Arteriálna nedostatočnosť

Medzi ochoreniami obehového systému a patologickými stavmi ciev (angiopatiami) je na prvom mieste arteriálna nedostatočnosť, pri ktorej sa prietok krvi tepnami spomalí alebo zastaví.

Epidemiológia

Podľa niektorých štúdií sú rôzne formy arteriálnej nedostatočnosti s poruchou arteriálnej cirkulácie prítomné u 17 % populácie nad 55 rokov. Angiopatia dolných končatín postihuje asi 13 % populácie do 70 rokov a 20 % populácie nad 75 rokov. A akútna ischémia končatín postihuje najmä starších ľudí.

Poznamenáva sa tiež, že po 60. Roku života má 40 – 50 % pacientov s ťažkou arteriálnou insuficienciou končatín syndróm arteriálnej insuficiencie s pridruženou koronárnou chorobou srdca (ICHS) a mozgovými príhodami.

Príčiny Arteriálnej nedostatočnosti

Vo veľkej väčšine prípadov etiológia arteriálnej insuficiencie súvisí so zúžením alebo blokádou arteriálneho lúmenu v dôsledku akumulácie aterosklerotických plátov na ich stenách a tvorby trombov alebo embólií počas rozvoja stenóznej aterosklerózy .

Lokalizácia arteriálnej insuficiencie sa určuje:

• Ateroskleróza ciev dolných končatín , to znamená aterosklerotická angiopatia dolných končatín, ktorá je diagnostikovaná ako ochorenie periférnych ciev nôh ;
• koronárna ateroskleróza - ateroskleróza srdcových ciev ;
• cervikálna vaskulárna ateroskleróza ;
• ateroskleróza renálnej artérie ;
• ateroskleróza brušnej aorty a jej vetiev .

Okrem toho, zriedkavejšie príčiny nedostatočnosti arteriálneho prietoku krvi rôznych lokalizácií zahŕňajú:

• ovplyvnenie malých arteriálnych ciev neateromatózna artérioskleróza (u pacientov s diabetom);
• Autoimunitný zápal stien aorty a jej vetiev (podkľúčové, krčné, vertebrálne tepny) - nešpecifická aortoarteritída (Takayasuova choroba) ;
• Zápalová trombóza malých a stredne veľkých tepien - obliterujúca trombangiitída alebo obliterujúca endarteritída;
• Ukladanie abnormálneho glykoproteínu (amyloidu) v cievnych stenách pri amyloidóze akéhokoľvek pôvodu.

Pacienti s antifosfolipidovým syndrómom majú často kombináciu arteriálnej a venóznej insuficiencie, ktorá je spôsobená trombovou oklúziou periférnych žíl a arteriálnych ciev s malým priemerom.

Rizikové faktory

Medzi najvýznamnejšie rizikové faktory patria: poruchy metabolizmu lipidov s hyperlipidémiou, zvýšená hladina cholesterolu v krvi - hypercholesterolémia , arteriálna hypertenzia, cukrovka, fajčenie, obezita, rodinná anamnéza arteriálnej insuficiencie a vyšší vek.

Patogenézy

Pri ateroskleróze sa patogenéza arteriálnej insuficiencie vysvetľuje aterotrombotickým zúžením arteriálneho lúmenu a ich uzáverom, ku ktorému dochádza pri tvorbe aterosklerotických plátov na vnútornej stene cievy. Lúmen cievy je tiež blokovaný trombom, ktorý vzniká pri prasknutí platničky.

To vedie k negatívnym zmenám v obehovom systéme: nedostatočná perfúzia (prietok krvi), ischémia (lokalizované oneskorenie krvného zásobenia) a zhoršenie trofizmu tkaniva s rozvojom hypoxie (nedostatok kyslíka).

V prípade nedostatočnej perfúzie prechádzajú tkanivové bunky na anaeróbny metabolizmus, pričom vzniká laktát (kyselina mliečna); zvýšenie laktátu narúša acidobázický stav krvi, znižuje jej pH. V dôsledku toho vzniká laktoacidóza a zvyšuje sa množstvo molekúl kyslíka so zvýšenou reaktivitou – voľných radikálov.

A pôsobenie voľných radikálov vyvoláva oxidačný stres – s narušením normálneho redoxného stavu buniek a poškodením ich zložiek, čo môže spôsobiť bunkovú smrť a nekrózu tkaniva.[1]

Príznaky Arteriálnej nedostatočnosti

Príznaky arteriálnej nedostatočnosti závisia od toho, kde je cieva zúžená alebo jej lúmen je zablokovaný (stenóza alebo oklúzia). Ak sú postihnuté koronárne artérie, môže sa objaviť bolesť na hrudníku (angina pectoris).

Pri arteriálnej nedostatočnosti krčných tepien, ktoré zásobujú mozog krvou, môžu byť prvými príznakmi časté závraty, krátkodobá strata rovnováhy, bolesti hlavy a parestézia (znecitlivenie) častí tváre.

Ak majú pacienti s obliterujúcou aterosklerózou alebo nešpecifickou aortoarteriídou znížený prietok krvi vo viscerálnych tepnách (glomerulárny kmeň a horná mezenterická tepna) a brušnej aorte, chronická arteriálna nedostatočnosť sa prejavuje bolesťami brucha po jedle, plynatosťou, zápchou alebo hnačkou. Tento stav môže byť definovaný ako chronická mezenterická ischémia a ako ischemická choroba čriev .

Ale častejšie diagnostikovaná a najlepšie študovaná ischémia končatín - ich chronická a akútna vaskulárna nedostatočnosť .

Akútna arteriálna insuficiencia dolných končatín vedie k ich akútnej ischémii a prejavuje sa pokojovou bolesťou nôh, bledosťou kože a absenciou pulzu, parestéziou a paralýzou.

Pri obliteratívnom ochorení dolných končatín sa chronická arteriálna insuficiencia končatín prejavuje takými angiopatickými príznakmi, ako je pocit chladu v dolnej časti nohy alebo chodidla, oslabený alebo chýbajúci pulz na chodidlách, necitlivosť alebo slabosť v nohách, bolestivé kŕče v lýtkových svaloch po chôdzi alebo lezení po schodoch a prerušované klaudikácie.[2]

V závislosti od prítomnosti symptómov sa podľa Fontaina (Fontaine, 1954) definujú stupne alebo štádiá chronickej arteriálnej insuficiencie:

• Arteriálna insuficiencia 1. Stupňa: žiadne príznaky;
• 2. Stupeň arteriálnej insuficiencie: štádium 2A má miernu intermitentnú klaudikáciu pri chôdzi, štádium 2B stredne ťažké až ťažké klaudikácie;
• Arteriálna insuficiencia 3. Stupňa: bolesť v nohách v pokoji;
• Arteriálna insuficiencia 4. Stupňa: prítomnosť nekrózy tkaniva a/alebo gangrény.

Štádiá ischémie dolných končatín, ktorá udáva klasifikáciu podľa Pokrovského (klasifikácia Fonteina v modifikácii AV Pokrovského) sa delia podľa závažnosti intermitentnej klaudikácie, avšak na určenie u pacientov s 1. štádiom ochorenia by mala byť prítomná bolesť v nohy počas cvičenia a dlhšej chôdze.

Okrem toho odborníci rozlišujú syndróm vertebrobazilárnej arteriálnej insuficiencie alebo vertebrálno-bazilárnej insuficiencie , ku ktorému dochádza pri aterosklerotických léziách vertebrálnych a bazilárnych artérií, ktoré zabezpečujú prívod krvi do mozgového kmeňa, mozočku a okcipitálnych lalokov mozgu.

Príznaky tohto stavu môžu zahŕňať závraty, stratu rovnováhy a koordinácie, bolesť v zadnej časti hlavy, necitlivosť alebo mravčenie v rukách alebo nohách, nevoľnosť a vracanie, náhlu závažnú slabosť v celom tele, prechodnú diplopiu (dvojité videnie) alebo stratu zraku (jednostranné alebo obojstranné), porucha reči, dysfágia (ťažkosti s prehĺtaním), zmätenosť alebo strata vedomia.[3]

Komplikácie a následky

Porušenie krvného zásobenia pri arteriálnej insuficiencii vedie k rozvoju ischemickej neuropatie . Napríklad, ak sa prietok krvi v extrakraniálnych tepnách hlavy a krku zhorší, pacienti čelia takej komplikácii, ako je ischemická neuropatia zrakového nervu .

Aterosklerotické zmeny v mozgových tepnách, ktoré vedú k ich nedostatočnosti, môžu byť komplikované prechodnou cerebrálnou ischémiou (prechodné ischemické ataky) alebo ischemickou mozgovou príhodou. Komplikáciou zhoršeného koronárneho prietoku krvi je ischemická choroba srdca .

Dôsledkom arteriálnej insuficiencie ciev dolných končatín môžu byť arteriálne trofické vredy a suchá gangréna (často s potrebou amputácie časti nohy).

A chronická ischemická choroba obličiek (ischemická nefropatia) je výsledkom arteriálnej insuficiencie s hemodynamicky významnou aterosklerotickou stenózou renálnych artérií so sekundárnymi komplikáciami vo forme zle kontrolovanej hypertenzie, ako aj progresívnej nefrosklerózy, ktorá je plná zlyhania obličiek.[4]

Diagnostika Arteriálnej nedostatočnosti

Diagnostika arteriálnej insuficiencie si vyžaduje kompletnú anamnézu pacienta a komplexné vyšetrenie s vyšetrením tepien .

Vykonajú sa všeobecné a biochemické krvné testy; zisťujú sa hladiny celkového cholesterolu, LDL, HDL a LDL-CS v krvi, ako aj hladiny bielkovín, kreatinínu, laktátu a plazminogénu. Vyžaduje sa aj analýza moču.

Inštrumentálna diagnostika sa vykonáva:

• ultrazvukové dopplerovské zobrazovanie ciev
• CT angiografia
• magnetická rezonančná angiografia

Ak sú prítomné príznaky angiopatie dolných končatín, sú potrebné funkčné testy dolných končatín .

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa robí pri chronickej venóznej insuficiencii, arteriálnej embólii, akútnej arteriálnej trombóze, disekcii aorty, syndróme chronického napätia (kompartmentový syndróm).

Liečba Arteriálnej nedostatočnosti

V závislosti od lokalizácie a stupňa arteriálnej insuficiencie môže byť liečba konzervatívna a chirurgická. V liekovej terapii sa používajú rôzne lieky, vrátane:

• angioprotektory a korektory mikrocirkulácie: pentoxifylín , Agapurín atď.;
• antitrombotiká (antikoagulanciá): warfarín , heparín a jeho deriváty;
• antiagreganciá a antitrombotiká: Plavix (Clopidogrel), Cilostazol, Indobufen, Aspirín, Tiklopidín alebo Tiklid ;
• Fibrinolytiká alebo trombolytické lieky: Urokináza , Streptokináza, Altepláza atď.;
• lieky zo skupiny statínov na zníženie cholesterolu: Simvastatín , Lovastatín, Wabadin atď.

V prípadoch akútnej oklúzie periférnych artérií a kritickej ischémie dolných končatín je potrebná urgentná liečba akútnej arteriálnej insuficiencie. V prvom rade sa parenterálne podáva heparín (najmenej 5000 jednotiek). Nevyhnutná je aj okamžitá angiografia na potvrdenie lokalizácie uzáveru a urgentná terapia zameraná na obnovenie prietoku krvi – revaskularizácia končatiny. To môže zahŕňať regionálnu katétrovú trombolýzu (rozpustenie trombu fibrinolytickými liekmi v priebehu niekoľkých hodín), ako aj odstránenie trombu z tepny (trombektómia), odstránenie ateromatóznych plakov (endarterektómia), periférny arteriálny bypass (na vytvorenie bypassovej cesty pre prietok krvi).

Pri závažnej ischémii končatiny v pokoji a závažnej progresívnej klaudikácii - na minimalizáciu pravdepodobnosti straty končatiny, zníženie symptómov a zlepšenie kvality života - je nevyhnutná chirurgická liečba embolektómiou, chirurgickou trombolýzou, endovaskulárnou dilatáciou (angioplastika) alebo cievnym bypassom.[5]

Na obnovenie prívodu krvi do srdca sa používa stentovanie koronárnej artérie. V prípade stenózy renálnej artérie možné chirurgické zákroky zahŕňajú aorto-renálny a hepatorenálny bypass a transaortálnu endarterektómiu.

Fyzioterapeutická liečba zahŕňa fyzioterapiu trofických vredov na končatinách, ako aj terapeutickú masáž na aktiváciu krvného obehu

Výrazne znižuje intenzitu intermitentného klaudikačného terapeutického telocviku pri arteriálnej nedostatočnosti dolných končatín, ako aj každodennú chôdzu (aspoň hodinu denne).

Je v tejto vaskulárnej patológii možná liečba bylinami? Fytoterapia nemôže obnoviť normálny prietok krvi, ale znížiť hladinu cholesterolu, odvary a infúzie listov žihľavy dvojklíčnolistovej, rebríček biely, brečtan Buddleia; na bolesť srdca - srdcovka a močiarna pšenica; pri plynatosti - semená feniklu, pri hnačke - vzpriamený lupus, yatryschnia alebo rebríček.

Prevencia

Prevenciou arteriálnej insuficiencie je prevencia aterosklerózy, vrátane vyhýbania sa zlým návykom (predovšetkým fajčenia), správnej výživy a – ako nevyhnutnosti – miernej fyzickej aktivity.

Predpoveď

Pri chronickej arteriálnej insuficiencii končatín veštia nepriaznivá prognóza zvýšenú bolesť pri chôdzi a z nej vyplývajúci strach z pohybu, čo nielen zhoršuje fyzický stav pacientov (vedúce k svalovej atrofii), ale aj urýchľuje progresiu aterosklerózy.

Klinické skúsenosti potvrdzujú potrebu amputácie pri akútnej arteriálnej insuficiencii dolných končatín na 20 % a mortalitu na 25 %.