Zollingerov-Ellisonov syndróm.

Zollingerov-Ellisonov syndróm je spôsobený nádorom produkujúcim gastrín, ktorý sa zvyčajne nachádza v pankrease alebo v stene dvanástnika. Výsledkom je hypersekrécia žalúdka a peptický vred. Diagnóza sa stanovuje meraním hladín gastrínu. Liečba Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu zahŕňa inhibítory protónovej pumpy a chirurgické odstránenie nádoru.

Ochorenie, charakterizované triádou symptómov – gastrickou hypersekréciou, recidivujúcim gastroduodenálnym vredom rezistentným na liečbu a pankreatickým nádorom neprodukujúcim inzulín – prvýkrát opísali v roku 1955 R. M. Zollinger a E. H. Ellison. Odvtedy sa nazýva Zollingerov-Ellisonov syndróm. Podobný klinický obraz vyvoláva hyperplázia G-buniek sliznice antrum žalúdka a gastrín produkujúci nádor pankreasu (menej často nádor žalúdka, dvanástnika). Nádor, ktorý produkuje gastrín, sa nazýva aj gastrinóm.

Klasifikácia Zollinger-Ellisonovho syndrómu nebola vyvinutá. Pre určenie liečebnej taktiky je mimoriadne dôležité rozdeliť gastrinómy na malígne a benígne.

Epidemiológia

V USA sa výskyt Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu odhaduje na 0,1 – 1 % u všetkých pacientov s peptickým vredom. Tieto údaje sa však tiež považujú za podhodnotené, pretože charakteristické klinické príznaky peptického vredu alebo gastrointestinálnych lézií vyvolaných NSAID často bránia lekárovi vykonať špeciálne vyšetrenie pacienta na diagnostikovanie Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu. Gastrinómy sa zvyčajne zisťujú vo veku 20 – 50 rokov, o niečo častejšie u mužov (1,5 – 2:1).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny Zollingerov-Ellisonov syndróm

Gastrinómy sa vyvíjajú v pankrease alebo stene dvanástnika v 80 – 90 % prípadov. V iných prípadoch môže byť nádor lokalizovaný v slezinnom hilu, črevnom mezentériu, žalúdku, lymfatických uzlinách alebo vaječníkoch. Približne 50 % pacientov má viacero nádorov. Gastrinómy sú zvyčajne malé (menej ako 1 cm v priemere) a rastú pomaly. Približne 50 % z nich sa zmalignuje. Približne 40 – 60 % pacientov s gastrinómami má mnohopočetnú endokrinnú neopláziu.

Bolo zistené, že bunky gastrinómu majú len veľmi obmedzenú schopnosť akumulovať gastrín, a preto rastúca nadprodukcia hormónu vedie k vstupu jeho nadmerného množstva do susedných ciev. Nádor obsahuje rôzne molekulárne formy gastrínu, pričom prevláda malá - G-17 (asi 70 %), zatiaľ čo v krvi pacienta s gastrinómom prevláda veľká forma peptidu - G-34. Spolu s gastrínom nádorové bunky v niektorých prípadoch produkujú glukagón, inzulín, PP.

Nekontrolované uvoľňovanie gastrínu nádorovými bunkami vedie k žalúdočnej hypersekrécii, ktorá je spôsobená dvoma vzájomne prepojenými mechanizmami:

1. trofický účinok gastrínu na žalúdočnú sliznicu, čo vedie k jej hyperplázii so zvýšením počtu parietálnych buniek;
2. zvýšená stimulácia gastrínu hyperplastickou sliznicou.

Hypersekrécia kyseliny chlorovodíkovej žalúdkom spôsobuje častý (75 %) vznik gastroduodenálnych vredov, často mnohopočetných, s nízkou tendenciou k zjazveniu, vysokou tendenciou k recidíve a vysokou frekvenciou komplikácií. Vredy sa často nachádzajú v atypických zónach (u štvrtiny pacientov) - v distálnej časti pažeráka, postbulbárnej časti dvanástnika a hornej časti jejuna.

Spolu s ďalšími klinickými prejavmi gastroduodenálnych vredov je charakteristické vracanie, ku ktorému dochádza v dôsledku výrazného zvýšenia objemu žalúdočnej šťavy a zvýšeného gastroezofageálneho refluxu. Príznakmi Zollinger-Ellisonovho syndrómu sú aj hnačka a steatorea. Zaťaženie čreva zvýšeným objemom prichádzajúceho žalúdočného obsahu, nefyziologické okyslenie črevného obsahu vedie k podráždeniu a poškodeniu črevnej sliznice. Gastrín má priamy vplyv na funkčný stav čreva, inhibuje vstrebávanie vody a elektrolytov a stimuluje jeho motilitu. To všetko vedie k vodnatej hnačke. Steatorea je dôsledkom ireverzibilnej inaktivácie pankreatickej lipázy v silne kyslom prostredí v dvanástnikovom lúmene. Spolu s tým dochádza k precipitácii žlčových kyselín kyselinou chlorovodíkovou a narušeniu tvorby chylomikrónov.

Gastrinómy sa zvyčajne nachádzajú v pankrease (40 – 80 %), ale môžu sa nachádzať aj mimo žľazy, najčastejšie (15 – 40 %) v submukóze dvanástnika. Gastrinóm sa často (10 – 20 %) vyskytuje spolu s inými hormonálne aktívnymi nádormi. Na rozdiel od inzulinómu je nádor produkujúci gastrín vo väčšine prípadov (90 %) malígny a v čase jeho rozpoznania už rozsiahlo metastázuje.

Veľkosť gastrinómov nachádzajúcich sa v pankrease zvyčajne presahuje 1 cm a nádory, ktoré sa vyvíjajú v stene dvanástnika, sú menšie ako 1 cm. Veľmi zriedkavo sa gastrinóm zistí v hilu sleziny, mezenteriu, žalúdku, pečeni alebo vaječníku.

V 60 % prípadov sú nádory pankreasu zhubné.

Multifokálny rast nádoru sa pozoruje u 60 % pacientov. V 30 – 50 % prípadov majú gastrinómy v čase diagnózy metastázy. Metastázy sa vyskytujú primárne v pečeni, možné sú aj kostné metastázy (predovšetkým v chrbtici a krížovej kosti), ale vždy sú kombinované s metastázami do pečene. Pri diagnostike treba vziať do úvahy, že gastrinóm sa môže vyskytnúť ako súčasť syndrómu mnohopočetnej endokrinnej neoplázie typu I, dedičnej autozomálne dominantným spôsobom, ktorá sa vyznačuje prítomnosťou nádorov v dvoch alebo viacerých endokrinných žľazách. Pri mnohopočetnej endokrinnej neoplázii typu I sú najtypickejšími nádormi prednej hypofýzy (z akýchkoľvek buniek), ostrovčekových buniek pankreasu a prištítnych teliesok. Okrem toho sú možné karcinoidné nádory (nádory pochádzajúce z enterochromafínnych buniek), ako aj adenómy nadobličiek a štítnej žľazy. Pravdepodobnosť, že gastrinóm je spôsobený mnohopočetnou endokrinnou neopláziou typu 1, je 15 – 20 %. Detekcia gastrinómu si teda vyžaduje dôkladné štúdium rodinnej anamnézy a cielené vyhľadávanie nádorov iných endokrinných žliaz.

Príznaky Zollingerov-Ellisonov syndróm

Zollingerov-Ellisonov syndróm sa typicky prejavuje agresívnym priebehom peptického vredu, pričom vredy sa vyvíjajú na atypických miestach (až do 25 % distálne od dvanástnikového bulbu). Avšak u 25 % pacientov nie je diagnóza vredu stanovená. Môžu sa vyvinúť charakteristické príznaky vredu a komplikácie (napr. perforácia, krvácanie, stenóza). Hnačka je jedným z počiatočných príznakov u 25 – 40 % pacientov.

Hlavnými príznakmi Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu sú bolesti brucha podobné bolestiam pri peptickom vrede, ako aj hnačka a úbytok hmotnosti. U 25 % pacientov ochorenie začína gastrointestinálnym krvácaním.

V 75 % prípadov sa vredy nachádzajú v hornej horizontálnej časti dvanástnika, v 14 % prípadov v jeho distálnej časti a v 11 % v jejune.

Hnačka sa vyvíja u polovice pacientov v dôsledku hypersekrécie kyseliny chlorovodíkovej a je sprevádzaná výrazným úbytkom hmotnosti. Zvýšená kyslosť vedie k poškodeniu sliznice tenkého čreva, inaktivácii pankreatickej lipázy a precipitácii žlčových kyselín, čo spôsobuje steatoreu. Vysoké hladiny gastrínu vedú k neúplnej absorpcii Na ⁺ a vody, pričom sa zvyšuje črevná peristaltika.

Diagnostika Zollingerov-Ellisonov syndróm

Zollingerov-Ellisonov syndróm možno podozriť na základe anamnézy, najmä ak príznaky zostávajú refraktérne na štandardnú protivredovú liečbu.

Najspoľahlivejším testom sú hladiny gastrínu v sére. Všetci pacienti majú hladiny vyššie ako 150 pg/ml; výrazne zvýšené hladiny vyššie ako 1000 pg/ml u pacientov s príslušnými klinickými prejavmi a zvýšenou sekréciou žalúdka vyššou ako 15 mEq/hodinu sú diagnostické. Mierna hypergastrinémia sa však môže vyskytnúť pri hypochlorhydrických stavoch (napr. perniciózna anémia, chronická gastritída, užívanie inhibítorov protónovej pumpy), pri zlyhaní obličiek so zníženým klírensom gastrínu, pri rozsiahlej resekcii čreva a pri feochromocytóme.

U pacientov s hladinami gastrínu nižšími ako 1000 pg/ml sa môže použiť provokačný test so sekretínom. Roztok sekretínu sa podáva intravenózne v dávke 2 mcg/kg so sériovým meraním hladín gastrínu v sére (10 a 1 minútu pred a 2,5, 10, 15, 20 a 30 minút po podaní). Charakteristickou odpoveďou pri gastrinóme je zvýšenie hladín gastrínu, na rozdiel od hyperplázie G-buniek antrálu alebo typického peptického vredu. Pacienti by mali byť tiež testovaní na infekciu Helicobacter pylori, ktorá často vedie k peptickému vredu a miernemu zvýšeniu sekrécie gastrínu.

Pri stanovení diagnózy je potrebné overiť lokalizáciu nádoru. Úvodným vyšetrením je abdominálna počítačová tomografia alebo scintigrafia so somatostatínovými receptormi, ktorá umožňuje identifikovať primárny nádor a metastatické ochorenie. Účinná je aj selektívna arteriografia so zvýraznením obrazu a subtrakciou. Ak nie sú žiadne známky metastáz a predbežné vyšetrenia sú sporné, vykonáva sa endoskopický ultrazvuk. Alternatívou je selektívne podávanie arteriálneho sekretínu.

Plán liečby pri podozrení na Zollingerov-Ellisonov syndróm

Keďže len malá časť pacientov s gastrointestinálnymi vredmi má Zollingerov-Ellisonov syndróm, tento syndróm by sa mal predpokladať len za určitých podmienok:

• Dvanástnikové vredy spojené s hnačkou neznámej príčiny.
• Opakujúce sa pooperačné vredy.
• Viacnásobné ulcerácie.
• Vredy distálneho dvanástnika alebo jejuna.
• Rodinná anamnéza ulceróznych lézií.

Ďalšie hĺbkové vyšetrenie na diagnostiku Zollinger-Ellisonovho syndrómu sa vykonáva iba vo vyššie uvedených klinických situáciách.

Diagnóza Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu sa stanovuje na základe štúdie hladiny gastrínu v sére. Súčasne sa vyhľadávajú možné sprievodné nádory v rámci syndrómu mnohopočetnej endokrinnej neoplázie typu I. Ďalším krokom po stanovení diagnózy je určenie špecifickej lokalizácie nádoru ( gastrinómu ) s cieľom posúdiť možnosti jeho chirurgického odstránenia.

Podozrenie na Zollingerov-Ellisonov syndróm potvrdzujú nasledujúce faktory.

1. Dôkazy o gastrickej hypersekrécii (bazálna sekrécia kyseliny chlorovodíkovej nad 15 mmol/h v intaktnom žalúdku a nad 5 mmol/h v resekovanom žalúdku; je to viac ako 60 % maximálnej sekrécie kyseliny, pretože parietálne bunky sú už v bazálnom stave stimulované nadmernou produkciou gastrínu).
2. Dôkaz o prítomnosti hypergastrinémie nalačno, napriek hyperchlorhydrii (prekročenie normálnej hladiny sérového gastrínu, rovnej 30-120 pg/ml, desiatky alebo viackrát; používa sa antisérum, ktoré obsahuje všetky molekulárne formy peptidu).
3. Stanovenie hypergastrinémie pomocou provokačného sekretínového testu (intravenózne podanie sekretínu v dávke 2 U/kg počas 30 sekúnd, ktoré zvyčajne spôsobuje inhibíciu uvoľňovania gastrínu, pri gastrinóme vedie k paradoxnému zvýšeniu jeho hladiny v krvi - viac ako 100 % bazálnej hladiny).

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie

Hlavnými príznakmi Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu sú bolesti brucha, podobné prejavom peptického vredu, ako aj hnačka a úbytok hmotnosti. U 25 % pacientov ochorenie začína gastrointestinálnym krvácaním.

V 75 % prípadov sa vredy nachádzajú v hornej horizontálnej časti dvanástnika, v 14 % prípadov v jeho distálnej časti a v 11 % v jejune.

Hnačka sa vyvíja u polovice pacientov v dôsledku hypersekrécie kyseliny chlorovodíkovej a je sprevádzaná výrazným úbytkom hmotnosti. Zvýšená kyslosť vedie k poškodeniu sliznice tenkého čreva, inaktivácii pankreatickej lipázy a precipitácii žlčových kyselín, čo spôsobuje steatoreu. Vysoké hladiny gastrínu vedú k neúplnej absorpcii Na ⁺ a vody, pričom sa zvyšuje črevná peristaltika.

Laboratórny výskum

Povinné všeobecné klinické vyšetrovacie metódy

• kompletný krvný obraz;
• určenie krvnej skupiny;
• stanovenie Rh faktora;
• test na skryté krvácanie v stolici;
• všeobecná analýza moču.

Zmeny vo výsledkoch všeobecných klinických štúdií nie sú typické

Povinné špecializované laboratórne testy

Koncentrácia gastrínu v krvnom sére sa stanovuje rádioimunologickou metódou, ak existuje podozrenie na Zollinger-Ellisonov syndróm. Obsah gastrínu v krvnom sére pri tomto ochorení je zvýšený a je 200-10 000 ng/l (norma je menej ako 150 ng/l).

Ak sa zistí bazálna gastrinémia 200 – 250 ng/l, mali by sa vykonať provokačné testy s intravenóznym podaním vápnika (5 mg/kg/h počas 3 h) alebo sekretínu (3 U/kg/h). Test je pozitívny, ak sa obsah gastrínu v sére zvýši 2 – 3-krát v porovnaní s bazálnou hladinou (senzitivita a špecificita tohto testu na detekciu gastrinómu je približne 90 %).

Kombinácia zvýšených hladín gastrínu v krvi a zvýšenej bazálnej produkcie kyseliny chlorovodíkovej robí diagnózu vysoko pravdepodobnou. Izolovaná detekcia zvýšenej sekrécie kyseliny chlorovodíkovej má však v súčasnosti len pomocný význam pre diagnostiku Zollinger-Ellisonovho syndrómu. Frakčné testovanie žalúdočnej sekrécie (detekcia hypersekrécie kyseliny chlorovodíkovej nalačno viac ako 15 mmol/h alebo 5 mmol/h po parciálnej gastrektómii naznačuje možnosť gastrinómu).

Nešpecifickým markerom neuroendokrinných nádorov je chromogranín A. Jeho hladina vyššia ako 10 nmol/l (norma je nižšia ako 4,5 nmol/l) naznačuje prítomnosť mnohopočetnej endokrinnej neoplázie. Jeho obsah vyšší ako 75 nmol/l sa pozoruje pri nádorových metastázach, čo si vyžaduje hodnotenie prognózy ako nepriaznivej.

Na vylúčenie syndrómu mnohopočetnej endokrinnej neoplázie typu I sa vykonáva rádioimunoanalýza a enzýmová imunoanalýza koncentrácií hormónov v krvnej plazme (parathormón, inzulín, prolaktín, somatotropín, luteinizačný a folikuly stimulujúci hormón ).

Ďalšie vyšetrovacie metódy

Stanovenie koncentrácie glukózy v krvi (detekcia možného kombinovaného nádoru produkujúceho glukagón). Stanovenie obsahu vápnika a fosforu v krvi a moči (detekcia možnej patológie prištítnych teliesok ).

Inštrumentálny výskum

Povinné vyšetrovacie metódy

FEGDS alebo röntgenové vyšetrenie hornej časti gastrointestinálneho traktu. Ak sa zistia vredy, FEGDS sa musí vykonať dynamicky.

Ultrazvuk pankreasu (detekcia gastrinómu), pečene (najčastejšia lokalizácia metastáz), obličiek, nadobličiek, štítnej žľazy s cieľom identifikovať primárnu léziu, metastázy, kombinovanú patológiu iných endokrinných žliaz. RTG ( fluorografia ) hrudníka s cieľom identifikovať metastázy.

Špeciálnou metódou na diagnostiku endokrinných nádorov tráviacich orgánov a ich metastáz je scintigrafia s oktreotidom značeným rádioaktívnym 111In, ktorá má najvyššiu citlivosť a špecificitu v porovnaní s inými metódami na určenie lokalizácie gastrinómu. Oktreotid podaný intravenózne sa deteguje na somatostatínových receptoroch po 24 – 48 hodinách a umožňuje vizualizáciu nádoru počas scintigrafie. Rádioizotop oktreotid sa môže použiť ako na intraoperačnú detekciu nádoru a jeho metastáz, tak aj na posúdenie radikality vykonanej operácie.

Ďalšie vyšetrovacie metódy

Endoskopická ultrasonografia nám umožňuje odhaliť nádory v hlave pankreasu, stene dvanástnika a priľahlých lymfatických uzlinách.

Na lokalizáciu gastrinómu, vylúčenie mnohopočetnej endokrinnej neoplázie typu I a nádorových metastáz sa používa počítačová tomografia (CT), magnetická rezonancia (MRI), selektívna abdominálna angiografia, rádiografia a rádioizotopové skenovanie kostí.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Odlišná diagnóza

V prítomnosti charakteristického klinického obrazu ulceróznych lézií gastrointestinálneho traktu v kombinácii s vyššie uvedenými klinickými situáciami sa vykonávajú diferenciálne diagnostické opatrenia na potvrdenie samotného Zollinger-Ellisonovho syndrómu, ako aj na identifikáciu jeho dedičnej (v rámci syndrómu mnohopočetnej endokrinnej neoplázie) alebo získanej povahy. Zvláštne miesto v diferenciálnej diagnostike zaujíma objasnenie benígnej alebo malígnej povahy zisteného nádoru.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

V každom prípade, ak sa zistí Zollinger-Ellisonov syndróm, sú potrebné konzultácie s endokrinológom a chirurgom.

Liečba Zollingerov-Ellisonov syndróm

Ciele liečby Zollinger-Ellisonovho syndrómu:

• Zníženie klinických prejavov a prevencia komplikácií spôsobených nadmernou autonómnou sekréciou gastrínu nádorovými bunkami.
• Prevencia rastu nádoru a jeho metastáz (ak je malígny).

Indikácie pre hospitalizáciu

Pacienti s podozrením na Zollingerov-Ellisonov syndróm by mali byť vyšetrení a liečení v špecializovaných gastroenterologických alebo chirurgických nemocniciach. Ak je gastrinóm lokalizovaný, je indikované chirurgické odstránenie nádoru.

Pri benígnom gastrinóme so Zollinger-Ellisonovým syndrómom sa nekomplikované gastroduodenálne vredy liečia konzervatívne. Spravidla sú v porovnaní s peptickým vredom potrebné dlhšie liečebné doby a vyššie dávky antisekrečných liekov. Pri absencii účinku dlhodobej liečby, ako aj pri gastroduodenálnych vredoch komplikovaných silným krvácaním, v situáciách, keď je tumorektómia nemožná (napríklad nie je stanovená lokalizácia nádoru), je potrebné rozhodnúť o gastrektómii.

Nelieková liečba Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu

Pri izolovanom nádore a chirurgickej liečbe je prežitie po dobu 5-10 rokov viac ako 90 % oproti 43 % a 25 % pri neúplnom odstránení nádoru.

Potlačenie produkcie kyseliny

Liekmi voľby sú inhibítory protónovej pumpy: omeprazol alebo ezomeprazol perorálne 40 mg dvakrát denne. Dávku možno postupne znižovať, keď príznaky ustúpia a tvorba kyseliny sa zníži. Udržiavacia dávka je nevyhnutná; pacienti by mali užívať tieto lieky neobmedzene dlho, pokiaľ nepodstúpia chirurgický zákrok.

Injekcie oktreotidu v dávke 100 – 500 mcg subkutánne 2 – 3-krát denne tiež pomáhajú znižovať žalúdočnú sekréciu a môžu byť alternatívnou metódou liečby, ak sú inhibítory protónovej pumpy neúčinné. Môže sa použiť predĺžená forma oktreotidu 20 – 30 mg intramuskulárne raz mesačne.

Antisekrečné lieky

Potlačenie sekrécie kyseliny chlorovodíkovej sa považuje za adekvátne, keď sú jej hodnoty pred ďalším podaním antisekrečného lieku nižšie ako 10 mmol/l, čo určuje výber dávky lieku v každom konkrétnom prípade.

Inhibítory protónovej pumpy ( rabeprazol, omeprazol, ezomeprazol, lansoprazol) pri vredoch spojených so Zollinger-Ellisonovým syndrómom umožňujú účinnú kontrolu klinických prejavov. Použitie liekov v tejto skupine v porovnaní s použitím blokátorov histamínových H2-receptorov _často vedie k symptomatickému zlepšeniu. Používajú sa blokátory H2-receptorov (cimetidín 1-3 g/deň alebo viac, ranitidín 600-900 mg/deň, famotidín atď.). Dávka sa určuje individuálne analýzou žalúdočnej sekrécie. U niektorých pacientov sa príznaky rýchlo eliminujú. Ak je účinok čiastočný, blokátory H2-receptorov sa predpisujú v kombinácii s anticholinergikami, najmä gastrozepínom. Účinným prostriedkom je blokátor produkcie kyseliny chlorovodíkovej (blokátor „kyslej pumpy“) omeprazol (90 mg/deň). Účinnosť selektívnej proximálnej vagotómie nepresahuje účinnosť blokátorov H2-receptorov.

Ak perorálne podávanie liekov nie je možné, napríklad počas chemoterapie alebo v predoperačnom období, je možné parenterálne podanie inhibítorov protónovej pumpy ( pantoprazol, omeprazol). Môžu sa použiť vysoké dávky blokátorov histamínových H2-receptorov (ranitidín, famotidín) _, ale sú menej účinné ako inhibítory protónovej pumpy.

Čisto konzervatívna liečba má relatívne priaznivú prognózu: takmer 90 % pacientov žije 5 rokov alebo viac.

• Oktreotid

Somatostatínový analóg oktreotid sa môže použiť nielen na diagnostiku gastrinómu, ale aj na liečbu Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu.

Oktreotid sa odporúča podávať v dávke 0,05 – 0,2 mg 2 – 3-krát denne intramuskulárne. Pozitívne zmeny klinických prejavov a laboratórnych parametrov sa pozorujú u 50 % pacientov.

V prípade malígneho nádoru s metastázami oktreotid stabilizuje klinické príznaky a spomaľuje progresiu procesu.

Chirurgická liečba

Chirurgické odstránenie je indikované u pacientov bez zjavných známok metastáz. Počas operácie umožňuje duodenotomia a endoskopická transiluminácia alebo intraoperačný ultrazvuk lokalizáciu nádoru. Chirurgická liečba je možná u 20 % pacientov, ak gastrinóm nie je súčasťou mnohopočetného endokrinného neoplastického syndrómu.

Chirurgická liečba je metódou voľby. Používajú sa tri metódy chirurgickej liečby: odstránenie samotného gastrinómu, resekcia pankreasu a gastrektómia.

Radikálna resekcia lokalizovaného gastrinómu, ktorý nie je spojený s mnohopočetnou endokrinnou neopláziou a Zollinger-Ellisonovým syndrómom, je pri absencii metastáz z prognostického hľadiska najpriaznivejšou liečebnou metódou. Ťažkosti s určením lokalizácie nádoru takúto liečbu komplikujú. Napriek tomu pri optimálnej kombinácii predoperačného vyšetrenia (CT, MRI, angiografia, endoskopický ultrazvuk, oktreotidová scintigrafia atď.) a použitia špeciálnych techník priamo počas zákroku (vrátane intraoperačnej scintigrafie) je možnosť detekcie gastrinómu viac ako 90 %. Treba zdôrazniť, že ak existuje podozrenie na možnú malignitu jedného alebo viacerých gastrinómov, je indikovaný chirurgický zákrok, ktorého rozsah je pred operáciou ťažké predpovedať.

Ak existuje dôvera v presné mapovanie primárnych lézií, je v závislosti od stupňa malignity nádoru indikovaná tumorektómia alebo resekcia pankreasu. Iba ak nie je možné zistiť lokalizáciu nádoru, nie je účinok dlhodobej liečby a gastroduodenálne vredy komplikované silným krvácaním, nastoľuje sa otázka gastrektómie.

Chirurgická liečba v prítomnosti metastáz v pečeni má pozitívny účinok, pokiaľ ide o zníženie symptómov spôsobených hypersekréciou gastrínu, a u niektorých pacientov vedie k predĺženiu dĺžky života.

Ako paliatívne opatrenie pri metastázach v pečeni sa môže vykonať selektívna embolizácia pečeňovej artérie alebo selektívna infúzia chemoterapeutík do pečeňovej artérie.

Chemoterapia

U pacientov s metastatickým ochorením je preferovanou chemoterapiou pre nádory ostrovčekových buniek streptozotocín v kombinácii s 5-fluóruracilom alebo doxorubicínom. Táto liečba môže zmenšiť nádory (o 50 – 60 %), znížiť hladiny gastrínu a je účinným doplnkom k omeprazolu. Chemoterapia bohužiaľ nevylieči pacientov s metastatickým ochorením.

Možnosti chemoterapie v liečbe pacientov so zhubnými neuroendokrinnými nádormi sú veľmi obmedzené.

Mono- a polychemoterapia sa môže vykonávať iba v prípadoch rýchleho rastu nádoru a nízkeho stupňa jeho diferenciácie, pri metastatickej forme ochorenia a u pacientov, ktorí nie sú považovaní za kandidátov na operáciu. Na chemoterapiu sa odporúčajú nasledujúce lieky.

• Streptozocín 0,5-1,0 g/m2 ^denne počas 5 dní s opakovaním liečby po 6 týždňoch.
• Doxorubicín intravenózne v dávke 250 mg/m2 ^denne počas 5 dní s intervalom 1 mesiac.

Účinnosť týchto dvoch liekov je nízka. Používa sa aj chlorozotocín a 5-fluóruracil. Pozitívny účinok chemoterapie počas 5 mesiacov sa pozoruje u maximálne 17 % pacientov.

Režim

Závisí od zvolenej taktiky liečby pacienta. V prípade konzervatívnej liečby ulceróznych lézií gastrointestinálneho traktu na pozadí benígneho gastrinómu je režim podobný ako pri peptickom vrede.

Strava

Závisí to aj od zvolenej taktiky liečby pacienta. V prípade konzervatívnej liečby ulceróznych lézií gastrointestinálneho traktu na pozadí benígneho gastrinómu je diéta podobná ako pri peptickom vrede.

Ďalšia liečba pacienta

Opatrenia závisia od zvolenej liečebnej taktiky.

Vzdelávanie pacientov

Pacient by mal byť informovaný o potrebe dodržiavať odporúčania lekára vrátane tých, ktoré sa týkajú zmien životného štýlu, stravy a užívania antisekrečných liekov. Ak je potrebný chirurgický zákrok, mal by sa s pacientom viesť rozhovor, aby sa vysvetlila vhodnosť zákroku.

Skríning

Skríning na Zollingerov-Ellisonov syndróm sa nevykonáva. Ak má pacient atypické ulcerózne lézie gastrointestinálneho traktu a štandardné dávky antisekrečných liekov sú neúčinné, mala by sa posúdiť potreba špeciálneho vyšetrenia pacienta na diagnostiku Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Prevencia

Opatrenia primárnej prevencie neboli vyvinuté. Sekundárna prevencia spočíva vo včasnej a adekvátnej diagnostike a liečbe.

Predpoveď

Pred príchodom liekov, ktoré potláčajú sekréciu žalúdka, bola úmrtnosť na komplikácie vredov spôsobených Zollinger-Ellisonovým syndrómom veľmi vysoká a gastrektómia bola jedinou metódou, ktorá umožňovala zabrániť vzniku smrteľných komplikácií. V súčasnosti sú smrteľné následky spôsobené aj závažnými komplikáciami ulceróznych lézií gastrointestinálneho traktu. Veľkosť primárneho nádoru a metastázy však majú pre prognózu rozhodujúci význam. U pacientov s lokalizovaným gastrinómom alebo s metastázami iba do najbližších lymfatických uzlín bez metastáz do pečene môže päťročná miera prežitia s adekvátnou liečbou dosiahnuť 90 %. U pacientov s metastázami do pečene je päťročná miera prežitia 20 – 30 %.