Nefrokalcinóza u dospelých a detí

Hyperkalcemická nefropatia, nefrokalcinóza, kalcifikácia alebo kalcifikácia obličiek je generalizované ukladanie vápnika v tkanivách obličiek vo forme jeho nerozpustných solí (oxalát a fosfát).

Epidemiológia

Mikroskopicky zistiteľná nefrokalcinóza je náhodný, ale pomerne častý nález u patológov a klinická štatistika celoživotnej detekcie nefrokalcinózy je 0,1 – 6 %. [ 1 ] Nefrokalcinóza bola hlásená až v 22 % prípadov primárnej hyperparatyreózy. [ 2 ]

Podľa niektorých údajov dosahuje prevalencia nefrokalcinózy u predčasne narodených detí 15 – 16 %.

U dospelých je 95 – 98 % prípadov medulárnej nefrokalcinózy a 2 – 5 % kortikálnej.

Príčiny nefrokalcinóza

Hlavnou príčinou nefrokalcinózy, ktorá sa vyskytuje pri mnohých patológiách a je jedným z ich vizualizovaných príznakov, je systémová porucha metabolizmu vápnika a rovnováhy fosforu a vápnika, čo vedie k ukladaniu tkanivových kalcifikácií (kalcifikácií). Vo väčšine prípadov, keď sú tieto zložité procesy narušené za účasti rôznych faktorov, sa pozoruje bilaterálna kalcifikácia, teda vyvíja sa nefrokalcinóza oboch obličiek. [ 3 ]

Takže ukladanie vápnika v tkanive obličiek môže byť spôsobené:

• hyperkalcémia – zvýšená hladina dvojmocných katiónov vápnika v krvi, ktorá je možná aj pri ich nadmernej konzumácii; [ 4 ]
• primárna hyperparatyreóza, pri ktorej nadmerná produkcia parathormónu (hormónu prištítnych teliesok) vedie k resorpcii kostí; [ 5 ]
• renálna tubulárna acidóza typu I, ktorá vzniká v dôsledku neschopnosti obličiek udržiavať normálne fyziologické hladiny pH v krvi a moči;
• nekróza renálnej kôry (kortikálna nekróza), ktorá sa môže vyvinúť pri závažných infekciách, pankreatitíde, komplikovanom pôrode, popáleninách atď.;
• prítomnosť vrodenej anomálie - dreňovej hubovitej obličky; [ 6 ]
• MEN I – mnohopočetný endokrinný neoplastický syndróm typu I;
• idiopatická hypomagneziémia, ako aj strata horčíka v dôsledku cukrovky alebo zvýšených hladín hormónov štítnej žľazy (tyreotoxikóza);
• deštrukcia (resorpcia, osteolýza) kostného tkaniva pri osteoporóze, primárnych nádoroch alebo metastázach;
• funkčná nedostatočnosť kôry nadobličiek - hypoaldosteronizmus; [ 7 ]

Prečítajte si tiež:

• Kalcinóza: čo to je?
• Poškodenie obličiek pri metabolických ochoreniach
• Príčiny zvýšeného vápnika v krvi

Nefrokalcinóza u detí môže byť:

• v prípadoch predčasného pôrodu dieťaťa (v gestačnom veku kratšom ako 34 týždňov);
• pri hyperkalcémii u novorodencov;
• pri ťažkej novorodeneckej hyperparatyreóze;
• v dôsledku vrodených tubulárnych dysfunkcií, predovšetkým proximálnej tubulárnej acidózy a Bartterovho syndrómu; [ 8 ]
• dôsledok hemolyticko-uremického syndrómu;
• pri Williamsovom syndróme alebo Albrightovom syndróme;
• v dôsledku nerovnováhy vitamínu D a fosfátov počas umelého kŕmenia dojčaťa; [ 9 ], [ 10 ]
• v prípadoch perinatálnej, infantilnej alebo juvenilnej hypofosfatázie (porucha metabolizmu fosforu viazaná na chromozóm X) a autozomálne dominantnej hypofosfatemickej krivice;
• v dôsledku cystinózy (neschopnosť rozkladať aminokyselinu L-cysteín) s Fanconiho syndrómom;
• v prítomnosti dedičnej oxalózy (primárna hyperoxalúria);
• ak existuje dedičná intolerancia (malabsorpcia) fruktózy. [ 11 ]

Viac si prečítajte v publikácii – Hereditárna a metabolická nefropatia u detí.

Rizikové faktory

Odborníci zvažujú nasledujúce rizikové faktory nefrokalcinózy:

• - anamnéza chronickej glomerulonefritídy akejkoľvek etiológie, chronickej pyelonefritídy, polycystických obličiek;
• znížená hustota kostí – osteoporóza, ktorá môže byť dôsledkom imobilizácie u pacientov s dlhodobým pokojom na lôžku, degeneratívnych zmien u starších ľudí, znížených hladín pohlavných hormónov u žien počas menopauzy, nadbytku vitamínu A v tele, dlhodobej liečby systémovými kortikosteroidmi alebo užívania liekov na pálenie záhy na báze zlúčenín hliníka;
• sarkoidóza;
• zhubné nádory, plazmatocelulárny alebo mnohopočetný myelóm, lymfoblastická leukémia atď.;
• dedičný Alportov syndróm;
• hypervitaminóza vitamínu D;
• dlhodobé užívanie doplnkov vápnika, tiazidových diuretík, laxatív. [ 12 ]

Patogenézy

Vápnik je obsiahnutý v kostnom tkanive a extraskeletálny vápnik tvorí iba 1 % tohto makroelementu v tele. Hladiny vápnika sú kontrolované regulačnými mechanizmami gastrointestinálneho traktu, obličiek a osteogénnych buniek (osteoklastov).

Počas dňa glomeruly obličiek prefiltrujú 250 mmol iónov vápnika a približne 2 % prefiltrovaného vápnika sa vylúči močom.

Pri hyperkalcemickej nefropatii spočíva patogenéza kalcifikačných usadenín v tkanivách obličiek v narušení mechanizmov biochemickej regulácie hladín vápnika a fosforu, ako aj v poruchách metabolizmu kostného tkaniva spôsobených parathormónom (PTH), vitamínom D, tyreostimulujúcim hormónom kalcitonínom (ovplyvňujúcim syntézu PTH) a peptidovým hormónom FGF23, fibroblastovým rastovým faktorom 23 produkovaným bunkami kostného tkaniva.

Vylučovanie vápnika sa teda spomaľuje so zvýšením syntézy PTH a v dôsledku nedostatku kalcitonínu sa zvyšuje resorpcia kostí,

Taktiež v krvnej plazme a extracelulárnych tekutinách sa hladina ionizovaného Ca zvyšuje, ak je obsah iónov fosforu nedostatočný - v dôsledku jeho zvýšeného vylučovania z tela. A jeho vylučovanie môže byť nadmerné v dôsledku zhoršenej funkcie obličkových tubulov alebo zvýšenej produkcie hormónu FGF23.

Okrem toho dôležitú úlohu pri zvyšovaní koncentrácie vápnika v plazme – s následnou kryštalizáciou a ukladaním jeho solí v obličkách – zohráva hyperaktivita intracelulárneho enzýmu 1-α-hydroxylázy, ktorá zabezpečuje transformáciu vitamínu D na kalcitriol (1,25-dihydroxyvitamín D3). V kombinácii s vysokou hladinou parathormónu kalcitriol stimuluje reabsorpciu Ca v čreve. [ 13 ]

Príznaky nefrokalcinóza

Podľa nefrológov samotný proces kalcifikácie obličiek prebieha asymptomaticky a chýbajú skoré alebo prvé príznaky nefrokalcinózy, s výnimkou prípadov, keď sa začnú prejavovať dôsledky kauzálnych faktorov, ktoré spôsobujú zhoršenie glomerulárnej filtrácie obličiek a zníženie jej rýchlosti.

Príznaky sa líšia v závislosti od etiológie a môžu zahŕňať: hypertenziu; zvýšenú tvorbu moču – polyúriu a časté močenie; polydipsiu (neuhasiteľný smäd).

V prípadoch medulárnej nefrokalcinózy sa v obličkových kalichoch môžu tvoriť ložiskové usadeniny vápnika, čo vedie k močovým kameňom, ktoré vedú k opakovaným infekciám močových ciest, bolestiam brucha a bedrovej chrbtice (až do bodu renálnej koliky), nevoľnosti a vracaniu a výskytu krvi v moči (hematúria).

U detí v prvom roku života nefrokalcinóza – okrem porúch močenia a sklonu k infekčným zápalom močových ciest – brzdí fyzický a psychomotorický vývoj.

Dôsledky a komplikácie

Medzi dôsledky nefrokalcinózy je potrebné poznamenať vývoj fokálnej vápenatej dystrofie obličiek, ktorá vedie k akútnemu a chronickému zlyhaniu obličiek s možnou intoxikáciou tela (uremia) chemickými zlúčeninami obsiahnutými v krvi (močovina a kreatinín).

Je možná komplikácia vo forme obštrukčnej uropatie, ktorá vedie k edému obličiek a hydronefróze.

Kalcifikácia vrcholov obličkových pyramíd (papíl) vedie k chronickej tubulointersticiálnej nefritíde.

Medulárna nefrokalcinóza, najmä u pacientov s hyperparatyreózou, je často komplikovaná urolitiázou, ktorá začína ukladaním mikroskopických kryštálov oxalátu vápenatého v obličkových kalichoch. [ 14 ]

Formuláre

Zrážanie a akumulácia vápnika pri nefrokalcinóze môže byť troch typov:

• molekulárna nefrokalcinóza (alebo chemická) je zvýšenie intracelulárneho vápnika v obličkách bez tvorby kryštálov a nedá sa vizualizovať;
• mikroskopická nefrokalcinóza, pri ktorej je možné pomocou svetelnej mikroskopie vidieť kryštály vápenatej soli, ale nie sú vizualizované na rádiografii obličiek;
• Makroskopická nefrokalcinóza je viditeľná na röntgenovom a ultrazvukovom vyšetrení.

Usadeniny sa môžu hromadiť vo vnútornom medulárnom intersticiu, v bazálnych membránach a v ohyboch Henleho slučiek, v kôre a dokonca aj v lúmenoch tubulov. A v závislosti od lokalizácie sa nefrokalcinóza delí na medulárnu a kortikálnu.

Medulárna nefrokalcinóza je charakterizovaná intersticiálnym (medzibunkovým) ukladaním oxalátu a fosfátu vápenatého v dreni obličiek – okolo obličkových pyramíd.

Ak tkanivá kortikálnej vrstvy renálneho parenchýmu podliehajú kalcifikácii - vo forme jedného alebo dvoch pruhov usadených Ca solí pozdĺž zóny poškodeného kortikálneho tkaniva alebo mnohých malých usadenín rozptýlených v renálnej kôre - potom sa určí kortikálna nefrokalcinóza.

Diagnostika nefrokalcinóza

Diagnóza nefrokalcinózy vyžaduje kompletné vyšetrenie obličiek. Patológia sa zvyčajne diagnostikuje pomocou vizualizačných metód, pretože iba inštrumentálna diagnostika dokáže odhaliť usadeniny vápnika pomocou: ultrazvuku obličiek a močovodov; [ 15 ] ultrazvuku, dopplerografie obličiek, CT alebo MRI.

Ak výsledky rádiologických metód pri diagnostike obličiek nie sú dostatočne presvedčivé, na potvrdenie nefrokalcinózy môže byť potrebná biopsia obličiek.

Medzi potrebné laboratórne vyšetrenia patria testy moču: všeobecné, Zimnitského test, celkový vápnik v moči, ako aj vylučovanie fosfátov, oxalátov, citrátov a kreatinínu. Vyšetrenia sa vykonávajú na celkový a ionizovaný vápnik v krvi, na obsah alkalickej fosfázy, parathormónu a kalcitonínu v krvnej plazme.

Vzhľadom na multifaktoriálnu etiológiu renálnej kalcifikácie môže byť rozsah diagnostických testov oveľa širší. Napríklad na detekciu osteoporózy sa vykonáva CT hubovitého kostného tkaniva, röntgenová absorpciometria a ultrazvuková denzitometria; na stanovenie syndrómu MEN typu I je potrebných viac testov atď. [ 16 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika je povinná: s papilárnou nekrózou obličiek, tuberkulózou obličiek, pneumocystózou alebo mykobakteriálnou extrapulmonálnou infekciou u pacientov s AIDS atď.

Nefrokalcinóza by sa nemala zamieňať s nefrolitiázou, teda tvorbou obličkových kameňov, hoci u niektorých pacientov sú obe patológie prítomné súčasne.

Liečba nefrokalcinóza

V prípade nefrokalcinózy je liečba zameraná nielen na etiologicky súvisiacu patológiu a zmiernenie existujúcich symptómov, ale aj na zníženie obsahu vápnika v krvi.

Liečba hyperkalcémie vyžaduje zvýšenie príjmu tekutín a hydratáciu izotonickým roztokom chloridu sodného a užívajú sa aj kalcimimetiká (Cinacalcet a pod.).

Terapia makroskopickej nefrokalcinózy môže zahŕňať tiazidové diuretiká a citrátové lieky (citrát draselný atď.), ktoré podporujú lepšiu rozpustnosť vápnika v moči.

Ak je nefrokalcinóza spojená s osteoporózou a zvýšenou resorpciou kostí, používajú sa antiresorpčné látky (inhibítory resorpcie kostí) – bisfosfonáty a iné lieky na liečbu a prevenciu osteoporózy.

Na liečbu hyperfosfatémie sa predpisujú lieky viažuce fosfáty (Sevelamer alebo Renvela). Liečba hypoaldosteronizmu sa vykonáva mineralokortikoidmi (trimetylacetát, Florinef atď.).

Pacientom s chronickou hypoparatyreózou sa môže podávať rekombinantný ľudský parathormón (teriparatid).

Nefrokalcinóza, ktorá sa vyskytuje v kôre obličiek počas jej nekrózy, vyžaduje systémovú antibiotickú liečbu, obnovenie rovnováhy vody a elektrolytov intravenóznym podávaním tekutín a hemodialýzu.

Aby sa obmedzil príjem určitých makroživín, predpisuje sa diéta pre nefrokalcinózu, podrobnejšie:

• Diéta č. 6 a 7 pre obličky
• Diéta č. 7
• Terapeutická diéta pre obličky

Chirurgická liečba nezahŕňa odstránenie vápenatých usadenín z obličkového tkaniva: možno odstrániť iba vytvorené kamene. Chirurgický zákrok je možný pri primárnej hyperparatyreóze, pretože odstránením prištítnej teliesky je možné zastaviť negatívny vplyv jej hormónu na obličky. [ 17 ]

Prevencia

Medzi opatrenia, ktoré môžu zabrániť vzniku hyperkalcemickej nefropatie, odborníci uvádzajú pitie dostatočného množstva vody a zníženie konzumácie soli a potravín obsahujúcich veľa vápnika a oxalátov.

A samozrejme, včasná liečba ochorení, ktoré vedú k nefrokalcinóze.

Predpoveď

Etiológia ukladania vápnika v obličkách a povaha komplikácií tohto procesu určia prognózu nefrokalcinózy v každom konkrétnom prípade. Špecifické príčiny nefrokalcinózy, ako je Dentova choroba, primárna hyperoxalúria a hypomagnezemická hyperkalciurická nefrokalcinóza, môžu pri absencii účinnej liečby viesť k chronickému zlyhaniu obličiek [ 18 ], terminálnemu zlyhaniu obličiek. Rádiologicky zistená nefrokalcinóza je zriedkavo reverzibilná. Patológia zriedkavo progreduje, ale medicína zatiaľ nie je schopná znížiť stupeň kalcifikácie.