú tieto zložité procesy narušené za účasti rôznych faktorov, je zaznamenaná obojstranná kalcifikácia, to znamená, že sa vyvíja nefrokalcinóza oboch obličiek. [3]

Ukladanie vápnika v obličkovom tkanive môže byť teda spôsobené:

• hyperkalcémia  - zvýšená hladina bivalentných katiónov vápnika v krvi, ktorá je možná, a to aj pri nadmernej konzumácii; [4]
• primárny hyperparatyreoidizmus , pri ktorom nadmerná produkcia paratyroidného hormónu (paratyroidného hormónu) vedie k resorpcii kostí; [5]
• renálna tubulárna acidóza prvého typu, ktorá vzniká v dôsledku neschopnosti obličiek zabezpečiť normálnu fyziologickú hladinu pH krvi a moču;
• nekróza kortikálnej vrstvy obličiek (kortikálna nekróza), ktorá sa môže vyvinúť pri závažných infekciách, pankreatitíde, komplikovanom pôrode, popáleninách atď.;
• prítomnosť vrodenej anomálie -  dreňovitá hubovitá oblička ; [6]
• MEN I - mnohopočetný endokrinný neoplastický syndróm typu I  ;
• idiopatická  hypomagneziémia , ako aj vylučovanie horčíka pri cukrovke alebo pri zvýšenej hladine hormónov štítnej žľazy (tyreotoxikóza);
• deštrukcia (resorpcia, osteolýza) kostného tkaniva pri osteoporóze, primárnych nádoroch alebo metastázach;
• funkčná nedostatočnosť kôry nadobličiek -  hypoaldosteronizmus ; [7]

Prečítajte si tiež:

• Kalcifikácia: čo to je?
• Poškodenie obličiek pri metabolických ochoreniach
• Príčiny zvýšeného obsahu vápniku v krvi

Nefrokalcinóza u detí môže byť:

• v prípadoch predčasného pôrodu dieťaťa (v gestačnom veku menej ako 34 týždňov);
• s  hyperkalcémiou u novorodencov ;
• s ťažkou novorodeneckou hyperparatyreoidizmom;
• v dôsledku  vrodenej tubulárnej dysfunkcie , predovšetkým proximálnej tubulárnej acidózy a Bartterovho syndrómu; [8]
• dôsledok  hemolyticko-uremického syndrómu ;
• s  Williamsovým  syndrómom alebo Albrightovým syndrómom;
• v dôsledku nerovnováhy vitamínu D a fosfátov pri umelom kŕmení dieťaťa; [9], [10]
• v prípadoch perinatálnej, infantilnej alebo juvenilnej hypofosfatázie (porucha metabolizmu fosforu viazaná na X) a autozomálne dominantnej hypofosfatemickej rachity;
• v dôsledku cystinózy (neschopnosť rozložiť aminokyselinu L-cysteín) s  Fanconiho syndrómom ;
• v prítomnosti dedičnej oxalózy (primárna hyperoxalúria);
• ak existuje dedičná intolerancia (malabsorpcia) fruktózy. [11]

Prečítajte si viac v publikácii -  Dedičná a metabolická nefropatia u detí .

Rizikové faktory

Medzi špecialistov patria nasledujúce rizikové faktory pre nefrokalcinózu:

• - anamnéza chronickej glomerulonefritídy akejkoľvek etiológie,  chronická pyelonefritída , polycystické ochorenie obličiek;
• zníženie kostnej denzity - osteoporóza, ktorá môže byť dôsledkom imobilizácie u pacientov s predĺženým odpočinkom v posteli, dystrofických zmien u starších ľudí, zníženia hladiny pohlavných hormónov u žien počas menopauzy, nadbytku vitamínu A v tele, dlhodobá liečba systémovými kortikosteroidmi alebo užívanie liekov na pálenie záhy na báze zlúčenín hliníka;
• sarkoidóza ;
• zhubné novotvary, plazmatické bunky alebo  mnohopočetný myelóm , lymfoblastická leukémia atď.;
• dedičný Alportov syndróm;
• hypervitaminóza vitamínu D; 
• dlhodobý príjem vápnikových prípravkov, tiazidových diuretík, preháňadiel. [12]

Patogenézy

Vápnik je obsiahnutý v kostnom tkanive, zatiaľ čo extrakostrový Ca predstavuje iba 1% tejto makroživiny v tele. Hladiny vápnika sú riadené regulačnými mechanizmami gastrointestinálneho traktu, obličiek a osteogénnych buniek (osteoklastov).

Počas dňa sa glomeruly obličiek filtrujú s 250 mmol iónov Ca a približne 2% filtrovaného vápnika sa vylučujú močom.

Pri hyperkalcemickej nefropatii spočíva patogenéza ukladania kalcifikácií v obličkových tkanivách v rozpore s mechanizmami biochemickej regulácie hladiny vápnika a fosforu, ako aj v poruchách metabolizmu kostného tkaniva spôsobených paratyroidným hormónom (PTH), vitamínom D, hormón stimulujúci štítnu žľazu kalcitonín (ovplyvňujúci syntézu PTH), peptidový hormón FGF23 je fibroblastový rastový faktor 23 produkovaný kostným tkanivom.

Takže vylučovanie vápnika sa spomaľuje so zvyšovaním syntézy PTH a kvôli nedostatku kalcitonínu sa zvyšuje resorpcia kostí,

Tiež v krvnej plazme a v extracelulárnych tekutinách sa zvyšuje hladina ionizovaného Ca, ak je obsah iónov fosforu nedostatočný - kvôli jeho zvýšenému vylučovaniu z tela. A jeho vylučovanie môže byť nadmerné v dôsledku zhoršenej funkcie obličkových tubulov alebo zvýšenej produkcie hormónu FGF23.

Hyperaktivita intracelulárneho enzýmu 1-α-hydroxylázy, ktorý zaisťuje transformáciu vitamínu D na kalcitriol (1,25-dihydroxyvitamín D3), hrá dôležitú úlohu pri zvyšovaní koncentrácie vápnika v plazme a nasleduje kryštalizáciou a ukladaním jeho solí v obličkách. Spolu s vysokou hladinou paratyroidného hormónu stimuluje kalcitriol reabsorpciu Ca v čreve. [13]

Príznaky nefrokalcinóza

Podľa nefrológov je samotný proces kalcifikácie obličiek asymptomatický a chýbajú skoré alebo prvé príznaky nefrokalcinózy, okrem prípadov, keď sa začnú prejavovať účinky kauzálnych faktorov, ktoré spôsobujú zhoršenie renálnej glomerulárnej filtrácie a zníženie jej rýchlosti.

Príznaky sa líšia podľa etiológie a môžu zahŕňať: hypertenziu; zvýšené močenie -  polyúria a časté močenie ; polydipsia (nepotlačiteľný smäd).

V prípadoch medulárnej nefrokalcinózy sa môžu v kalichu obličiek tvoriť ložiskové usadeniny vápnika s tvorbou močových kameňov, ktoré vedú k opakovaným infekciám močových ciest; na bolesti brucha a krížov (až po obličkovú koliku); nevoľnosť a zvracanie; vzhľad krvi v moči (hematúria).

U detí prvého roka života nefrokalcinóza - okrem porúch močenia a sklonu k infekčným zápalom močových ciest - brzdí fyzický a psychomotorický vývoj.

Dôsledky a komplikácie

Medzi dôsledky nefrokalcinózy je potrebné poznamenať vývoj fokálnej vápenatej dystrofie obličiek, ktorá vedie k akútnemu a  chronickému zlyhaniu obličiek  s možnou intoxikáciou tela (urémia) chemickými zlúčeninami obsiahnutými v krvi (močovina a kreatinín). 

Je možná komplikácia vo forme obštrukčnej uropatie, ktorá vedie k edému obličiek a hydronefróze.

Kalcifikácia vrcholov obličkových pyramíd (papíl) vedie k chronickej tubulointersticiálnej nefritíde.

Medulárna nefrokalcinóza - najmä ak majú pacienti hyperparatyreoidizmus - je často komplikovaná urolitiázou, ktorá začína ukladaním mikroskopických kryštálov oxalátu vápenatého do obličkového kalicha. [14]

Formuláre

Ukladanie a akumulácia vápnika pri nefrokalcinóze môže byť troch typov:

• molekulárna nefrokalcinóza (alebo chemická) je zvýšenie intracelulárneho vápnika v obličkách bez tvorby kryštálov a nemožno ho vizualizovať;
• mikroskopická nefrokalcinóza, pri ktorej pomocou svetelného mikroskopu vidno kryštály vápenatých solí, ale nie sú vizualizované na röntgenovom vyšetrení obličiek;
• na röntgene a ultrazvuku je viditeľná makroskopická nefrokalcinóza.

Vklady sa môžu hromadiť vo vnútornom dreňovom interstíciu, v bazálnych membránach a v ohyboch Henleových slučiek, v kôre mozgovej a dokonca v lúmene tubulov. A v závislosti od lokalizácie je nefrokalcinóza rozdelená na medulárnu a kortikálnu.

Medulárna nefrokalcinóza je charakterizovaná intersticiálnym (medzibunkovým) ukladaním šťavelanu vápenatého a fosforečnanu vápenatého v obličkovej dreni - okolo obličkových pyramíd.

Ak sú tkanivá kortikálnej vrstvy renálneho parenchýmu kalcifikované - vo forme jedného alebo dvoch pásikov uložených solí Ca pozdĺž zóny poškodených kortikálnych tkanív alebo mnohých malých usadenín rozptýlených v obličkovej kôre - potom sa stanoví kortikálna nefrokalcinóza.

Diagnostika nefrokalcinóza

Diagnóza nefrokalcinózy si vyžaduje kompletné  vyšetrenie obličiek . Patológia sa diagnostikuje spravidla zobrazovacími metódami, pretože usadeniny Ca je možné zistiť iba pomocou inštrumentálnej diagnostiky pomocou:  ultrazvuku obličiek a močovodov ; [15] ultrazvuková dopplerografia obličiek , CT alebo MRI.

Ak výsledky rádiologických metód v diagnostike obličiek nie sú dostatočne presvedčivé   , môže sa vyžadovať biopsia obličiek na potvrdenie nefrokalcinózy  .

Nevyhnutné laboratórne testy zahŕňajú testy moču: všeobecné,  Zimnitsky test ,  celkový vápnik v moči , ako aj vylučovanie fosfátov, oxalátov, citrátov a kreatinínu. Testy na  celkový a ionizovaný vápnik v krvi , na obsah alkalickej fosfázy, paratyroidného hormónu a kalcitonínu v krvnej plazme.

Vzhľadom na multifaktoriálnu etiológiu kalcifikácie obličiek môže byť rozsah diagnostických štúdií oveľa širší. Na detekciu osteoporózy sa napríklad vykonáva CT spongióznej kosti, röntgenová absorpciometria a ultrazvuková denzitometria; na stanovenie syndrómu MEN typu I je potrebných viac analýz atď. [16]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika je povinná: s papilárnou nekrózou obličiek, tuberkulózou obličiek, pneumocystou alebo mykobakteriálnou mimopľúcnou infekciou u pacientov s AIDS atď.

Nefrokalcinóza by sa nemala zamieňať s nefrolitiázou, to znamená s tvorbou obličkových kameňov, hoci u niektorých pacientov sú prítomné obe patológie súčasne.

Liečba nefrokalcinóza

V prípade nefrokalcinózy je liečba zameraná nielen na etiologicky súvisiacu patológiu a zníženie existujúcich symptómov, ale aj na zníženie obsahu vápnika v krvi.

Liečba hyperkalcémie si vyžaduje zvýšenie príjmu a hydratácie tekutín izotonickým roztokom chloridu sodného a užívajú sa aj kalcimimetiká (Tsinacalcet atď.).

Liečba makroskopickej nefrokalcinózy môže zahŕňať tiazidové diuretiká a citrátové lieky, ktoré zvyšujú lepšiu rozpustnosť vápnika v moči (citrát draselný atď.).

Ak je nefrokalcinóza spojená s osteoporózou a zvýšenou resorpciou kostí, používajú sa antiresorpčné látky (inhibítory resorpcie kostí) - bisfosfonáty a ďalšie  lieky na liečbu a prevenciu osteoporózy .

Na liečbu hyperfosfatémie sú predpísané činidlá viažuce fosfáty (Sevelamer alebo Renvela). Lieková terapia pre hypoaldosteronizmus sa uskutočňuje s mineralokortikoidmi (trimetylacetát, florinef atď.).

Rekombinantný ľudský paratyroidný hormón (teriparatid) sa môže podávať pacientom s chronickým hypoparatyroidizmom.

Nefrokalcinóza, ktorá sa vyskytuje v kortikálnej vrstve obličky s jej nekrózou, si vyžaduje systémovú antibiotickú liečbu, obnovenie rovnováhy voda-elektrolyt v / pri zavedení tekutín a hemodialýzu.

S cieľom obmedziť príjem niektorých makroživín je pre nefrokalcinózu predpísaná strava, podrobnejšie:

• Diéta číslo 6 a 7 pre obličky
• Diéta číslo 7
• Diéta v obličkách

Chirurgická liečba neznamená odstránenie vápenatých usadenín z obličkového tkaniva: je možné odstrániť iba vytvorené kamene. Pri primárnej hyperparatyreóze je možný chirurgický zákrok, pretože odstránením prištítnej žľazy je možné zastaviť negatívny vplyv jej hormónu na obličky. [17]

Prevencia

Medzi opatreniami, ktoré môžu zabrániť rozvoju hyperkalcemickej nefropatie, hovoria odborníci pitie dostatočného množstva vody a zníženie príjmu solí a potravín s vysokým obsahom vápnika a oxalátov.

A samozrejme včasná liečba chorôb, ktoré vedú k nefrokalcinóze.

Predpoveď

Etiológia ukladania vápnika v obličkách a povaha komplikácií tohto procesu určia prognózu nefrokalcinózy v každom prípade. Špecifické príčiny nefrokalcinózy, ako je Dentova choroba, primárna hyperoxalúria a hypomagneziemická hyperkalciurická nefrokalcinóza, môžu pri absencii účinnej liečby viesť k chronickému zlyhaniu obličiek,  [18]konečnému ochoreniu obličiek. Rádiologicky detegovaná nefrokalcinóza je zriedka reverzibilná. Patológia postupuje zriedka, ale medicína ešte nie je schopná znížiť stupeň kalcifikácie.