Tehotenstvo s vysokým rizikom

Tehotenstvo s vysokým rizikom je tehotenstvo, pri ktorom je pre matku, plod alebo novorodenca možné zvýšenie rizikových faktorov komplikujúcich priebeh tehotenstva alebo zvýšenie úmrtnosti pred alebo po pôrode.

V Spojených štátoch je miera úmrtnosti matiek 6 z 100 000 narodených detí; úmrtnosť je 3-4 krát vyššia u farebných žien. Hlavnými príčinami úmrtia sú krvácanie, arteriálna hypertenzia súvisiaca s tehotenstvom, pľúcnou embóliou a infekciou. Úroveň perinatálnej úmrtnosti u potomstva je 11,5 na 1000 narodených detí: 6,7 na 1 000 u plodu a 4,8 na 1 000 u novorodenca (<28 dní). Najčastejšími príčinami úmrtia sú vrodené malformácie a predčasné pôrody.

Štúdia rizikových faktorov je obvyklá etapa prenatálnej diagnostiky. Rizikové faktory sa hodnotia počas celého tehotenstva alebo krátko po porodu a kedykoľvek so zmenou rizikových faktorov. Rizikové faktory sú systematizované; každý faktor zvyšuje riziko ako celok. Tehotné ženy s vysokým rizikom vyžadujú starostlivé sledovanie a odporúčanie špecialistovi v perinatálnom centre. Odovzdanie špecialistovi lekárom pred podaním má za následok zníženie komplikácií a úmrtnosti u novorodencov.

Hlavné indikácie na postúpenie špecialistovi pred doručením sú hrozba predčasného pôrodu (často kvôli predčasnému pretrhnutiu membrán), hypertenzie súvisiace s tehotenstvom a krvácanie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Rizikové faktory pre vysokorizikové tehotenstvo

Rizikové faktory zahŕňajú poruchy zdravia matiek, fyzické a sociálne charakteristiky, vek, komplikácie predchádzajúcich tehotenstiev (napr. Spontánne potraty), komplikácie prebiehajúceho tehotenstva, pôrodu a doručenie.

Arteriálna hypertenzia. Tehotné ženy trpia chronickou arteriálnou hypertenziou (HAG), ak majú predtým tehotenstvo hypertenziu alebo sa vyvinuli pred 20. Týždňom tehotenstva. CAG by sa mala odlišovať od hypertenzie spôsobenej tehotenstvom, ku ktorému došlo po 20. Týždni tehotenstva. Arteriálna hypertenzia je definovaná ako systolická hypertenzia s krvným tlakom vyšším ako 140 mm Hg. A diastolický krvný tlak viac ako 90 mm Hg. Viac ako 24 hodín Arteriálna hypertenzia zvyšuje riziko oddialenia vnútromaternicového vývoja plodu a znižuje utero-placentárny krvný tok. CAG zvyšuje riziko preeklampsie až do výšky 50%. Zle riadená arteriálna hypertenzia zvyšuje riziko poruchy placenty o 2 až 10%.

Pri plánovaní tehotenstva by ženy s hypertenziou mali podstúpiť poradenstvo pri zohľadnení všetkých rizikových faktorov. Za prítomnosti tehotenstva u takýchto žien sa odporúča čo najskôr začať prenatálnu prípravu. Je potrebné skúmať funkcie obličiek (sérový kreatinín a meranie močoviny séra), oftalmoskopických vyšetrenie a vyšetrenie kardiovaskulárneho systému (počúvanie, EKG, echokardiografia). V každom trimestri tehotenstva sa stanoví bielkovina v dennej moči, stanovenie kyseliny močovej, sérového kreatinínu a hematokritu. Na kontrolu rastu plodu sa ultrasonografia používa v 28 týždňoch a potom každých niekoľko týždňov. Retardácia rastu u plodu je diagnostikovaná pomocou dopplerometrie špecialistom v prenatálnej diagnostike (na liečbu arteriálnej hypertenzie počas tehotenstva).

Hodnotenie rizikových faktorov pre tehotenstvo

Kategórie

Rizikové faktory

Poukazuje na 1

Skôr existujúce

Kardiovaskulárne a renálne poškodenie	Mierna a závažná preeklampsia	10
	Chronická arteriálna hypertenzia	10
	Stredne ťažké poškodenie funkcie obličiek	10
	Závažné zlyhanie srdca (trieda II-IV, klasifikácia NYHA)
	Eklampsia v histórii	5
	Pielit v anamnéze	5
	Mierne zlyhanie srdca (trieda I, klasifikácia NYHA)
	Mierna preeklampsia	5
	Akútna pyelonefritída	5
	Cystitída v anamnéze	1
	Akútna cystitída	1
	Preeklampsia v histórii	1
Metabolické poruchy	Diabetes závislý od inzulínu	10
	Predchádzajúca endokrinná ablácia	10
	Poruchy štítnej žľazy	5
	Prediabetické bunky (kontrolované dietálnou gestačnou cukrovkou)	5
	Rodinná anamnéza diabetu	1
Pôrodná anamnéza	Výmena fetálnej transfúzie s Rh-inkompatibilitou	10
	Pôrod mŕtveho dieťaťa	10
	Staršie tehotenstvo (viac ako 42 týždňov)	10
	Predčasný novorodenec	10
	Novorodenec, malý až po termín gravidity	10
	Abnormalita plodu	10
	Poligidramnion	10
	Viacnásobné tehotenstvo	10
	Mŕtve	10
	Cezarská časť	5
	Zvyčajné prerušenie tehotenstva	5
	Novorodenec> 4,5 kg	5
	Parita narodenia> 5	5
	Epileptický záchvat alebo mozgová obrna	5
	Malformácie plodu	1
Ďalšie porušenia	Patologické výsledky cervikálnej cytológie
	Ochorenie kosáčikových buniek	10
	Pozitívne sérologické výsledky pre STI	5
	Závažná anémia (hemoglobín <9 g / dl)	5
	Tuberkulóza v anamnéze alebo v mieste vpichu injekcie so zavedením purifikovaného proteínového derivátu> 10 mm
	Pľúcne poruchy	5
	Stredná anémia (hemoglobín 9,0-10,9 g / dl)	1
Anatomické poruchy	Malformácie maternice	10
	Istmickocervikálna insuficiencia	10
	Úzky pelvis	5
Vlastnosti matky	Vek 35 alebo <15 rokov	5
	Telesná hmotnosť <45,5 alebo> 91 kg	5
	Emocionálne problémy	1

Prenatálne faktory

Teratogénne faktory	Vírusové infekcie	5
	Závažná chrípka	5
	Nadmerné užívanie drog	5
	Fajčenie 1 balenie denne	1
	Mierny príjem alkoholu	1
Komplikácie tehotenstva	Len Rh-senzibilizácia	5
	Vaginálny výtok	5

Počas pôrodu

Materské faktory	Stredná, závažná preeklampsia	10
	Polyhydramnios (polyhydramnios) alebo oligohydramnión (kyselina jablčná)	10
	Amnionit	10
	Roztrhnutie maternice	10
	Doba tehotenstva> 42 týždňov	10
	Mierna preeklampsia	5
	Predčasné pretrhnutie škrupín> 12 h	5
	Predčasné narodenie	5
	Primárna slabosť práce	5
	Sekundárna slabosť práce	5
	Meperidín> 300 mg	5
	Síran horečnatý> 25 g	5
	Pôrod> 20 h	5
	Druhá etapa práce> 2,5 h	5
	Klinicky úzka panva	5
	Lekárska indukcia pôrodu	5
	Rýchle zrodenie (<3 hodiny)	5
	Primárny cisársky rez	5
	Opakovaná cisársky rez	5
	Voľba indukcie práce	1
	Predĺžená latentná fáza	1
	Thetanus maternice	1
	Predávkovanie oxytocínom	1
Placentálne faktory	Stredná placenta previa	10
	Placentálna abrupcia	10
	Regionálna placenta previa	1
Faktory zo strany plodu	Patologická prezentácia (panvová, čelná, tvárová) alebo priečna poloha
	Viacnásobné tehotenstvo	10
	Bradykardia u plodu> 30 min	10
	Narodenie v panvovej forme, extrakcia plodu za panvovým koncom
	Strata kábla	10
	Hmotnosť ovocia <2,5 kg	10
	Fetálna acidóza <7,25 (krok I)	10
	Fetálna tachykardia> 30 min	10
	Amniotická voda, farbená mekonium (tmavá)	10
	Amniotická voda, farbená mekónom (ľahká)	5
	Operatívne podanie s kliešťami alebo vákuovým extraktorom
	Narodenia v úprave zákroku, spontánne alebo s využitím dávok
	Všeobecná anestézia	5
	Výstup obstetrické kliešte	1
	Dystória ramien	1

¹ 10 alebo viac bodov naznačuje vysoké riziko.

NYHA - New York Heart Association; PSI sú pohlavne prenosné infekcie.

Diabetes mellitus. Diabetes mellitus sa vyskytuje u 3-5% tehotenstva a jeho vplyv na priebeh tehotenstva sa zvyšuje s hmotnosťou pacienta. U tehotných žien s už existujúcou cukrovku závislú na inzulíne zvyšuje riziko pyelonefritídy, ketoacidóza, hypertenzia spojené s tehotenstvom, vnútromaternicové smrť, malformácií plodu macrosomia (hmotnosť> 4,5 kg), a v prípade, že vaskulopatie, označený retardácia rastu plodu. Potreba inzulínu sa zvyčajne zvyšuje počas tehotenstva.

Ženy s gestačným diabetes mellitus sú vystavené riziku hypertenzných porúch a fetálnej makrozómie. Test na gestačný diabetes sa zvyčajne vykonáva v 24. Až 28. Týždni tehotenstva alebo u žien s rizikovými faktormi počas prvého trimestra tehotenstva. Medzi rizikové faktory patrí predchádzajúcej gestačný diabetes, macrosomia novorodenca v predchádzajúcom tehotenstve, v rodinnej anamnéze non-inzulín dependentný diabetes, nevysvetliteľné stratám plodov a viac ako 30 kg / m index telesnej hmotnosti (BMI) ². Použije sa test glukózovej tolerancie s použitím 50 g cukru. Ak je výsledok 140-200 mg / dl, glukóza sa stanoví po 2 hodinách; ak hladina glukózy je vyššia ako 200 mg / dl alebo výsledky sú patologické, potom sa ženy liečia diétou av prípade potreby aj inzulínom.

Kontrola kvality glukózy v krvi počas tehotenstva minimalizuje riziko vzniku nežiaducich účinkov spojených s cukrovkou (liečba cukrovky počas tehotenstva).

Sexuálne prenosné infekcie. Intrauterinná infekcia syfilisom môže spôsobiť vnútromaternicovú smrť plodu, vrodené malformácie a postihnutie. Riziko prenosu HIV z matky na plod v utero alebo perinatálne je 30-50% v priebehu 6 mesiacov. Bakteriálna vaginóza, kvapavka, urogenitálne chlamydia v tehotenstve zvyšujú riziko predčasného pôrodu a predčasného pretrhnutia membrán. Konvenčná prenatálna diagnóza zahŕňa skríningové testy na identifikáciu skrytých foriem týchto ochorení počas prvej prenatálnej návštevy.

Test na syfilis sa opakuje počas tehotenstva, ak riziko infekcie zostáva v čase dodania. Všetky tehotné ženy s týmito infekciami sú liečené antimikrobiálnymi látkami.

Liečba bakteriálnej vaginózy, kvapavky a chlamýdií môže zabrániť predčasnému pretrhnutiu membrány pri pôrode a znížiť riziko intrauterinnej infekcie plodu. Liečba infekcie HIV zidovudínom alebo nevirapínom znižuje riziko prenosu o 2/3; riziko je podstatne nižšie (<2%) pri použití kombinácie dvoch alebo troch antivírusových liekov.

Tieto lieky sa odporúčajú na predpis, aj napriek možným toxickým účinkom na plod a ženu.

Pyelonefritída. Pyelonefritída zvyšuje riziko predčasného pretrhnutia membrán, syndrómu predčasného pôrodu a respiračného distresu plodu. Tehotné ženy s pyelonefritídou sú hospitalizované na diagnostiku a liečbu. Najskôr sa uskutoční bakteriologická štúdia moču s výsevom citlivosti na antibiotiká.

Užíva sa intravenózne podávanie antibiotík (napríklad cefalosporíny tretej generácie v kombinácii alebo bez aminoglykozidov), antipyretiká a lieky na úpravu hydratácie. Pyelonefritída je najčastejšou nepestrovou príčinou hospitalizácie počas tehotenstva.

Priraďte špecifické antibiotiká na perorálne podanie, berúc do úvahy patogén v priebehu 24-48 hodín po zastavení horúčky, a tiež vykonajte úplný priebeh antibiotickej liečby počas 7-10 dní. Antibiotiká na profylaktické účely (napríklad nitrofurantoín, trimetoprim-sulfametoxazol) sa predpisujú počas zvyšku tehotenstva s periodickým bakteriologickým vyšetrením moču.

Akútne chirurgické choroby. Veľké chirurgické zákroky, najmä intraabdominálne, zvyšujú riziko predčasného pôrodu a intrauterinnej smrti plodu. V tehotenstve dochádza k fyziologické zmeny, ktoré sťažujú diagnostikovať akútne chirurgické ochorenia vyžadujúce okamžitú operáciu (napríklad zápal slepého čreva, zápal žlčníka, nepriechodnosť čriev), a tým zhoršiť výsledok. Po operácii sú antibiotiká a tokolytiká predpísané po dobu 12-24 hodín. Ak je plánovaná chirurgická liečba potrebná počas tehotenstva, je lepšie ju vykonať v 2. Trimestri.

Patológia reprodukčného systému. Malformácie maternice a krčka maternice vývoja (napríklad prepážka v maternici, maternica bicornuate) viesť k poruchám vo vývoji plodu patologické rodov a zvýšiť frekvenciu cisárskym rezom. Fibroidné nádory maternice môžu spôsobiť patológiu placenty, môžu zvýšiť rast alebo degeneráciu uzlín počas tehotenstva; degenerácia uzlov vedie k silnej bolesti a výskytu peritoneálnych symptómov. Istmickocervikálna nedostatočnosť často vedie k predčasnému pôrodu. U žien, ktoré mali myomektómiu, sa počas narodenia môže vyskytnúť spontánne roztrhnutie maternice. Determie maternice vyžadujúce chirurgickú korekciu, ktorú nemožno vykonať počas tehotenstva, zhoršuje prognózu tehotenstva a pôrodu.

Vek matky. Dospievajúci, u ktorých sa vyskytlo tehotenstvo v 13% prípadov, sa prenatálny prípravok zanedbáva. V dôsledku toho sa zvyšuje výskyt preeklampsie, predčasného pôrodu a anémie, čo často vedie k oneskoreniu vnútromaternicového vývoja plodu.

U žien starších ako 35 rokov zvýšil výskyt preeklampsie, a to najmä na pozadí gestačný diabetes mellitus, zvyšuje frekvenciu abnormality činnosti maternice v práci, odtrhnutie placenty, placenta previa a narodenie mŕtveho dieťaťa. Tieto ženy majú tiež najčastejšie poruchy, ako je chronická arteriálna hypertenzia, cukrovka. Je potrebné vykonať genetické testovanie, pretože riziko chromozomálnej patológie u plodu sa zvyšuje s narastajúcim vekom matky.

Telesná hmotnosť matky. Tehotné ženy s BMI nižším ako 19,8 (kg / m) pred tehotenstvom sa považujú za ženy s nízkou hmotnosťou, čo predurčuje narodenie dieťaťa s nízkou pôrodnou hmotnosťou (<2,5 kg). Takéto ženy musia počas tehotenstva získať váhu približne 12,5-18 kg.

Tehotné ženy s BMI 29,0 (kg / m) pred tehotenstvom považovaný za pacienta s nadváhou, čo vedie k hypertenzii, diabetes, po období tehotenstva, fetálny macrosomia a zvyšuje riziko cisárskym rezom. Takýmto ženám sa odporúča, aby počas tehotenstva obmedzili prírastok telesnej hmotnosti na 7 kg.

Účinok teratogénnych faktorov. Teratogénne faktory (činidlá, ktoré vedú k malformácii plodu) sú infekcie, drogy a fyzické činitele. Vývojové vady sa najčastejšie vytvárajú medzi 2. A 8. Týždňom po počatí (4-10 týždňov po poslednom menise), keď sú položené orgány. Iné nepriaznivé faktory sú tiež možné. Tehotné ženy, ktoré boli vystavené teratogénnym faktorom, ako aj zvýšené rizikové faktory, by mali byť ultrazvukom starostlivo vyšetrené na identifikáciu vývojových anomálií.

Tým, teratogénny infekcií patrí: herpes simplex, vírusovú hepatitídu, ružienka, ovčie kiahne, syfilis, toxoplazmózu, cytomegalovírus a Coxsackie vírusu. K teratogénnym látkam patrí alkohol, tabak, niektoré antikonvulzíva, antibiotiká a antihypertenzíva.

Fajčenie je najčastejšou závislosťou medzi tehotnými ženami. Percento žien, ktoré mierne a výrazne fajčia. Len 20% fajčiarov prestáva fajčiť počas tehotenstva. Oxid uhoľnatý a nikotín je prítomný v cigarety vedie k hypoxii a vazokonstrikcii, čím sa zvyšuje riziko spontánneho potratu (potratu alebo dodanie v dobe kratšej ako 20 týždňov) dochádza k vnútromaternicové spomalenie rastu (hmotnosť pri narodení, je v priemere o 170 gramov menej ako novorodenci, ktorých matky nefajčil), odtrhnutie placenty, placenta previa, predčasný odtok plodovej vody, predčasného pôrodu, narodenia mŕtveho dieťaťa a chorioamnionitídy. Novorodenci, ktorých matky fajčia častejšie pozorované anencephaly, vrodená choroba srdca, rázštep čeľuste, zakrpatené telesný a duševný vývoj a behaviorálne rastrojstva. Nastáva aj náhla smrť dieťaťa počas spánku. Obmedzenie alebo ukončenie fajčenia znižuje riziko teratogénnych účinkov.

Alkohol je najčastejším teratogénnym faktorom. Užívanie alkoholu počas tehotenstva zvyšuje riziko spontánneho potratu. Riziko závisí od množstva spotrebovaného alkoholu, akákoľvek suma je nebezpečná. Pravidelný príjem alkoholu znižuje hmotnosť dieťaťa pri narodení o približne 1 - 1,3 kg. Dokonca aj príjem alkoholu ako 45 ml alkoholu denne (ekvivalent k asi 3 dávkam) môže spôsobiť syndróm fetálneho alkoholu. Tento syndróm sa vyskytuje u 2,2 na 1000 živonarodených detí a zahŕňa oneskorenie vnútromaternicového rastu plodu, defekty tváre a kardiovaskulárnych ochorení, neurologickú dysfunkciu. Alkoholický fetálny syndróm je hlavnou príčinou oligofrénie a môže spôsobiť smrť novorodenca.

Používanie kokaínu má tiež nepriame riziko (napríklad mŕtvica u matky alebo smrť počas tehotenstva). Použitie kokaínu môže tiež viesť k vazokonstrikcii a hypoxii plodu. Kokaín zvyšuje riziko spontánneho potratu, vnútromaternicové rast plodu, odtrhnutie placenty, predčasného pôrodu, narodenia mŕtveho dieťaťa a vrodené vady (napríklad centrálny nervový systém, močových ciest, kostrové vady a izolovaný astresie).

Aj keď hlavný metabolit marihuany prechádza placentou, však občasné užívanie marihuany nezvyšuje riziko vrodených chýb, intrauterinná retardácia rastu a postnatálnej poruchy neurologického stavu.

Predchádzajúce mŕtve narodenie. Príčiny mŕtveho mozgu (intrauterinná smrť plodu> 20 týždňov) môžu byť materské, placentárne alebo embryonálne faktory. Prítomnosť údajov o mŕtvo narodených deťoch v anamnéze zvyšuje riziko intrauterinnej smrti plodu v následných tehotenstvách. Odporúča sa sledovať vývoj plodu a vyhodnotiť jeho životaschopnosť (aplikovať nepresné testy a biofyzikálny profil plodu). Liečba abnormalít u matky (napr. Chronická hypertenzia, cukrovka, infekcia) môže znížiť riziko mŕtveho tehotenstva v súčasnom tehotenstve.

Predčasné doručenie. Prítomnosť v anamnéze predčasného pôrodu zvyšuje riziko predčasného pôrodu v následných tehotenstvách; v prípade, že predchádzajúce predčasný pôrod hmotnosť novorodenca je menšia ako 1,5 kg, je riziko predčasného pôrodu v následnom tehotenstve je 50%. Príčiny predčasného pôrodu sú viacpočetného tehotenstva, preeklampsia alebo eklampsia, poruchy v placente, predčasné prasknutie membrány (uplink výsledok maternicovej infekcie), pyelonefritída, niektoré sexuálne prenosné choroby a spontánnej maternicovej aktivity. Ženy s predchádzajúcim predčasného pôrodu, ktorý potrebuje ultrazvuku s meraním dĺžky krčka maternice, 16-18 týždňov majú byť monitorovaní pre diagnózu hypertenzie vyvolanej tehotenstvom. Ak sa objavia príznaky pokroku hroziaci predčasný pôrod, ktoré sú nevyhnutné na kontrolu maternicovej schopnostiach pracovať testy bakteriálnej; definícia fetálneho fibronektínu môže identifikovať ženy, ktoré potrebujú starostlivejšie sledovanie lekárom.

Predchádzajúce narodenie novorodenca s genetickými alebo vrodenými malformáciami. Riziko, že plod sa chromozómových abnormalít zvyšuje pre väčšinu párov, ktorí mali predchádzajúce tehotenstva sa u plodu a novorodencov s chromozómové abnormality (diagnostikovaných alebo nediagnostikovaných). Riziko relapsu pre väčšinu genetických porúch nie je známe.

Väčšina vrodených malformácií je viacfaktorová; Riziko vzniku následného plodu s genetickými poruchami je 1 % alebo menej. Ak majú páry v predchádzajúcich tehotenstvách novorodenca s genetickými alebo chromozomálnymi poruchami, tak tieto páry majú genetický skríning. Ak majú páry novorodenca s vrodenou malformáciou, je potrebná ultrasonografia s vysokým rozlíšením a vyšetrenie špecialistom v prenatálnej medicíne.

Polyhydramnios a polyhydramnios. Polyhydramnióza (prebytok amniotickej tekutiny) môže viesť k ťažkej dušnosti u matky a predčasnému pôrodu. Rizikové faktory sú: nekontrolovaný diabetes u matky, viacnásobné tehotenstvo, izoimunizácia a malformácie plodu (napr. Atresia pažeráka, anencefalie, spina bifida). Podvýživa (nedostatok amniotickej tekutiny) často sprevádza vrodené malformácie močového traktu u plodu a závažné oneskorenie vnútromaternicového vývoja plodu.

Pacienti tehotenstvo prítomnosti Pottera syndrómu u plodu s hypoplázia pľúc alebo povrchových porúch môže prestať kompresie (zvyčajne v 2. Trimestri) alebo ukončiť vnútromaternicového úmrtia plodu.

V prípade, že veľkosť maternice nezodpovedá dátumu tehotenstva alebo sa náhodne vyskytuje v diagnostickom ultrasonografii, môže byť podozrenie na polyhydramniózu alebo hypochlorizmus.

Viacnásobné tehotenstvo. Viacpočetného tehotenstva zvyšuje riziko oneskorenia intrauterinnej rastovej retardácie, predčasného pôrodu, odtrhnutie placenty, vrodené malformácie plodu, perinatálnej morbidity a mortality, atónia maternice a krvácanie po pôrode. Viacnásobné tehotenstvo sa zistí pri konvenčnej ultrasonografii v 18-20 týždňoch tehotenstva.

Predchádzajúce pôrodné traumy. Poranenie novorodenca pri pôrode (napr mozgová obrna, vývojová meškanie alebo poškodenie v dôsledku pinzetou alebo vákuové odsávanie, ramenné dystokia s paralýza Erbe-DMD) nezvyšuje riziko v ďalších tehotenstvách. Tieto faktory by sa však mali vyhodnotiť a nemali by byť povolené na následné dodanie.