Komplikácie po meningitíde

Zápal mäkkých membrán mozgu, najmä v ťažkej forme, je plný dlhodobých následkov a je život ohrozujúci a mnohé komplikácie meningitídy sú nezvratné a vedú k invalidite.[1]

Epidemiológia

Podľa WHO má na základe štúdií väčšina (70 %) pacientov s bakteriálnou meningitídou hydrocefalus a závažné poruchy ním spôsobené sa vyskytujú takmer u 90 % pacientov.

Je tiež potrebné poznamenať, že vývoj neurologických komplikácií sa často vyskytuje pri meningitíde bakteriálnej etiológie. Pri postihnutí mozgových blán baktériami Streptococcus pneumonia a vzniku pneumokokovej meningitídy úmrtnosť dosahuje 20 % a komplikácie ako poškodenie mozgu, paralýza a poruchy učenia sa pozorujú u 25 – 50 % prežívajúcich pacientov.

U detí po pneumokokovej meningitíde je porucha sluchu komplikáciou v 14 – 32 % prípadov. Táto komplikácia je zaznamenaná v priemere u 13,5 % pacientov s meningokokovým zápalom mozgových blán a u 20 % prípadov meningitídy spôsobenej Haemophilus influenzae.

Príčiny komplikácie meningitídy

Infekcionisti a neurológovia spájajú príčiny rozvoja komplikácií  meningitídy  s dysfunkciou buniek (vrátane neurónov), keď sú poškodené toxínmi a protilátkami cirkulujúcimi v krvi meningokoky (Neisseria meningitidis), pneumokoky (Streptococcus pneumoniae), streptokoky skupiny Streptococcus agalactiae B, listéria (Listeria monocytogenes), Haemophilus influenzae, E. Coli (Escherichia coli), enterovírusy z čeľade Picornaviridae, vírusy Coxsackie a ECHO, Paramyxoviridae, Herpes simplex, Varicella zoster.[2]

Prekonaním hematoencefalickej bariéry môžu preniknúť nielen do membrán mozgu a subarachnoidálneho priestoru, ale aj do jeho parenchýmu.

Okrem toho pri alterácii neurónov - pri invázii infekcie a ňou vyvolanom zápalovom procese - zohráva určitú úlohu agresívnejšia reakcia imunitných buniek mikroglií a dura mater: protilátky (IgG a IgM) produkované na ničenie baktérií resp. Vírusy môžu zvýšiť humorálnu intratekálnu (subtekálnu) imunitnú odpoveď, čo vedie k poškodeniu buniek a rozvoju rôznych neuropsychiatrických následkov.[3]

Rizikové faktory

Existujú také kľúčové rizikové faktory pre rozvoj závažných komplikácií meningitídy, ako sú:

• starší a detský vek (najmä prvý rok života);
• stavy imunodeficiencie;
• ťažká forma meningitídy, najmä purulentná;
• prechodný klinický priebeh ochorenia;
• dlhé prodromálne obdobie zápalového procesu;
• zhoršené vedomie pri prvých prejavoch choroby;
• neskoré zistenie choroby v dôsledku oneskorenia pri hľadaní lekárskej pomoci;
• predčasná alebo nedostatočná  liečba syndrómu febrilnej intoxikácie  a samotnej meningitídy - s oneskoreným začiatkom antibiotickej liečby.

Patogenézy

Mechanizmus poškodenia mozgových štruktúr a centrálneho nervového systému, to znamená patogenéza vývoja komplikácií pri zápaloch mäkkých membrán mozgu bakteriálneho a vírusového pôvodu, sa zvažuje v publikáciách:

• Akútna bakteriálna meningitída
• Tuberkulóza mozgových blán (tuberkulózna meningitída)
• Vírusová meningitída
• Enterovírusová meningitída
• Serózna meningitída
• Hnisavá meningitída

Napríklad mechanizmus akumulácie mozgovomiechového moku (CSF) v komorách mozgu (hydrocefalus alebo vodnateľnosť mozgu) pri bakteriálnej - vrátane tuberkulóznej - meningitíde sa vysvetľuje skutočnosťou, že odtok mozgovomiechového moku po jej opustení štvrtou cerebrálnej komore je zabránené blokádou exsudátu klkov arachnoidných (arachnoidálnych) membrán mozgu v stredných a laterálnych foramens (foramina Magendie a Luschka) subarachnoidálneho priestoru.

A hydrocefalus, opuchy a fokálne hnisavé infiltráty mozgových tkanív vedú k ich nekróze a spôsobujú bolesti hlavy, problémy s videním a pamäťou, kŕče, zhoršenú koordináciu atď.

Príznaky komplikácie meningitídy

Pri komplikáciách meningitídy sa príznaky objavujú v dôsledku povahy, lokalizácie a stupňa poškodenia buniek membrán a substancie mozgu - po vymiznutí akútneho zápalu a  symptómov meningeálneho syndrómu . Aj keď prvé príznaky, že ochorenie spôsobí komplikácie a dlhodobé následky, sa môžu objaviť už v akútnej fáze. Ide o ťažobu v hlave a nedostatočne kontrolovanú  cefalgiu , ako aj  zvýšený vnútrolebečný tlak (intrakraniálna hypertenzia) , ktorý sa prejavuje nevoľnosťou a vracaním, záchvatmi potenia, celkovou slabosťou, diplopiou (dvojité videnie), zahmleným vedomím a môže viesť k tvorba cerebrálnej hernie.[4]

Záchvaty sú jedným z klinických prejavov bakteriálnej meningitídy a keď sa vyskytnú počas prvých troch dní a je ťažké ich potlačiť, pacient sa s najväčšou pravdepodobnosťou nevyhne pretrvávajúcim neurologickým komplikáciám.

Okrem hydrocefalu sa početné systémové a neurologické komplikácie bakteriálnej meningitídy, vrátane komplikácií meningokokovej a pneumokokovej meningitídy, môžu prejaviť ako:

• cerebrálny edém ;[5]
• zhoršená koordinácia pohybov a rovnováhy -  vestibulo-ataxický syndróm ;[6]
• kŕče a záchvaty  epilepsie ;[7]
• čiastočná alebo úplná  neurosenzorická (senzorická) strata sluchu spojená s paralýzou VIII páru hlavových nervov (n. Vestibulocochlearis);[8]
• zhoršenie alebo strata zraku v dôsledku  zápalu zrakového nervu  (II pár hlavových nervov - n. Opticus);[9]
• poruchy reči -  bulbárna dysartria ;[10]
• problémy s pamäťou a koncentráciou, čo naznačuje kognitívne poruchy;[11]
• tvorba výpotku medzi arachnoidnou a dura mater -  subdurálny empyém , [12], ktorý môže viesť k  mozgovému abscesu , [13]a pri mykotickej  kryptokokovej meningitíde  ku kryptokokom;[14]
• rozšírenie zápalu do mozgového tkaniva vedúce k meningoencefalitíde, ktorá často spôsobuje nezvratné poškodenie mozgu;
• meningeálna  mozgová kóma .

Existujú také komplikácie tuberkulóznej meningitídy, ako je bazálna adhezívna alebo  optochiazmatická arachnoiditída  s kŕčmi a poškodením zraku v dôsledku poškodenia zrakového nervu a jeho membrán; tvorba nádorovej granulomatóznej formácie v mozgu - meningeálny tuberkulóm; arteritída (zápal stien) malých alebo veľkých ciev. [15]Ako lekári vysvetľujú, rozsiahle cievne komplikácie u pacientov s meningeálnymi léziami spôsobenými Mycobacterium tuberculosis sa vyskytujú v dôsledku mozgového infarktu (ako je ischemická mozgová príhoda) v oblasti strednej mozgovej a bazilárnej artérie, mozgového kmeňa a mozočka. Ich následky sa prejavujú neurologickými poruchami, ktoré sa môžu časom znižovať.

Aj keď je rozvoj mozgovej hypertenzie pri zápaloch mozgových blán vírusového pôvodu menej častý ako pri bakteriálnej infekcii, v akútnej fáze ochorenia sa môžu vyskytnúť komplikácie vírusovej meningitídy v podobe hydrocefalu a mozgového edému. Ale ako sa stav zlepšuje, riziká dlhodobých následkov sa znižujú, ale stále sa rozvíjajú. A to sú meningoencefalitída, kmeňová encefalitída, zápal myokardu (srdcového svalu), ochabnuté ochrnutie a svalová slabosť, záchvatové bolesti hlavy, poruchy spánku a pamäti, mierne kognitívne poruchy.

Komplikácie a následky

Medzi hlavné komplikácie purulentnej meningitídy [16], [17]patria:

• hydrocefalus a cerebrálny edém;
• poškodenie hlavových nervov s čiastočnou paralýzou (parézou) končatín, poruchou reči, zníženým vnímaním zrakových signálov;
• rozvoj zápalu stien komôr mozgu -  ventrikulitída ;[18]
• trombóza mozgových ciev a mozgový infarkt;
• empyém a abscesy mozgu;
• cerebrálna atrofia;
• septikémia  a sepsa s rýchlym rozvojom septického šoku a  DIC u detí  (diseminovaná intravaskulárna koagulácia).

Okrem zvýšeného intrakraniálneho tlaku, rozvoja hydrocefalických a konvulzívnych syndrómov, komplikácie seróznej meningitídy zahŕňajú optickú neuritídu.

Opisujúci komplikácie meningitídy u detí, praktizujúci a výskumníci poznamenávajú, že u novorodencov vedie k vážnym následkom v približne 20-50% prípadov. Najčastejšími komplikáciami sú vodnateľnosť, strata sluchu a zraku, dlhotrvajúce kŕče, epilepsia, inhibícia psychomotorického vývoja a  dysfunkcia mozgových štruktúr .

U starších detí sú na pozadí mozgového edému a hydracefálie (ktoré sa môžu vyvinúť na začiatku ochorenia alebo niekoľko týždňov po diagnostikovaní bakteriálnej meningitídy) možné poruchy funkcie rečového aparátu v dôsledku poškodenia hlavových nervov a ložiskového neurologického deficitu.; hemiparéza, mentálne zmeny a kognitívny pokles.[19]

Diagnostika komplikácie meningitídy

Na diagnostike komplikácií meningitídy sa zúčastňujú lekári rôznych špecializácií, ale  štúdium neuropsychickej sféry  každého pacienta je povinné.[20]

Medzi hlavné testy patrí krvný test - všeobecný, biochemický, na hladinu protilátok; rozbor cerebrospinálnej tekutiny .

Pomocou počítačového a / alebo  magnetického rezonančného zobrazenia (MRI) mozgu  sa vykonáva inštrumentálna diagnostika komplikácií meningitídy akejkoľvek etiológie. Aplikuje sa aj  ultrazvuková echoencefalografia  a  elektroencefalografia ; s problémami so sluchom sa uchyľujú k  tympanometrii  a  elektrokochleografii  atď.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika môže byť potrebná najmä na identifikáciu iných patogenetických faktorov existujúcich symptómov, napríklad cerebrálnych nádorov.

Liečba komplikácie meningitídy

Napriek vysokej úmrtnosti je adekvátna liečba systémových a neurologických komplikácií a agresívna antimikrobiálna liečba pri  liečbe meningitídy  nevyhnutná na zlepšenie terapeutických výsledkov.

Takže pri liečbe mozgového edému je potrebné: monitorovanie respiračných funkcií a úrovne intrakraniálneho tlaku, riadená hyperventilácia pľúc, zavedenie roztoku

Osmotické diuretikum (Manitol) a intravenózne injekcie kortikosteroidov. Rozsiahly mozgový edém možno riešiť aj chirurgicky drenážou mozgových komôr (dekompresívnou kraniotómiou).

Liečba mierneho hydrocefalu môže zahŕňať medikamentóznu terapiu diuretikami a steroidmi, ale vo svojej obštrukčnej forme sa uchyľuje k drenáži CSF, ktorú možno vykonať dočasným alebo trvalým umiestnením ventrikulárneho (ventrikulo-peritoneálneho) skratu alebo pomocou endoskopickej ventrikulostómie tretieho mozgovej komory.

Ak je dutina mozgového abscesu chirurgicky prístupná, potom sa vykoná aj jeho drenáž.

Pri pretrvávajúcich kŕčoch sa používajú antikonvulzíva - antiepileptiká (karbamazepín, fenytoín, gabapentín atď.).

Logopédi sa zaoberajú poruchami reči, okrem toho sa na liečbu bulbárnej dysartrie používajú nootropiká - lieky súvisiace s neurometabolickými stimulantmi: Piracetam, Ceriton, Finlepsin atď.

Na zlepšenie sluchu sa používajú kochleárne implantáty.[21]

Prevencia

Na prevenciu neurologických komplikácií bakteriálnej meningitídy je najúčinnejšia primárna prevencia infekcií: epidemický dohľad a očkovanie detí proti meningokokom séroskupiny A a C, Haemophilus influenzae,  očkovanie proti pneumokokovej infekcii ,  očkovanie proti meningokokovej infekcii .

Predpoveď

Je ťažké predpovedať výsledok systémových a neurologických komplikácií meningitídy akejkoľvek etiológie, vzhľadom na pomerne vysokú úmrtnosť tohto ochorenia - až 30%.