Všeobecný prístup k vyšetreniu pacienta

Situácia je dobre známa: doktor môže príležitostne vyliečiť, uvoľňovať utrpenie častejšie a predlžovať život, ale musí vždy konzolovať pacienta, najmä ak je choroba nevyliečiteľná.

Pochopenie podstaty patologického procesu (napríklad infekčné a zápalové, autoimunitné, nádorové, atd ...) Príčiny ochorenia (pokiaľ je to možné), morfologické zmeny v orgánoch, miera zníženie ich funkcií - to všetko je zahrnuté v pojme "uznanie choroby" a je úzko je spojená s starostlivým vyšetrením pacienta.

Existujúce prístupy k vyšetreniu pacienta majú za cieľ rozvíjať zručnosť pre lekára v určitej postupnosti a najmä úplnosť v štúdii pacientov. Sú založené na princípoch od všeobecného až po konkrétneho, od viac povrchného po hlbšie, od jednoduchšieho až po komplexnejšie.

Všeobecné vyšetrenie pacienta

Takže je spoločné vyšetrenie pacienta, ktorý zahŕňa stanovenie výšky, telesnej masového vedomia, mimika, ústavy, telesnej teploty, postavenia pacienta; súkromné - štúdium jednotlivých systémov a orgánov. Sekvencia zahŕňa vyšetrenie pacienta, pretože na kožu a sliznice, a potom podkožný tuk, lymfatických uzlín a pohybového aparátu (kĺby, kosti, svaly), a potom skúmať dýchacie ústrojenstvo, obehového, tráviaci, pečene a žlčových ciest, močovej, žliaz s vnútornou sekréciou, nervové, zmyslové orgány. Okrem toho, každý orgán alebo systém je študovaný v definovanom poradí: napríklad lymfatické uzliny skúmané od tylový, potom sa pozrite podčeľustných, krčka maternice, supraklavikulární, axilárny, lakeť, a konečne ingvinální; systém dýchania - od nosových priechodov, paranazálnych dutín, hrtanu po priedušky a pľúca; tráviaci systém - z úst (vrátane jazyka, zubov), mandlí do pažeráka, žalúdka, tenkého čreva, hrubého čreva vrátane konečníka.

Pri štúdiu každý systém ako prvý lekár používa jednoduchý fyzikálne metódy - výsluch, inšpekcia, potom zložitejšie - pocitom (pohmat), poklep (perkusie), počúvanie (počúvanie). Samozrejme, jednoduchosť a zložitosť výskumných metód sú veľmi relatívne. Avšak, s ohľadom na túto skutočnosť zozname lekár nezabudne skúmanie dych pýtať, napríklad, nosné krvácanie a vyšetrovanie tráviaceho systému identifikovať ťažkosti pri prehĺtaní alebo potraviny prechádzajúce pažeráka (pevné a tekuté) a m. P.

Význam týchto metód a príznakov ochorenia, ktoré sa zistia s ich pomocou, môžu byť odlišné. Častejšie u pacientov s chronickými ochoreniami je možné rozpoznať túto chorobu už pri výsluchu a štúdiu výpisov z predchádzajúcich prípadov. Často je však rozhodujúce dbať na vyšetrenie pacienta pomocou fyzikálnych, ako aj laboratórnych a / alebo inštrumentálnych metód, ktoré sa v súčasnosti používajú.

V praxi je predpoklad lekár špecifických klinických symptómov, syndrómov a chorôb všeobecne niekedy dochádza na začiatku známosti s pacientom pri štúdiu dejín od okamihu zistenia sťažnosti a v niektorých prípadoch aj na prvý pohľad na pacienta: napríklad v pľúcny edém alebo závažné deformácie chrbtice, čo má za nkiloziruyuschego spondylitída vlastnosť, pacienti držanie tela "supplicant" ( Bechterevova choroba ). Ale často len so zvláštnym preskúmanie v súvislosti s návrhom akéhokoľvek ochorenia nemusia zistiť určité príznaky a výrazne bližšie k správnej diagnóze. V tejto súvislosti je obzvlášť dôležité, sú symptómy, ktoré majú k dispozícii pre detekciu aspoň ich postupný rast iba v určitej fáze dynamického sledovanie pacienta, napríklad, oneskorený nástup žltačky (akútna hepatitída), zväčšenie sleziny a diastolického hluku na aorte (s infekčnou endokarditídou ) , Je zrejmé, že takýto symptóm ako prsty ako paličky (prsty Hippokrates) môžu byť vytvorené pri sledovaní pacienta po dlhú dobu, a potom, v akom okamihu lekár si všimnúť, táto charakteristika nezáleží toľko na schopnosti lekára vizuálne posúdiť formu prstov, koľko na to, či vôbec dáva pozor na druh prstov, tj či hľadá tento konkrétny príznak.

Ako to napísal vynikajúci terapeut-kardiológ modernity P. White, "človek si nemôže byť istý absenciou príznakov a znakov, pokiaľ nie sú konkrétne identifikované a vyhľadávané."

Objektívny výskum sa mení v súvislosti s získanými údajmi a predpokladmi, ktoré vznikli. Takže, ak mladý človek objavovať rezistentné hypertenzia, potom sa uistite, že zmeria krvný tlak nielen na oboch rukách, ale aj na ich nohách (čo zvyčajne nemôže robiť s normálnym krvným tlakom). Ak je prítomnosť hemoptysis a pľúcne infiltráty je predpoklad, pľúcnych ciev, je nutné zmerať obvod každého z bubnov, aby sa zabránilo hlboké tromboflebitídy ako príčina tromboembólie.

Prirodzene, lekár musí mať dostatočne rozsiahle poznatky získané z literatúry a skúseností, aby mohol uskutočniť racionálne diagnostické vyhľadávanie. V podstate bez ohľadu na to, aký je príznak, je možné niekoľko možných predpokladov o príčine a mechanizme jej výskytu. Systematické vyšetrenie orgánov a systémov, získať nové významné skutočnosti (niekedy nečakane lekára) umožňujú určiť diagnostické nápad, ale to je veľmi dôležité neustále udržiavať objektívnosti, nestrannosti názorov, ochotu vnímať a posudzovať nové skutočnosti a symptómov v porovnaní s už identifikovaný.

Ďalšie metódy vyšetrenia pacienta

V procese diagnostikovanie pacienta zvyčajne zámerne plánovať vyšetrenie pomocou laboratórne a inštrumentálnych metód na základe dát skôr vykonaných prieskum, aj keď nemusí byť (najmä v prípade pochybností) príliš spoliehať na vopred stanovených diagnóz.

Súčasne je nevyhnutným etickým pravidlom rešpektovanie postojov kolegov, ktorí v minulosti dohliadali na pacienta alebo ktorí sa v súčasnosti zúčastňujú na jeho vyšetrení. Vo všetkých nepríjemných alebo nejasných prípadoch by nemalo byť zanedbávané pri konzultáciách prijať ďalšie poradenstvo, poradenstvo, a to aj vo forme spoločnej diskusie.

V súčasnosti čoraz častejšie dochádza k vážnym patologickým zmenám u ľudí, ktorí sa cítia zdraví alebo vyhľadávajú lekársku pomoc o iných zdravotných problémoch. To možno identifikovať pomocou ďalších metód.

Tak, keď naplánovaná röntgenové periférne infiltrácie (nádor?) V pľúcach môže byť detekovaná na laboratórne štúdie - proteinúria, mikrohematúriou, v (latentné glomerulonefritída?) Celkové analýze krvi, - (? Lymfatická leukémia) s hyperskeocytosis lymfocytóza. Tieto zmeny môžu nastať u ľudí, ktorí sa považujú za zdravé, často v takýchto prípadoch potrebná pohotovostná liečbu (vrátane chirurgických), čo môže byť niekedy zachrániť pacientov život. Z tohto dôvodu, v nemocnici alebo klinickom vyšetrení (napr. E. Preventívne vyšetrenie pacienta), navyše na použitie fyzikálnych metód, je nutné použiť tzv komplexné zostavy, ďalší výskum (spoločný krvi a moču, röntgen hrudníka, EKG ). Teraz tento systém pre určité kategórie osôb, je doplnená radom ďalších štúdií, vrátane napríklad pravidelné X-ray vyšetrenie žalúdka a gastroskopia a tak ďalej. E., ktorá má osobitný význam pre včasnú detekciu niektorých chorôb.

Pri ďalšej kontrole pacienta je potrebné vziať do úvahy špecifickosť, presnosť a informovanosť použitých metód. Môžu sa vyskytnúť chyby alebo objektívne ťažkosti pri získavaní materiálu, napríklad spúta na bakteriologické vyšetrenie. Niekedy môže byť dôležitosť získaných údajov vylepšená iba pozorovaním (a dostatočne dlho), a to aj na pozadí skúšobnej liečby (diagnóza ex juvantibus).

Veľmi zriedkavo existujú príznaky, ktoré sú striktne patognomické pre konkrétnu chorobu. Konkrétnejšia špecifická patológia môže byť určitá kombinácia symptómov. To znamená, že dlh je považovaný za špecifický pre mitrálnej regurgitácie systolický šelest na vrchole srdce, a bolo možné s čistým mitrálnej chlopne, v ktorom predtým vždy považované za prejav súčasnom nedostatku ventilu.

Najčastejšie dokáže doktor identifikovať takmer všetky dôležité prejavy ochorenia, ktoré vám umožňujú pristupovať k diagnóze, ale niekedy potrebujete posledný znak ("mozgová príhoda"), ktorý dáva celému obrazu úplnosť, jasnosť. Môže to byť znak, ako je pohlavie alebo vek, alebo národnosť pacienta. Napríklad pravidelné brušné záchvaty sprevádzané horúčkou v arménskom alebo arabskom môže s istotou rozpoznať takzvané periodické ochorenie, alebo stredomorskú horúčku. U mladých žien sa príznaky pľúcnej hypertenzie mohli vysvetliť až po jej správe o dlhodobom užívaní antikoncepčných liekov.

V niektorých prípadoch môžu byť charakteristické príznaky ochorenia detegované pomocou ďalších, vrátane invazívnych, vyšetrovacích metód. Tá môže byť spojená s určitým rizikom pre pacienta, a preto by sa mala vykonávať iba s dostatočnou hmotnosťou. Týka sa to angiografie, biopsie pečene, obličiek, myokardu, informačného obsahu, ktorého morfologická štúdia je teraz vyššia.

Analýza všetkých získaných údajov umožňuje formulovať diagnózu. Toto sa primárne nazýva hlavnou nosologickou formou choroby, t.j. Patológia, ktorá má charakteristický klinický obraz a morfologické zmeny spojené s určitými etiologickými faktormi. Pretože väčšina ochorení sa vyskytuje pri exacerbáciách a remisiách, je indikovaná zodpovedajúca fáza ochorenia. Je formulovaná funkčná diagnóza. V tejto nosologickej forme sú izolované syndrómy a komplikácie. Ak existujú zdravotné komplikácie, najmä v prítomnosti takzvaných veľkých syndrómov ( ulcerózne žalúdočné krvácanie, hypertenzia atď.), Mali by sa prejaviť v diagnostike.

[1], [2]

Algorment a pravidlá fyzického vyšetrenia

Výsledkom diagnostického hľadanie viacstupňové, a čo je najdôležitejšie, snažia sa pochopiť mechanizmy detegovaných klinických príznakov a ich vzťah k faktorom vnútornej a prostredie v prostredí pacienta prezentujú celý komplex systémových zmien v reakcii na tieto faktory v podstate zodpovedá poňatí choroby, čo je dané tým, prednými klinickými lekármi. Jednou z najúplnejších definícií choroby patrí EM Tareev: "Choroba je reakcia tela na zmenené podmienky prostredia, porušenie špecifických foriem prispôsobivosti organizmu. Je to interakcia prostredia a organizmu s jeho meniacou sa reaktivitou a musí sa vždy brať do úvahy pri posudzovaní príčiny, vzniku akejkoľvek choroby. "

Študenti a nováčikovia sa odporúčajú, aby dôsledne využívali údaje z otázok, objektívny výskum, výsledky ďalších výskumných metód na zdôvodnenie diagnózy. Táto sekvencia môže byť narušená, ak sú údaje ďalšej štúdie najviac informatívne. Treba mať na pamäti možnosť náhodnej kombinácie príznakov.

To je dôvod, prečo je nutné vykonať aj posindromnoe zdôvodnenie, a diferenciálnej diagnostika, v každom prípade by mala byť venovaná skutočnosti, ktoré potvrdia alebo v rozpore predpoklad, vznikla v procese porozumenia klinické dáta sa rozhodnúť, aké sú príznaky a čo kľúč - diskutabilné.

Výber kľúčových prejavov možno vyjadriť v grafickom návrhu anamnézy - lekárskej histórie. Na grafe by ste mali uviesť údaje, ktoré už lekár porozumel (a nielen individuálne príznaky a syndrómy) a ktoré sú nevyhnutné na posúdenie povahy a priebehu ochorenia. Zároveň by sme sa mali snažiť odrážať dynamiku prejavov, čiže ich vývoj, a to aj pod vplyvom liečby. Je tiež dôležité zvážiť časový rozvrh, pričom si pamätajte na priebeh ochorenia nielen rokmi, ale v prípade potreby aj mesiacmi a dokonca aj niekoľkými dňami, berúc do úvahy poslednú hospitalizáciu. V pláne sú tiež vyňaté najdôležitejšie výsledky jediného vyšetrenie pacienta, napríklad údaje angiografiu, ultrazvuk, endoskopia, pretože výsledky ich najčastejšie majú veľký význam pre potvrdenie diagnózy. V podstate možno povedať, taký obraz klinického obrazu do istej miery podobný obraz maliara, ktorý by mal byť témou, plot, hlavnou myšlienkou a použil rad umeleckých médií, vrátane rôznych farbách, ich odtieňoch, kombinácie, a tak ďalej. D.

Pri sledovaní pacienta sa vedie denník. Zvyčajne sumarizuje sťažnosti a údaje z výskumu orgánov v rovnakom poradí ako v samotnej anamnéze. To by malo odrážať predovšetkým dynamiku sťažností a zmeny v orgánoch, s použitím slov ako "zlepšil", "zľavnené", "zvýšený", "objaviť", "zmizol", "zdvihol" a tak ďalej. E., Vyhnúť sa čo najviac výraz "stav predchádzajúci", "sťažnosti sú rovnaké," a tak ďalej. N. Denník môže byť podaná doplnenie anamnézy lekár dojmy o vnútornej obraz ochorení, možné faktory, ktoré majú vplyv na priebeh choroby a jej zmeny, znášanlivosť liečby, záver o účinnosti a vedľajší účinok liekov.

Súčasne s denníkom je žiaduce udržiavať teplotnú tabuľku. Na ňom okrem teplotnej krivky, stanovenie zvyčajne ráno a telesná teplota večer, povedzme červené frekvencie impulzov, v prípade potreby - dýchanie, tlak write krv, denná moč výstupná hodnota vzhľadom na množstvo tekutiny prijatého za deň, frekvencia stolice, telesnej hmotnosti. Okrem toho sú prezentované najcharakteristickejší a najdynamickejšie príznaky choroby a hlavné ciele. Je dôležité ukázať účinok hlavného liečenia na prejavy ochorenia.

Podľa výsledkov pobytu pacienta je napísaný v nemocnici prepúšťací, ktorý by mal byť predložený na diagnózu, stručný osobné histórie, vyšetrenie a vyšetrenie pacienta (predovšetkým patologické prejavy alebo dôležitých dát diferenciálnu diagnostiku) sú ošetrené, stav pacienta dynamika, odporúčania pre liečbu a prevenciu činnosti a pracovnú kapacitu. Zvláštny význam má stručné vysvetlenie diagnózy a indikácie ťažkostí s diagnózou a znakmi klinického pozorovania.

"Diagnóza predstavovala určité ťažkosti. Bolesť v oblasti srdca nebola typická pre angínu pectoris a bola skôr ako kardiálgia. Avšak, prítomnosť rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení (vysoký krvný tlak, zvýšenou hladinou cholesterolu, fajčenie, nadváha), pozitívne koleso záťažových testov, dobrý efekt liečby nitráty k premýšľaniu o ischemickej choroby srdca (ICHS). Neexistujú žiadne príznaky cirkulačnej nedostatočnosti. Pacient potrebuje dynamické pozorovanie s monitorovaním EKG s opakovanými testami s fyzickou námahou, ako aj s arteriálnym tlakom, hladinami lipidov v krvi. Odporúča sa, aby bol v nemocnici predpísaný dlhodobý ambulantný príjem antihypertenzív. Pacient môže pracovať vo svojej špecializácii ako dizajnér. "

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]