Sinoatriálna blokáda

Sinoatriálna blokáda alebo blokáda sinoatriálneho uzla, sínusového predsieňového uzla srdca, kde sa tvorí počiatočný akčný impulz, je narušenie generovania tohto impulzu alebo jeho prechodu do myokardu predsiení (vnútropredsieňové vedenie), čo spôsobuje zlyhanie srdcového rytmu.

Epidemiológia

Pauzy v práci sinoatriálneho uzla sú u zdravých dospelých pomerne bežné - zvyčajne počas spánku a počas období zvýšeného tonusu nervu vagus (počas fyzickej námahy, podchladenia atď.).

Podľa zahraničných kardiológov sa problémy s vodivým systémom srdca zisťujú u 12 – 17 % pacientov starších ako 65 rokov.

Dysfunkcia sínusového atriálneho uzla sa vyskytuje v polovici prípadov ako vedľajší účinok lieku, ako aj v dôsledku elektrolytovej nerovnováhy alebo akútneho infarktu myokardu. V prípadoch syndrómu slabosti sínusového uzla sa u troch až štyroch pacientov z desiatich vyvinie sinoatriálny blok.

Príčiny sinoatriálna blokáda

Vo vodivom systéme srdca, ktorý zabezpečuje jeho automatickú činnosť, je hlavným pohonom srdcového rytmu alebo pacesmakerom (z angličtiny pace - tempo a make - robiť, vytvárať) sínusový atriálny, sínusový alebo sinoatriálny uzol (podľa duѕ sinuatriаlіѕ). Je to malá oblasť špecializovaných (stimulačných) buniek umiestnených v stene pravej predsiene (atrium dextrum), ktoré nepretržite generujú počiatočné (sínusové) elektrické impulzy (akčný potenciál).

Blokáda sínusového predsieňového uzla je jednou zo závažných porúch rytmu a vedenia srdcových vzruchov. Najčastejšie príčiny jej blokády sú:

• Symptomatická dysfunkcia spôsobená syndrómom slabosti sínusového uzla (neschopnosť dosiahnuť fyziologicky primeranú srdcovú frekvenciu);
• Ischemická choroba srdca;
• Infarkt myokardu pravej komory - nasledovaný postinfarktovou kardiosklerózou a fibrotickou léziou zóny stimulačných buniek;
• Aterosklerotická lézia alebo trombóza tepny (arteria nodorum sinoatrial), ktorá dodáva kyslík do tkanív sínusového uzla;
• Zvýšený tonus vagusového nervu (ktorého eferentné vetvy inervujú sínusový uzol);
• Hyperkaliémia rôznych etiológií - zvýšené hladiny draslíka v tele, čo vedie k porušeniu elektrolytovej rovnováhy;
• Dlhodobé užívanie srdcových glykozidov (prípravky z náprstníka obsahujúce digoxínový glykozid), liekov zo skupiny beta-adrenoblokátorov (bisoprolol, bisoprol atď.), blokátorov kalciových kanálov, inhibítorov acetylcholinesterázy (psychotropné a neuroleptické lieky), tricyklických antidepresív.

Ako ukazuje kardiologická prax, vo väčšine prípadov sú sinoatriálne blokády u detí dôsledkom vrodených srdcových chorôb (fibróza interventrikulárneho septa alebo aortálnej chlopne, holosystolický prolaps mitrálnej chlopne), infekčných chorôb a epilepsie a u dospievajúcich hypotonického typu vegetatívne-vaskulárnej dystónie.

Viac informácií nájdete na:

• Príčiny syndrómu slabosti sínusového uzla
• Znaky vegetovaskulárnej dystónie u detí

Mimochodom, sinoatriálna a sinoaurikulárna blokáda sa môžu považovať za synonymá, ale termín „sinoaurikulárna“ sa považuje za zastaraný a anatomicky nesprávny, pretože auriculae cordis znamená ušnicu predsiene (svalový výbežok alebo výbežok na jej stene).

Rizikové faktory

Dysfunkcia sínusového uzla môže byť genetická alebo sekundárna k kardiovaskulárnemu alebo systémovému ochoreniu a rizikové faktory pre rozvoj sinoatriálnej blokády zahŕňajú:

• Starší vek (s často zistenou idiopatickou degeneráciou tohto uzla a znížením počtu jeho buniek);
• Kongestívne zlyhanie srdca;
• Koronárna ateroskleróza;
• Myokarditída a reumatické ochorenie srdca;
• Sarkoidóza srdca;
• Zlyhanie obličiek s oligúriou (znížený výdaj moču);
• Hyperinzulinémia a inzulínová rezistencia - diabetes 2. typu;
• Poškodenie nadobličiek s rozvojom hypoaldosteronizmu;
• Patológia prištítnych teliesok - hyperparatyreóza;
• Myxedém;
• Poruchy autonómneho nervového systému.

Patogenézy

Impulz generovaný sínusovým predsieňovým uzlom (SA uzol) sa šíri celým srdcom a vytvára normálny srdcový rytmus. Jeho stimulačné bunky iniciujú každý úder srdca spontánnou depolarizáciou membrány, ktorú vedú iónové kanály – dráhy, ktoré vedú ióny cez bunkovú membránu svalovej bunky (sarkolému). Elektrický impulz sa prenáša prechodnými bunkami do pravej predsiene a potom cez zvyšok vodivého systému srdca. To nakoniec vedie ku kontrakcii myokardu.

Na základe elektrogramov CA uzla boli identifikované rôzne mechanizmy sinoatriálnej blokády: jednosmerná blokáda výstupu impulzov z uzla, obojsmerná blokáda vstupu a výstupu a porucha tvorby impulzov (s absenciou registrovaného EKG uzla).

Patogenéza sinoatriálnej blokády ako prejavu dysfunkcie sínusového uzla je spôsobená tým, že nedochádza k depolarizácii membrány a elektrický impulz je na ceste do predsiení oneskorený alebo blokovaný, čo vedie k oneskorenej kontrakcii predsiení. Na EKG sa to prejavuje stratou zubov P (strata aktivácie predsiení) a teda stratou komplexov QRS (depolarizácia komôr).

Repolarizácia v kardiomyocytoch sinoatriálneho uzla a trvanie akčného potenciálu je regulované prúdom draslíkových iónov (K+) cez bunkové membrány, pričom práca kardiostimulátora závisí od zmien koncentrácie draslíkových iónov v krvnom sére. A jeho zvýšená hladina pri hyperkaliémii môže spôsobiť zmeny vo frekvencii excitácie tohto uzla a dokonca ho zastaviť.

Pokiaľ ide o digoxín, tento glykozid inhibuje membránový enzým Na+/K+-ATPázu (sodík-draselnú adenozíntrifosfatázu), čo vedie k bunkovej depolarizácii a zmenám v iónovej vodivosti.

Príznaky sinoatriálna blokáda

Pri sinoatriálnej blokáde sa prvé príznaky môžu prejaviť vo forme závratov, studeného potu, celkovej slabosti a rýchlej únavy so znížením duševnej a fyzickej výkonnosti.

A všetky tieto príznaky sú charakteristické pre sínusovú bradykardiu – pokles srdcovej frekvencie o menej ako 60 úderov/min.

Niektorí ľudia môžu pociťovať mdloby a zmenený duševný stav (v dôsledku zníženej mozgovej perfúzie), dýchavičnosť, nepríjemné pocity na hrudníku a bolesť na hrudníku s výraznou sínusovou arytmiou.

V kardiológii sa rozlišujú tri stupne blokády sinoatriálneho uzla.

Sinoatriálny blok 1. stupňa spočíva v oneskorení medzi vytvorením impulzu a jeho prenosom do predsiene. Tento rytmus nie je rozpoznateľný na povrchovom EKG a tento stav je asymptomatický (s miernym poklesom srdcovej frekvencie).

Existujú dva typy sinoatriálneho bloku 2. stupňa. Typ I - Wenckebachova blokáda s postupným predlžovaním času vedenia elektrického impulzu z CA uzla do predsiení, v dôsledku čoho sa rytmus srdcových kontrakcií stáva nepravidelným a spomaľuje. Pri type II dochádza k strate kontrakcie všetkých srdcových oddelení bez periodického spomalenia postupu impulzu z CA uzla; na EKG sa to zaznamená stratou zubov P počas sínusového rytmu.

Sinoatriálna a atrioventrikulárna blokáda (AV blokáda) s jej typmi Mobitz 1 a Mobitz 2 sa môžu vyskytnúť súčasne.

Keď sa žiadny zo sínusových impulzov nedostane do pravej predsiene, sínusový blok 3. stupňa alebo kompletný sínusový blok je definovaný ako absencia predsieňovej alebo komorovej aktivity v dôsledku zlyhania generovania impulzov a zástavy sínusového uzla, ktorá je najčastejšie dôsledkom ťažkej bunkovej hypoxie spojenej s ischémiou. Pri kompletnom bloku sa môže vyskytnúť asystólia predsiení a zástava kardiostimulátora.

Nie je nezvyčajné, že blokáda sínusového uzla je intermitentná, a ide o prechodnú alebo prechodnú sinoatriálnu blokádu, pri ktorej môže normálny sínusový rytmus pretrvávať dni alebo týždne medzi epizódami. Sínusová pauza alebo zástava je definovaná ako dočasná absencia sínusových P vĺn na EKG trvajúca od niekoľkých sekúnd do niekoľkých minút.

Prečítajte si tiež:

• Porucha srdcového rytmu a vedenia: príznaky a diagnostika
• Príznaky a diagnostika syndrómu slabosti sínusového uzla

Komplikácie a následky

Medzi hlavné komplikácie a následky blokády sínusového atriálneho uzla patria ďalšie poruchy rytmu vrátane AV blokády, supraventrikulárnej alebo supraventrikulárnej tachykardie a bradysystolického atriálneho flutteru (fibrilácie predsiení).

Závažné blokády 2. stupňa II môžu vyvolať nebezpečnú komplikáciu spojenú s dramaticky zhoršenou hemodynamikou - Morgagni-Adams-Stokesov syndróm.

Bradykardia – nízka srdcová frekvencia, najmä pod 40 úderov za minútu – môže viesť k zástave srdca.

Diagnostika sinoatriálna blokáda

Pri diagnostikovaní akýchkoľvek porúch rytmu a vedenia srdca sa vykonáva meranie pulzu a auskultácia srdca.

Laboratórne testy zahŕňajú: všeobecné a biochemické krvné testy, hladinu draslíka v krvi, hemoglobínu, kreatinínu, cholesterolu a LDL; klinickú analýzu moču.

Pre kompletné vyšetrenie srdca je potrebná inštrumentálna diagnostika: elektrokardiografia (EKG v 12 zvodoch), echokardiografia (ultrazvuk srdca), röntgen hrudníka, Holterov monitoring kardiovaskulárneho systému (EKG záznam srdcového rytmu počas 24-48 hodín).

Diferenciálna diagnóza je povinná najmä s atrioventrikulárnym blokom, syndrómom karotického sínusu (so sínusovou bradykardiou), hyperventilačným syndrómom atď.

Liečba sinoatriálna blokáda

Štandardná liečba pacientov s blokádou sinoatriálneho uzla začína liečbou ochorenia, ktoré ju spôsobilo, a lekárskym zvládaním príznakov poruchy srdcového rytmu, užívaním liekov na prevenciu a nápravu srdcového zlyhania, ako aj liekov na arytmiu.

Viac si prečítajte v publikácii - liečba syndrómu slabosti sínusového uzla

Núdzová liečba spočíva v intravenóznom podaní atropínsulfátu (ktorý zvyšuje srdcovú frekvenciu) alebo v externej (perkutánnej) stimulácii srdca.

Izoprenalín hydrochlorid (Isoproterenol, Izadrin) a ďalšie beta-adrenomimetiká sa tiež podávajú intravenóznou infúziou.

Obnovenie normálneho sínusového rytmu môže vyžadovať chirurgický zákrok na umiestnenie kardiostimulátora – zdravotníckeho zariadenia, ktoré generuje elektrické impulzy.

Prevencia

Neexistujú žiadne špecifické opatrenia na prevenciu sinoatriálnej blokády a okrem zdravého životného štýlu lekári odporúčajú včasnú liečbu kardiovaskulárnych a systémových ochorení.

Predpoveď

Pri dysfunkcii sínusového predsieňového uzla je prognóza nejednoznačná; bez liečby je úmrtnosť približne 2 % ročne.

Sinoatriálna blokáda a armáda. Otázku nevhodnosti pre vojenskú službu rozhodujú špecialisti vojenskej lekárskej komisie po vyšetrení. Asymptomatická blokáda 1. stupňa nie je prekážkou pre vojenskú službu.

Literatúra

• Shlyakhto, EV kardiológia: národný sprievodca / editoval EV Shlyakhto. - 2. vydanie, revízia a dodatok - Moskva: GEOTAR-Media, 2021.
• Kardiológia podľa Hursta. Zväzky 1, 2, 3. GEOTAR-Media, 2023.