Príznaky cirhózy pečene: od počiatočného po konečné štádium

Cirhóza pečene je častejšia u mužov. Príznaky cirhózy pečene sú rôzne.

Podľa výskumných údajov má 60 % pacientov výrazné príznaky, u 20 % pacientov je cirhóza pečene latentná a zistí sa náhodne pri vyšetrení na iné ochorenie, u 20 % pacientov sa diagnóza cirhózy pečene stanoví až po smrti.

Hlavné príznaky cirhózy pečene sú:

• bolesť na pravej strane a v pravom hypochondriu a epigastrickej oblasti, zhoršujúca sa po jedle (najmä po konzumácii korenených, mastných jedál), fyzickej aktivite. Bolesť je spôsobená zväčšenou pečeňou a natiahnutím jej kapsuly, sprievodnou chronickou gastritídou, chronickou pankreatitídou, cholecystitídou a dyskinézou žlčových ciest. Pri hyperkinetickej dyskinéze žlčových ciest je bolesť v pravom hypochondriu koliková, zatiaľ čo pri hypokinetickej dyskinéze zvyčajne nie je intenzívna, nudná a často je sprevádzaná pocitom ťažkosti v pravom hypochondriu;
• nevoľnosť, niekedy vracanie (krvavé vracanie je možné pri krvácaní z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka);
• pocit horkosti a sucha v ústach;
• svrbenie kože (s cholestázou a hromadením veľkého množstva žlčových kyselín v krvi);
• únava, podráždenosť;
• častá riedka stolica (najmä po konzumácii mastných jedál);
• nadúvanie;
• úbytok hmotnosti;
• sexuálna slabosť (u mužov), menštruačné poruchy (u žien).

Vyšetrenie pacientov odhalí nasledujúce charakteristické príznaky cirhózy pečene:

• úbytok hmotnosti, v závažných prípadoch dokonca vyčerpanie;
• výrazná svalová atrofia a výrazné zníženie svalového tonusu a sily;
• oneskorenie rastu, fyzického a sexuálneho vývoja (ak sa cirhóza pečene vyvinie v detstve);
• suchá, šupinatá, žltkasto-bledá pokožka. Ťažká žltačka sa pozoruje v konečnom štádiu cirhózy pečene, pri biliárnej cirhóze a tiež pri pridaní akútnej hepatitídy. Žltačka sa najprv objavuje na bielku, spodnej strane jazyka, podnebí, potom na tvári, dlaniach, chodidlách a nakoniec je sfarbená celá koža. Žltačka má rôzne odtiene v závislosti od dĺžky jej existencie. Spočiatku je koža oranžovožltá, potom získa zelenožltú farbu, veľmi dlhotrvajúca žltačka spôsobuje, že koža sa stáva hnedo-bronzovou (napríklad pri primárnej biliárnej cirhóze pečene). Žltačka je spôsobená porušením schopnosti hepatocytov metabolizovať bilirubín. V zriedkavých prípadoch, pri ťažkej nekróze pečeňového parenchýmu, môže žltačka chýbať;
• xantelazma (žlté lipidové škvrny v oblasti horných viečok) sa častejšie zisťuje pri primárnej biliárnej cirhóze pečene;
• paličkovité prsty s hyperémiou kože v oblasti nechtových lôžok;
• opuch kĺbov a priľahlých kostí (hlavne pri biliárnej cirhóze pečene – „biliárny reumatizmus“);
• rozšírenie žíl brušnej steny v dôsledku obštrukcie prietoku krvi v pečeni v dôsledku rozvoja ťažkej fibrózy v nej. Rozšírené žily prednej brušnej steny sú kolaterály, obtokové cesty pre odtok krvi. V závažných prípadoch sa táto kolaterálna žilová sieť podobá hlave medúzy („caput medusae“). Niekedy (s rozvojom kolaterál cez pupočníkové žily) sa na prednej brušnej stene vyskytuje žilový šum. Hluk v oblasti pupka je obzvlášť výrazný pri cirhóze pečene v kombinácii s neuzatvorením pupočnej žily (Cruveilhier-Baumgartenov syndróm);

Počas vyšetrenia je mimoriadne dôležité odhaliť drobné príznaky cirhózy pečene:

• výskyt „pavúčích žiliek“ na koži hornej polovice tela - pavúkovité telangiektázie. Je charakteristické, že „pavúčie žilky“ sa nikdy nenachádzajú pod pupkom, sú najvýraznejšie počas exacerbácie cirhózy a ich spätný vývoj je možný počas obdobia remisie;
• angiómy na okraji nosa, v kútiku očí (môžu krvácať);
• erytém dlaní - jasne červené brusnicové sfarbenie teplých dlaní, rozptýlené buď v oblasti tenáru alebo hypotenáru, ako aj v oblasti končekov prstov („pečeňové dlane“, „ruky milovníkov piva“) (Weber); menej často sa takýto erytém vyskytuje na chodidlách;
• lakovaný, opuchnutý, nepotiahnutý jazyk brusnicovočervenej farby;
• karmínovočervené sfarbenie sliznice ústnej dutiny a pier;
• gynekomastia u mužov;
• atrofia genitálií;
• zníženie závažnosti sekundárnych pohlavných znakov (zníženie závažnosti rastu ochlpenia v podpazuší a v oblasti ohanbia).

Výskyt „menších príznakov“ cirhózy väčšina autorov vysvetľuje hyperestrogéniou (cirhoticky zmenená pečeň sa slabo podieľa na metabolizme estrogénov); okrem toho je dôležité zvýšenie periférnej premeny androgénov na estrogény;

• V závažných prípadoch cirhózy pečene je charakteristický výskyt ascitu.

Všetky vyššie uvedené príznaky určujú mimoriadne charakteristický vzhľad pacientov s cirhózou pečene:

• vychudnutá tvár, nezdravá subikterická farba pleti, svetlé pery, výrazné lícne kosti, erytém v oblasti lícnych kostí, rozšírenie kapilár na koži tváre; svalová atrofia (tenké končatiny);
• zväčšené brucho (v dôsledku ascitu);
• rozšírenie žíl brušnej a hrudnej steny, opuch dolných končatín;
• U mnohých pacientov sa prejavuje hemoragická diatéza spôsobená poškodením pečene so zhoršenou produkciou faktorov zrážanlivosti krvi.

Na koži sa môžu vyskytnúť hemoragické vyrážky rôzneho typu; bežné je krvácanie z nosa, ako aj krvácanie na iných miestach (toto je tiež uľahčené rozvojom portálnej hypertenzie).

Pri vyšetrení vnútorných orgánov sa zisťujú výrazné funkčné a dystrofické zmeny. Myokardiálna dystrofia sa prejavuje palpitáciami, rozšírením srdcového okraja doľava, tlmenými tónmi, dýchavičnosťou, na EKG - znížením ST intervalu, zmenou T vlny (zníženie, bifázická, v závažných prípadoch - inverzia). Často sa zisťuje hyperkinetický typ hemodynamiky (zvýšenie minútového objemu krvi, pulzného tlaku, rýchly, plný pulz ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hepatorenálny syndróm

Obličky môžu podstúpiť závažné zmeny (hepatorenálny syndróm). Vyvíja sa špecifická renálna dysfunkcia: zachovanie funkcií renálneho epitelu a porucha glomerulárnej filtračnej funkcie bez výrazných anatomických zmien. Mnohí to vysvetľujú poruchou prekrvenia obličiek, zvýšeným prietokom krvi cez dreň obličiek a posunom krvi okolo glomerulárnych kapilár; existuje aj predstava celkového zvýšenia cievneho odporu v obličkách.

V závažných prípadoch renálnej dysfunkcie sa môže vyvinúť zlyhanie obličiek. Jeho výskyt môžu urýchliť faktory, ako je krvácanie z rozšírených žíl pažeráka, žalúdka, opakované vpichy ascitu, užívanie diuretík, interkurentné infekcie.

Príznaky hepatorenálneho syndrómu majú niekoľko znakov: špecifická hmotnosť moču a jej výkyvy sa len málo líšia od normy, bielkoviny sa nie vždy detegujú a v malých množstvách sa nie vždy prejavuje patologický sediment (erytrocyty, valce). Častejšie sa menia čiastočné funkcie obličiek, najmä sa znižuje glomerulárna filtrácia. Vo veľmi závažných prípadoch, najmä pri ťažkom zlyhaní pečene, sa môže zvýšiť arteriálny tlak, vyvinúť sa oligúria, azotémia a objavia sa klinické príznaky zlyhania obličiek. Vývoj azotémie pri cirhóze pečene sa považuje za príznak ťažkého poškodenia pečene a bezprostrednej smrti.

Syndróm hypersplenizmu

Mnoho pacientov s cirhózou pečene má zväčšenú slezinu a hypersplenizmus, ktorý sa prejavuje ako pancytopéniový syndróm (anémia, leukopénia, trombocytopénia).

Príznaky zväčšenej sleziny sa vysvetľujú venóznou kongesciou v nej, fibrózou drene, výskytom veľkého počtu arteriovenóznych skratov, proliferáciou retikulohistiocytárnych buniek. Syndróm hypersplenizmu je spôsobený inhibíciou hematopoézy kostnej drene, tvorbou protilátok proti krvným prvkom a zvýšenou deštrukciou erytrocytov v slezine.

Syndróm hypersplenizmu sa prejavuje nielen pancytopéniou v periférnej krvi, ale aj znížením počtu myeloidných buniek v kostnej dreni.

Poruchy tráviaceho systému pri cirhóze pečene

Refluxná ezofagitída sa často prejavuje pri cirhóze pečene. Jej hlavnými príznakmi sú grganie vzduchu, žalúdočného obsahu, pálenie záhy a pocit pálenia za hrudnou kosťou. Refluxná ezofagitída je spôsobená zvýšeným vnútrobrušným tlakom v dôsledku ascitu a refluxu obsahu zo žalúdka do pažeráka. Chronická ezofagitída môže byť sprevádzaná eróziami a ulceráciami sliznice dolnej tretiny pažeráka a srdcovej časti žalúdka.

Veľmi často sa pri cirhóze pečene objavujú príznaky chronickej gastritídy (zvyčajne povrchovej a hypertrofickej). Prejavuje sa ako tupá bolesť v epigastriu, ktorá sa objavuje po jedle, nevoľnosť, pocit plnosti a ťažkosti v epigastrickej oblasti, grganie a strata chuti do jedla.

U 10 – 18 % pacientov s cirhózou pečene sa zistia príznaky žalúdočných a dvanástnikových vredov. Charakteristickým znakom týchto vredov je absencia alebo slabé prejavy bolesti. Často sa tieto vredy prejavujú najskôr krvácavými príznakmi. Jedným z dôvodov vzniku vredov je vysoký obsah histamínu v krvi. Histamín obchádza pečeň počas vývoja portokaválnych anastomóz, a preto sa v nej neutralizuje. Stimuluje nadmerné vylučovanie kyseliny chlorovodíkovej žľazami žalúdka, čo prispieva k tvorbe vredov. Dôležitá je aj hypergastrinémia, ktorá sa často pozoruje pri cirhóze pečene.

Poškodenie pankreasu sa prejavuje ako príznaky chronickej pankreatitídy s exokrinnou insuficienciou, poškodenie čriev ako príznaky chronickej enteritídy so zhoršenou absorpčnou kapacitou ( malabsorpčný syndróm ).

[ 4 ], [ 5 ]

Poruchy endokrinného systému pri cirhóze pečene

Endokrinný systém prechádza pri cirhóze pečene zásadnými zmenami:

• U 50 % pacientov sa prejavujú príznaky poruchy metabolizmu sacharidov vo forme zníženej tolerancie sacharidov, sprevádzanej zvýšenými hladinami inzulínu v krvi. Tieto zmeny naznačujú relatívny deficit inzulínu, ktorý je spôsobený hyperprodukciou kontrainzulárnych hormónov ( glukagón, somatotropín ) a zníženou citlivosťou periférnych tkanív na inzulín. U 10 – 12 % pacientov sa približne 5 – 7 rokov po nástupe zjavných príznakov cirhózy pečene vyvinie klinicky exprimovaný diabetes mellitus. Je možné, že cirhóza pečene premieňa genetickú predispozíciu k diabetu mellitus na klinicky manifestnú formu ochorenia;
• Pri dekompenzovanej cirhóze pečene je narušený funkčný stav pohlavných žliaz u mužov, čo sa prejavuje znížením obsahu testosterónu v krvi, zvýšením estrogénov, prolaetínu a globulínu viažuceho pohlavné hormóny. Hyperestrogéniémia je spôsobená zníženým odbúravaním estrogénov v pečeni, ako aj zvýšenou periférnou premenou androgénov na estrogény. Klinicky sa tieto zmeny prejavujú hypogonadizmom (atrofia semenníkov, penisu, znížená závažnosť sekundárnych pohlavných znakov, sexuálna slabosť), gynekomastiou, feminizáciou. U žien sa patológia reprodukčného systému prejavuje menštruačnými nepravidelnosťami, atrofiou mliečnych žliaz a zníženou sexuálnou túžbou.
• Porušenie funkčného stavu nadobličiek sa prejavuje príznakmi hyperaldosteronizmu, ktorý prispieva k rozvoju ascitu u pacientov s cirhózou pečene.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Poškodenie centrálneho nervového systému

Poškodenie centrálneho nervového systému sa prejavuje príznakmi toxickej encefalopatie. Je charakterizované asténiou, poruchami spánku (ospalosť počas dňa, nespavosť v noci), stratou pamäti, bolesťami hlavy, parestéziou v rukách a nohách, trasením prstov, apatiou a ľahostajnosťou k ostatným. Extrémnym prejavom hepatálnej encefalopatie je hepatálna kóma.

Pečeň je definovaná ako zväčšená, hustá, často hrudkovitá, s ostrým okrajom. Funkčná kapacita pečene je výrazne narušená, najmä v neskorých, konečných fázach ochorenia.

Hepatocelulárne zlyhanie

Celkový stav pacientov a prognóza cirhózy pečene sú určené syndrómami hepatocelulárnej insuficiencie a portálnej hypertenzie.

Hepatocelulárna hypertenzia je vždy založená na poškodení hepatocytov (dystrofia a nekróza) a rozvoji cytolytického, cholestatického a exkrečno-biliárneho syndrómu.

Príznaky hepatocelulárnej hypertenzie:

• syndróm „zlej výživy“ (strata chuti do jedla, nevoľnosť, intolerancia alkoholu, tabaku, grganie, plynatosť, bolesti brucha, poruchy čriev, úbytok hmotnosti, suchá šupinatá pokožka, prejavy hypovitaminózy);
• horúčka v dôsledku autolýzy v pečeni a vstupu toxických produktov a pyrogénneho steroidu etiocholanolónu do krvi (jeho inaktivácia v pečeni je narušená);
• žltačka;
• kožné zmeny (menšie príznaky cirhózy);
• príznaky endokrinných zmien.
• zápach pečene z úst (objavuje sa pri ťažkom zlyhaní pečene a pripomína sladkú vôňu surovej pečene);
• hemoragická diatéza (v dôsledku zhoršenej syntézy faktorov zrážanlivosti krvi v pečeni a trombocytopénie).

Rozlišujú sa tieto štádiá hepatocelulárnej insuficiencie:

Kompenzované (počiatočné) štádium sa vyznačuje nasledujúcimi príznakmi:

• celkový stav je uspokojivý;
• mierna bolesť v pečeni a epigastrickej oblasti, horkosť v ústach, nadúvanie;
• žiadna strata hmotnosti ani žltačka;
• pečeň je zväčšená, hustá, jej povrch je nerovný, okraj je ostrý;
• slezina môže byť zväčšená;
• testy pečeňových funkcií sa mierne zmenili;
• Neexistujú žiadne klinicky prejavy zlyhania pečene.

Subkompenzované štádium má nasledujúce príznaky:

• výrazné subjektívne prejavy ochorenia (slabosť, bolesť v pravom hypochondriu, plynatosť, nevoľnosť, vracanie, horkosť v ústach, hnačka, strata chuti do jedla, krvácanie z nosa, krvácanie ďasien, svrbenie kože, bolesti hlavy, nespavosť);
• úbytok hmotnosti;
• žltačka;
• „menšie príznaky“ cirhózy pečene;
• hepatomegália, splenomegália;
• počiatočné prejavy hypersplenizmu: mierna anémia, leukopénia, trombocytopénia;
• zmeny v ukazovateľoch funkcie pečene: hladiny bilirubínu v krvi sú zvýšené 2,5-krát, hladiny alanínaminotransferázy sú zvýšené 1,5–2-krát v porovnaní s normou, tymolový test je zvýšený na 10 jednotiek, obsah albumínu v krvi je znížený na 40 % a sublimátový test je znížený na 1,4 ml.

Štádium ťažkej dekompenzácie (posledné štádium) sa vyznačuje nasledujúcimi príznakmi a laboratórnymi prejavmi:

• výrazná slabosť;
• výrazná strata telesnej hmotnosti;
• žltačka;
• svrbenie kože;
• hemoragický syndróm;
• edém, ascites;
• zápach pečene z úst;
• príznaky hepatálnej encefalopatie;
• zmeny v ukazovateľoch funkcie pečene: hladiny bilirubínu v krvi sú zvýšené 3- alebo viackrát, hladiny alanínaminotransferázy sú viac ako 2-3-krát vyššie ako normálne hodnoty; hladiny protrombínu sú nižšie ako 60 %, hladiny celkového proteínu sú nižšie ako 65 g/l, hladiny albumínu sú nižšie ako 40-30 % a hladiny cholesterolu sú nižšie ako 2,9 μmol/l.

Syndróm portálnej hypertenzie

Syndróm portálnej hypertenzie je dôležitým príznakom cirhózy a spočíva v zvýšenom tlaku v oblasti portálnej žily.

Portálna hypertenzia pri cirhóze pečene vzniká v dôsledku zníženia prietoku krvi cez sinusoidy. Je to spôsobené nasledujúcimi faktormi:

• kompresia malých pečeňových žíl uzlinami regenerujúcich sa hepatocytov;
• zníženie terminálnych a väčších vetiev portálnej žily a pečeňovej tepny v dôsledku zápalového procesu v pečeni;
• zúženie lúmenu sinusoidu proliferujúcimi endotelovými bunkami a zápalovými infiltrátmi. V dôsledku zníženia prietoku krvi sa začína zvyšovať tlak v portálnej žile a medzi portálnou žilou a dutou žilou sa vytvárajú anastomózy.

Najdôležitejšie sú nasledujúce portokaválne anastomózy:

• v srdcovej časti žalúdka a brušnej časti pažeráka, spájajúce cievy portálnej a hornej dutej žily prostredníctvom systému azygosových žíl;
• horné hemoroidálne žily so strednými a dolnými hemoroidálnymi žilami, ktoré spájajú portálnu a dolnú dutú žilu;
• medzi vetvami portálnej žily a žilami prednej brušnej steny a bránice;
• Medzi žilami gastrointestinálneho traktu, retroperitoneálnymi a mediastinálnymi žilami tieto anastomózy spájajú portálnu a dolnú dutú žilu.

Najväčší klinický význam majú anastomózy v srdcovej oblasti žalúdka a pažeráka, pretože pri veľmi vysokom tlaku v nich môže dôjsť k silnému krvácaniu, ktoré môže viesť k smrti.

Výskyt ascitu je tiež spojený so zvýšením venózneho tlaku v portálnej žile.

Hlavné príznaky portálnej hypertenzie:

• pretrvávajúce dyspeptické príznaky, najmä po jedle;
• nadúvanie a pocit plnosti v žalúdku po konzumácii akéhokoľvek jedla („vietor pred dažďom“);
• pocit neustáleho plného čreva;
• progresívny úbytok hmotnosti a príznaky polyhypovitaminózy s pomerne kompletnou stravou;
• periodická hnačka bez bolesti a horúčky, po ktorej sa pacient cíti lepšie;
• splenomegália;
• ascites;
• oligúria;
• hlava medúzy;
• kŕčové žily pažeráka a žalúdka, zistené röntgenovým vyšetrením žalúdka a FGDS;
• krvácanie do žalúdka a hemoroidov;
• zvýšený tlak v slezinnej žile (zistený pomocou splenoportometrie). Po krvácaní sa zvyčajne tlak v slezinnej žile zníži a slezina sa môže stiahnuť.

Rozlišujú sa tieto štádiá portálnej hypertenzie:

Kompenzované štádium sa vyznačuje nasledujúcimi hlavnými príznakmi:

• výrazná plynatosť;
• časté riedke stolice, po ktorých sa plynatosť neznižuje;
• rozšírenie žíl prednej brušnej steny;
• zvýšený tlak v portálnych a pečeňových žilách (stanovený katetrizáciou týchto žíl; katetrizácia pečeňových žíl tiež umožňuje posúdiť sínusový tlak);
• zväčšenie priemeru portálnej žily a jej nedostatočné rozšírenie počas inhalácie (stanovené ultrazvukovým vyšetrením).

Počiatočná dekompenzácia portálnej hypertenzie má nasledujúce príznaky:

• kŕčové žily dolnej tretiny pažeráka (stanovené röntgenovým vyšetrením žalúdka a FEGDS);
• často výrazný hypersplenizmus;
• Zvyšné príznaky sú rovnaké ako v prvej fáze.

Dekompenzované (komplikované) štádium portálnej hypertenzie sa vyznačuje výrazným hypersplenizmom; hemoragickým syndrómom; výraznou dilatáciou žíl dolnej tretiny pažeráka a žalúdka a krvácaním z nich, edémom a ascitom; portokaválnou encefalopatiou.

Spontánna bakteriálna peritonitída

V prípade dekompenzovanej cirhózy pečene v prítomnosti ascitu sa môže vyvinúť spontánna bakteriálna peritonitída (u 2 – 4 % pacientov). Jej najčastejším patogénom je E. coli.

Hlavné príznaky spontánnej bakteriálnej peritonitídy sú:

• akútny nástup s horúčkou, zimnicou, bolesťami brucha;
• napätie svalov prednej brušnej steny;
• oslabenie peristaltických zvukov čriev;
• zníženie krvného tlaku;
• zhoršenie príznakov hepatálnej encefalopatie, v závažných prípadoch - rozvoj hepatálnej kómy;
• leukocytóza v periférnej krvi s posunom doľava;
• intraabdominálna tekutina je zakalená, bohatá na bunkové prvky (viac ako 300 buniek na 1 mm2, pričom medzi bunkami prevažujú neutrofilné leukocyty); chudobná na bielkoviny (menej ako 20 g/l); vo väčšine prípadov sa z tekutiny izoluje infekčný agens;
• Úmrtnosť je 80 – 90 %.

Mezenchymálny zápalový syndróm (syndróm imunitného zápalu)

Mezenchymálny zápalový syndróm (MIS) je prejavom procesov senzibilizácie buniek imunitného kompetentného systému a aktivácie RES. MIS určuje aktivitu patologického procesu.

Hlavné príznaky MIS:

• zvýšenie telesnej teploty;
• zväčšená slezina;
• leukocytóza;
• zrýchlenie ESR;
• eozinofília;
• zvýšenie tymolového testu;
• redukcia sublimátového testu
• hyperalfa2- a y-globulinémia;
• oxyprolinúria;
• zvýšenie obsahu serotonínu v krvných doštičkách;
• výskyt C-reaktívneho proteínu;
• možné sú imunologické prejavy: výskyt protilátok proti pečeňovému tkanivu, bunkám LE atď.

Priebeh cirhózy pečene

Priebeh cirhózy pečene je chronický, progresívny, s exacerbáciami a remisiami a je určený aktivitou patologického procesu v pečeni, závažnosťou syndrómov hepatocelulárnej insuficiencie a portálnej hypertenzie. Počas obdobia aktívneho procesu sa zhoršujú príznaky cirhózy pečene a závažnosť zlyhania pečene a portálnej hypertenzie.

Dôležitým ukazovateľom aktivity cirhózy pečene je vysoká intenzita mezenchymálno-zápalového procesu, čo naznačuje prebiehajúci postup patologického procesu. Aktívna fáza cirhózy pečene sa vyznačuje zvýšením telesnej teploty, hypergamaglobulinémiou, hypoalbuminémiou, zvýšením sedimentácie erytrocytov (ESR), obsahu Ig všetkých tried, vysokou hladinou alanín- a asparágovej aminotransferázy v krvi, senzibilizáciou T-lymfocytov na špecifický pečeňový lipoproteín, čo potvrdzuje účasť autoimunitných mechanizmov na progresii procesu.

V závislosti od závažnosti laboratórnych ukazovateľov sa rozlišuje stredne ťažká a ťažká aktivita cirhózy pečene.

Stupne aktivity cirhózy pečene

Parametre krvného séra	Stredná aktivita cirhózy pečene	Závažná aktivita pečeňovej cirhózy
A2-globulíny	Až 13 %	Viac ako 13 %
Gama globulíny	Až 27 – 30 %	Viac ako 27 – 30 %
Tymolový test	Až 8 – 9 %	Viac ako 8-9 OD
AlAT	1,5-2 krát	3-4 krát alebo viac
Sublimačný test	Od 1,8 do 1,2 ml	Menej ako 1,2 ml

Aktívny patologický proces je tiež charakterizovaný klinickými príznakmi: zhoršenie zdravotného stavu, bolesť pečene, úbytok hmotnosti, žltačka, zvýšená telesná teplota, výskyt nových hviezdicových teleangiektázií. Histologicky sa aktívna fáza prejavuje proliferáciou Kupfferových buniek, infiltráciou zápalových buniek vo vnútri pečeňových lalokov, výskytom veľkého počtu stupňovitých nekróz hepatocytov a zvýšenou fibrogenézou.

Prejavy aktívnej fázy vírusovej cirhózy pečene a chronickej replikatívnej hepatitídy B sú veľmi podobné a možno ich kombinovať. V tomto ohľade mnohí hepatológovia navrhujú rozlišovať medzi „cirhózou pečene s aktívnou hepatitídou“ alebo „chronickou aktívnou hepatitídou vo fáze cirhózy pečene“ (HBV-CAH-cirhóza). Niektorí vedci sa domnievajú, že cirhóza pečene sa vyvíja hlavne pri chronickej hepatitíde B vyvolanej mutantnými kmeňmi, ktoré nemajú schopnosť syntetizovať HBeAg.

Pri dlhodobej cirhóze pečene nemusia byť žiadne známky aktívneho zápalového procesu (aktívny proces už skončil, obrazným vyjadrením S. N. Sorinsona cirhóza „vyhorela“) a výrazná je dekompenzácia a príznaky portálnej hypertenzie.

Vírusová cirhóza pečene

Vírusová cirhóza pečene má nasledujúce klinické a laboratórne znaky, ktoré je potrebné zohľadniť pri jej diagnostike.

1. Najčastejšie sa vírusová cirhóza pečene pozoruje u mladého a stredného veku a častejšie u mužov.
2. Medzi rozvojom cirhózy pečene a akútnou vírusovou hepatitídou možno stanoviť jasnú súvislosť. Existujú dva typy vírusovej cirhózy pečene: skorá, ktorá sa vyvíja počas prvého roka po akútnej hepatitíde B, a neskorá, ktorá sa vyvíja počas dlhého latentného obdobia. Vírusy hepatitídy D a C majú výrazné cirhotické vlastnosti. Chronická hepatitída spôsobená týmito vírusmi sa často transformuje na cirhózu pečene. Chronická hepatitída C môže klinicky prebiehať pomerne benígne po dlhú dobu a napriek tomu prirodzene vedie k rozvoju cirhózy pečene.
3. Vírusová cirhóza pečene je najčastejšie makronodulárna.
4. Príznaky cirhózy pečene pripomínajú akútnu fázu vírusovej hepatitídy a prejavujú sa aj ako výrazné astenovegetatívne, dyspeptické syndrómy, žltačka a horúčka.
5. Funkčné zlyhanie pečene pri vírusovej forme cirhózy sa objavuje pomerne skoro (zvyčajne počas období exacerbácie ochorenia).
6. V štádiu rozvinutej cirhózy pečene sa častejšie ako pri alkoholickej cirhóze pozorujú kŕčové žily pažeráka a žalúdka, hemoragický syndróm s vírusovou etiológiou cirhózy.
7. Ascites pri vírusovej cirhóze pečene sa objavuje oveľa neskôr a pozoruje sa menej často ako pri alkoholickej cirhóze.
8. Hodnoty tymolového testu pri vírusovej cirhóze dosahujú najvyššie hodnoty v porovnaní s alkoholickou cirhózou pečene.
9. Vírusová cirhóza pečene je charakterizovaná detekciou sérologických markerov vírusovej infekcie.

Alkoholická cirhóza pečene

Alkoholická cirhóza pečene sa vyvinie u 1/3 ľudí trpiacich alkoholizmom v priebehu 5 až 20 rokov. Pre alkoholickú cirhózu pečene sú charakteristické nasledujúce klinické a laboratórne znaky:

1. Anamnestické náznaky dlhodobého zneužívania alkoholu (väčšina pacientov to však skrýva).
2. Charakteristický „alkoholický vzhľad“: opuchnutá tvár so začervenanou pokožkou, malé teleangiektázie, fialový nos; tras rúk, očných viečok, pier, jazyka; edematózne cyanotické očné viečka; mierne vypúlené oči s injekčne podanou sklérou; euforické správanie; opuch príušných žliaz.
3. Ďalšie prejavy chronického alkoholizmu (periférna polyneuropatia, encefalopatia, myokardiálna dystrofia, pankreatitída, gastritída).
4. Závažný dyspeptický syndróm (strata chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie, hnačka) v pokročilom štádiu alkoholickej cirhózy pečene, spôsobený súbežnou alkoholickou gastritídou a pankreatitídou.
5. Telangiektázie a Dupuytrenova kontraktúra (v oblasti šliach dlane), ako aj atrofia semenníkov a vypadávanie vlasov sú charakteristickejšie pre alkoholickú cirhózu pečene ako pre iné etiologické formy cirhózy.
6. Portálna hypertenzia (vrátane jedného z jej najdôležitejších prejavov - ascitu) sa vyvíja oveľa skôr ako pri vírusovej cirhóze pečene.
7. Slezina sa výrazne zväčšuje neskôr ako pri vírusovej cirhóze pečene, u významného počtu pacientov chýba splenomegália aj v pokročilom štádiu ochorenia.
8. Leukocytóza (až 10-12x10 ⁷ l) s posunom k pásomitým bunkám, niekedy až po objavenie sa myelocytov a promyelocytov (leukemoidná reakcia myeloidného typu), anémia, zvýšená sedimentácia erytrocytov. Príčiny anémie sú strata krvi v dôsledku erozívnej gastritídy, toxický účinok alkoholu na kostnú dreň; zhoršená absorpcia a alimentárny nedostatok kyseliny listovej (to môže spôsobiť megaloblastický typ hematopoézy); zhoršený metabolizmus pyruvadoxínu a nedostatočná syntéza hému (to spôsobuje rozvoj sidero-achrestickej anémie); niekedy hemolýza erytrocytov.
9. Charakterizované vysokými hladinami IgA v krvi, ako aj zvýšením aktivity y-glutamyltranspeptidázy v krvi - 1,5-2-krát (normálna hodnota pre mužov je 15-106 U/l, pre ženy - 10-66 U/l).

Vysoké hladiny γ-glutamyltranspeptidázy v krvi zvyčajne naznačujú dlhodobé zneužívanie alkoholu, alkoholické ochorenie pečene a mnohí autori ich považujú za biochemický marker alkoholizmu. Test sa môže použiť na skríning alkoholikov a ich kontrolu počas abstinencie (aktivita enzýmu sa zníži na polovicu už po 3 týždňoch od vysadenia alkoholu). Treba však vziať do úvahy, že aktivita γ-glutamyltranspeptidázy môže byť zvýšená pri diabetes mellitus, infarkte myokardu, urémii, nádoroch pankreasu, pankreatitíde a pri užívaní cytostatík, antiepidemík, barbiturátov a nepriamych antikoagulancií. Chronický alkoholizmus je sprevádzaný zvýšenými hladinami acetaldehydu v krvi (produkt metabolizmu alkoholu, ktorý je toxickejší ako samotný alkohol) a zvýšeným vylučovaním salsolínu (produkt kondenzácie acetaldehydu a dopamínu) močom. Pri alkoholickej cirhóze pečene je často zvýšená hladina kyseliny močovej v krvi.

10. Pri biopsii pečene sa odhaľujú nasledujúce príznaky:

• Malloryho telieska (akumulácia alkoholickej pečeňovej kyseliny v pečeňovom lalôčku);
• akumulácia neutrofilných leukocytov okolo hepatocytov;
• tuková degenerácia hepatocytov; pericelulárna fibróza;
• relatívne zachovanie portálnych traktov.

11. Ukončenie konzumácie alkoholu vedie k remisii alebo stabilizácii patologického procesu v pečeni. Pri pokračujúcej konzumácii alkoholu cirhóza pečene postupne progreduje.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

„Kongestívna pečeň“ a srdcová cirhóza pečene

Kongestívna pečeň je ochorenie pečene spôsobené stagnáciou krvi v pečeni v dôsledku vysokého tlaku v pravej predsieni. Kongestívna pečeň je jedným z hlavných príznakov kongestívneho zlyhania srdca.

Najčastejšími príčinami sú defekty mitrálnej chlopne, insuficiencia trikuspidálnej chlopne, chronické pľúcne ochorenie srdca, konstriktívna perikarditída, myxóm pravej predsiene, skleróza myokardu rôzneho pôvodu. Hlavné mechanizmy vzniku „kongestívnej pečene“ sú:

• pretečenie krvi do centrálnych žíl, centrálnej časti pečeňových lalokov (rozvoj centrálnej portálnej hypertenzie);
• rozvoj lokálnej centrálnej hypoxie v pečeňových lalokoch;
• dystrofické, atrofické zmeny a nekróza hepatocytov;
• aktívna syntéza kolagénu, rozvoj fibrózy.

S postupujúcim preťažením pečene sa spojivové tkanivo ďalej vyvíja, vlákna spojivového tkaniva spájajú centrálne žily susedných lalokov, architektúra pečene sa narúša a vyvíja sa srdcová cirhóza pečene.

Charakteristické príznaky cirhózy pečene s „kongestívnou pečeňou“ sú:

• hepatomegália, povrch pečene je hladký. V počiatočnom štádiu obehového zlyhania je konzistencia pečene mäkká, jej okraj je zaoblený, neskôr sa pečeň stáva hustou a jej okraj je ostrý;
• bolesť pečene pri palpácii;
• pozitívny Pleshov príznak alebo hepatojugulárny „reflex“ – tlak na oblasť zväčšenej pečene zvyšuje opuch jugulárnych žíl;
• variabilita veľkosti pečene v závislosti od stavu centrálnej hemodynamiky a účinnosti liečby (pozitívne výsledky liečby kongestívneho srdcového zlyhania sú sprevádzané znížením veľkosti pečene);
• mierny stupeň žltačky a jej zníženie alebo dokonca vymiznutie pri úspešnej liečbe kongestívneho srdcového zlyhania.

Pri ťažkom kongestívnom srdcovom zlyhaní sa vyvíja edematózno-ascitický syndróm, v takom prípade je potrebná diferenciálna diagnostika s cirhózou pečene s ascitom.

S rozvojom srdcovej cirhózy sa pečeň stáva hustou, jej okraj je ostrý, jej veľkosť zostáva konštantná a nezávisí od účinnosti liečby srdcového zlyhania. Pri diagnostikovaní srdcovej cirhózy pečene sa berie do úvahy základné ochorenie, ktoré spôsobilo srdcové zlyhanie, absencia príznakov chronického zneužívania alkoholu a markery vírusovej infekcie.

Posúdenie závažnosti cirhózy pečene

Klinické posúdenie štádia a závažnosti cirhózy pečene je založené na závažnosti portálnej hypertenzie a hepatocelulárnej insuficiencie. Závažnosť cirhózy pečene možno posúdiť aj pomocou diagnostického komplexu Child-Pugh, ktorý zahŕňa posúdenie sérového bilirubínu, albumínu, hladín protrombínu, ako aj závažnosti pečeňovej encefalopatie a ascitu.

Závažnosť cirhózy pečene podľa Child-Pugha vysoko koreluje s mierou prežitia pacientov a výsledkami transplantácie pečene; priemerná dĺžka života pacientov patriacich do triedy A je v priemere 6-7 rokov a pre triedu C - 2 mesiace.

Najdôležitejšou úlohou klinického a laboratórneho vyšetrenia pacienta je včasné rozpoznanie komplikácií cirhózy pečene.

Najzávažnejšie komplikácie cirhózy pečene sú:

• encefalopatia s rozvojom hepatálnej kómy;
• silné krvácanie z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka;
• krvácanie z kŕčových žíl dolných hemoroidov;
• trombóza portálnej žily;
• pridanie sekundárnej bakteriálnej infekcie (pneumónia, sepsa, peritonitída);
• progresívne hepatorenálne zlyhanie);
• transformácia cirhózy pečene na cirhózu-rakovinu.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]