Posúdenie stavu vedomia

Pri vyšetrovaní pacienta s poruchami vedomia je potrebné najprv posúdiť primeranosť stavu životných funkcií (respiračných a kardiovaskulárnych) a prijať okamžité vhodné opatrenia, ak sa objavia príznaky ich porušenia. Dávajte pozor na hĺbku, frekvenciu, rytmus dýchania, frekvenciu a rytmus srdcového tepu, intenzitu pulzu, množstvo krvného tlaku.

Preskúmanie pacienta s porušením vedomia sa vykonáva podľa všeobecných zásad, ale vzhľadom na obmedzený kontakt s pacientom alebo nedostatok kontaktu má prieskum viacero charakteristík.

Histórie

Pri zbere históriu od príbuzných alebo svedkovia ochorenia je zistiť, či pacient všetky predchádzajúce choroby a sťažnosti (nedávna zranenia hlavy, bolesti hlavy, závraty, chronické fyzické alebo duševné choroby v histórii). Je potrebné zistiť, či obeť použila akékoľvek lieky. Je potrebné zistiť, aké symptómy bezprostredne predchádzali zmene vedomia, aká je rýchlosť vývoja ochorenia. Náhle rýchly vývoj kómy bez predchádzajúcich faktorov u mladých ľudí je pravdepodobnejšie v prospech intoxikácie liekom alebo  subarachnoidálneho krvácania. U starších pacientov je tento vývoj typický pre krvácanie alebo infarkt mozgového kmeňa.

[1], [2]

Inšpekcia

V Všeobecne platí, že pozorovacie venovať pozornosť príznaky poranenia hlavy, trupu a končatín, jazyka uhryznutie charakteristiky všeobecne ochorenia (sfarbenie a turgor teploty kože, stav napájania, vyrážky na koži a slizniciach, opuchy, atď.), Dych ústa, stopy injekcií.

Pri vykonávaní neurologického vyšetrenia je potrebné venovať osobitnú pozornosť nasledujúcim skupinám symptómov.

Poloha pacienta. Je potrebné poznamenať, hádzanie hlavy, čo ukazuje na výrazný meningeálnej syndróm ( meningitída, subarachnoidálne krvácanie), asymetria končatín osi polohy tela ( hemiparéza ), pozícia rúk a nôh v stave flexia a / alebo rozšírenie (lúpanie, decerebration). Dávajte pozor na prítomnosť záchvatov (prejav epileptického syndrómu, intoxikácii eklampsia, urémia) gormetonii (dôkaz bilaterálnych lézií mediálnych štruktúr medzimozgu, ktoré sú typické pre intraventrikulárne krvácanie), fibrilárnych šklbanie v rôznych skupinách svalov (poruchy elektrolytov), hyperkinéza, mimovoľných automatické pohyby (podľa druhu účtu mincí, chôdze atď.). Chaotické motora excitácia (hypoxia), pohyby trasie off-druhu odpadu, imaginárny odpudzovanie objektov (halucinácie) a ďalšie.

Kontakt v reči a jeho funkcie. Reč pacienta sa môže líšiť od rozšírenej, zrozumiteľnej až po úplnú absenciu. Ak môžete hovoriť s pacientom, zhodnoťte jeho orientáciu na mieste, čase, osobnej situácii, tempe, spojitosti a zrozumiteľnosti reči. Je potrebné venovať pozornosť obsahu reči ( delirium, halucinácie). Treba mať na pamäti, že zhoršenie reči môže byť miestna príznakom lézií dominantných pologule rečových centier ( afázia ), mozoček (Scanning reč) jadra IX, X a XII párov hlavových nervov v mozgovom kmeni (porušenie fonácie, dyzartria ). V týchto prípadoch sa nemôžu používať na charakterizovanie stavu vedomia.

Implementácia pokynov a hodnotenie motorických reakcií. Za prítomnosti rečového kontaktu sa hodnotí vykonanie pokynov pre motorku: správnosť, miera zaradenia do úlohy, miera vykonania, vyčerpanie.

Ak sa pacient nedodržiava pokynov, vyhodnoťte reakciu motora na podráždenie bolesti. Najlepšou odpoveďou je reakcia, v ktorej lokalizuje bolesť a vykonáva koordinované pohyby na odstránenie podnetu. Reakcia stiahnutia je menej diferencovaná. Patologická reakcia by mala byť rozpoznaná ako tonické rozšírenie ramena alebo nohy, často globálnej povahy so zapojením obidvoch strán. Neprítomnosť akejkoľvek motorickej reakcie na bolesť je prognosticky nepriaznivá.

Stav reflexnej sféry. Posúďte stav fyziologických reflexov (nárast, depresia, neprítomnosť) a ich disociáciu pozdĺž osi tela. Označte prítomnosť patologických, uchopovacích a defenzívnych reflexov, reflexov orálneho automatizmu. Hodnotenie reflexnej sféry poskytuje dôležité informácie o lokalizácii, úrovni poškodenia mozgu a stupni útlaku jej funkcií.

Otvorenie očí na zvuk alebo bolesť je jedným z najdôležitejších príznakov diferenciálnej diagnózy stavu bdelosti. Ak reakcia otvárania očí chýba, stav sa považuje za komatu. Treba mať na pamäti, že otváranie očí je v niektorých prípadoch spôsobené špeciálnymi príčinami, napríklad bilaterálnym výrazným edémom očných viečok, lokálnym poškodením jadier okulomotorických nervov v mozgovom kmeni. Niekedy pacient v stave bezvedomia má otvorené oči (bolestná kóma), čo môže byť spôsobené stavom tónu príslušných svalov. Pre týchto pacientov je typická absencia blikajúceho reflexu a nedobrovoľného blikania. V takýchto situáciách je potrebné spoliehať sa na iné kardinálne symptómy, ktoré rozlišujú podmienky komatózy, predovšetkým pre verbálny kontakt.

Poloha a pohyby očných lôpt sú veľmi dôležité pre určenie miery poškodenia mozgu a diferenciácie organických a metabolických lézií. V prítomnosti kontakte reči hodnotí vôľových pohybov oka venovať pozornosť pozerať hore, objem zraku stranu, keď priateľský pohyby očí. V neprítomnosti kontaktné reflexu skúmal očných pohybov: až zrak reflexu, a prítomnosť okulotsefalicheskogo vestibulotsefalicheskogo reflexy. V supratentorických procesoch je možné pozorovať odchýlku očných bulbov smerom k zameraniu (porážka nepriaznivých polí). Jednostranné ptóza a exotropia ukazujú lézie na okulomotorického nervu, ktorá, v kombinácii s progresívnou potlačenie vedomia typické pre tentorial hernie. Pri organických lézií na úrovni stredného mozgu typické raznostoyanie buľvy zvisle (Magendie symptómov), únosu buľvy nadol (príznak Parinaud), konvergentné alebo divergentné škúlenie, diagonálne alebo mono- alebo binokulárne rotačné spontánne nystagmus. S porážkou na úrovni trupe možno pozorovať plávajúce a diskontinuálnej priateľský a multi-smerový pohyb buľvy, spontánna binokulárne alebo monokulárny horizontálne alebo vertikálne nystagmus. V normálnom okulotsefalicheskom rýchlu prelome pasívne reflexné hlavy spôsobuje odchýlku očí na opačnej strane s rýchlym návratom do pôvodného stavu. Pri patológii môže byť táto reakcia neúplná alebo chýba. Okulovestibulyarnaya reakcia je vzhľad nystagmus smerom stimulu v zavlažovacím vonkajšieho zvukovodu s ľadovou vodou. Zmení sa to rovnako ako okulocefalický reflex. Oculocefalické a okulovestibulárne reakcie sú veľmi informatívne na predpovedanie výsledku ochorenia. Ich neprítomnosť je prognosticky nepriaznivá a najčastejšie naznačuje nezvratnosť kómy. Je potrebné pripomenúť, že okulotsefalichesky reflex nie je testovaná na poranenia miechy, alebo podozrenie na to.

Stav žiakov a ich reakcia na svetlo. Je potrebné venovať pozornosť bilaterálnemu zúženiu žiakov (môže to znamenať poškodenie prefektúrneho regiónu a mostu, typické pre uremia, intoxikáciu alkoholom, používanie omamných látok). Výskyt anizokórie môže byť jedným z prvých prejavov tentorického klínu. Dvojstranná dilatácia žiakov indikuje poškodenie na úrovni stredného mozgu. Je tiež typický pre použitie anticholinergík (napr. Atropín). Je mimoriadne dôležité preskúmať reakciu žiakov na svetlo. Dvojstranná absencia pupilárnych reakcií v kombinácii s dilatáciou žiakov (fixná mydriáza) je mimoriadne nepriaznivým prognostickým znakom.

V štúdii rohovkových reflexov mala zamerať na lepšiu odozvu, pretože jeho jednostranný neprítomnosť môže byť spôsobené poruchou citlivosti rohovky v porúch citlivosti vodič, skôr než linky lézií.

Inštrumentálne a laboratórne štúdie

Vďaka modernej dostupnosti metód neuroimagingu je CT alebo MRI povinná pri vyšetrení pacienta s porušením vedomia a čo najskôr. Štúdie môžu tiež rýchlo potvrdiť alebo vylúčiť prítomnosť štrukturálnych zmien v mozgu, čo je veľmi dôležité, najmä pri diferenciálnej diagnostike porúch vedomia neznámej etiológie. V prítomnosti štrukturálnych zmien v mozgu môžu výsledky CT a MRI určovať taktiku manažmentu pacienta (konzervatívny alebo chirurgický). V neprítomnosti CT a MRI je potrebné vykonať craniography spondylography a krčnej chrbtice, aby nedošlo k poškodeniu kostí lebky a krku, rovnako ako EhoES. So začiatkom pacienta príchodu podozrením na ischemickú cievnu mozgovú príhodu a nedostupnosti špeciálnych vyšetrovacích metód (CT-prekrvenie a difúznych technik používajúcich MRI) vyžaduje opakované merania, dátumu splatnosti formácie ischemickej lézie.

Naliehavá potreba vykonať pred ošetrením laboratórnych testov sa stanovením aspoň nasledovné parametre: obsah glukózy v krvi, elektrolyty, močoviny, osmolarity obsahu krvného hemoglobínu, krvný plyn. Po druhé, v závislosti od výsledkov CT a / alebo MRI vykonaná štúdia na prítomnosť sedatívnych a toxických látok v krvi a moči, pečeňových testov, štítnej žľazy, nadobličiek, koaguláciu krvi, krvný kultúr pre podozrenie na septický stav a ďalšie. Podozrenie neuroinfekcie na potrebu vykonania lumbálna punkcia (po odstránení stagnujúci očného disku s oftalmoskopia ) pre štúdium zloženie CSF, stanovenie glukózy, ster mikroskopie a bakteriologických odtučnené štúdie.

Dôležitou štúdiou pacienta v bezvedomí je EEG. Pomáha rozlišovať organickú, metabolickú a psychogénnu kómu a tiež umožňuje charakterizovať stupeň útlaku a rozpadu mozgovej práce. EEG má mimoriadny význam pri zisťovaní smrti mozgu. Niektorú pomoc pri určovaní funkčného stavu mozgu poskytuje štúdia evokovaných potenciálov pri rôznych druhoch stimulácie.

Typy stavov vedomia

 Rozlišujte tieto typy stavov vedomia:

1. jasné vedomie;
2. nejasné vedomie, v ktorom je pacient, hoci rozumný, ale s oneskorením pri odpovediach na otázky, nie je dostatočne orientovaný v životnom prostredí;
3. stupor - stupor; keď opustíte tento stav, otázky neodpovedajú rozumne;
4. sopor - stupor; pacient reaguje na okolitého pacienta, ale reakcia je epizodická, nie je dostatočná, je koherentné vysvetliť, čo sa stalo alebo sa deje s ním, pacient nemôže;
5. bezvedomie - kóma (depresia vedomia, často so svalovou relaxáciou).

Zmätok môže závisieť na celom rade chorobných procesov v centrálnom nervovom systéme, vrátane tých, ktoré súvisia s poruchou mozgu obehu, ktorý sa zvyčajne vyskytuje u starších ľudí s dynamickým poruchy krvného obehu v dôsledku vaskulárneho spazmu, ale môže byť spojená s pretrvávajúcou anatomických abnormalít v podobe krvácania alebo ischémia mozog. V tomto prípade môže v niektorých prípadoch pretrvávať vedomie, ale môžu sa prejaviť poruchy reči. Soporóza sa môže vyvinúť s infekčným poškodením mozgu vrátane meningitídy.

Poruchy vedomia, vrátane kómy, sa vyskytujú častejšie pri významných zmenách v systéme homeostázy, čo vedie k vážnemu poškodeniu vnútorných orgánov. Vo všetkých prípadoch takejto endogénnej otravy sa zvyčajne vyskytujú niektoré alebo iné respiračné poruchy (respiračná aktivita Cheyne-Stokes, Kussmaul atď.). Najbežnejšie sú uremické, hepatické, diabetické (a jeho odrody), hypoglykemická kóma.

Uremický bezvedomia v dôsledku terminálneho renálnej insuficiencie, a v súvislosti s oneskorením v tele predovšetkým dusíkaté odpady sa vyvíja pomaly, v porovnaní s inými označeniami zvyčajne oveľa-preč poškodenie obličiek (anémia, hyperkaliémiu, acidóza), zriedkavo sa vyskytuje u akútneho zlyhania obličiek.

Pečeňový kóma s ťažkým poškodením pečene sa môže vyvinúť pomerne rýchlo. Zvyčajne to predchádza zmeny v psychike, ktoré možno považovať za náhodné javy, ktoré odrážajú charterologické charakteristiky pacienta (nervozita, spánková inverzia).

Diabetická (acidotickou) kóma môže vyvinúť pomerne rýchlo na pozadí uspokojivom zdravotnom stave, ale často tam je výrazná smäd s uvoľnením veľkého množstva moču, pretože samotní pacienti netuší, aby ste svojmu lekárovi, sprevádzanou suchú pokožku.

Hypoglykemická kóma sa môže vyskytnúť pri diabete mellitus v dôsledku liečby inzulínom. Hoci ľudia s diabetom si dobre uvedomujú pocit hladu - predchodcu tejto choroby, môže sa rozvinúť aj náhle (na ulici, vo vozidle). Potom je dôležité pokúsiť sa nájsť pacienta "Diabetes Book", ktorý označuje dávku podávaného inzulínu. Jedným z jasných znakov tejto kómy, ktorá ju odlišuje od diabetika, je výrazná vlhkosť pokožky.

Nie je tak zriedkavé, že existuje alkoholický kóma. S ňou môžete odhaliť vôňu alkoholu z úst.

Často sa vyskytujú útoky krátkodobej straty vedomia. Po ukončení tohto stavu sa uspokojivé alebo dobré zdravie vráti dostatočne rýchlo. Väčšina týchto záchvatov je spojená s dočasným poklesom cerebrálneho krvného prietoku alebo, zriedkavejšie, s epilepsiou.

Zníženie cerebrálneho obehu sa môže rozvíjať so zahrnutím rôznych mechanizmov.

V srdci jednoduchej (vasovagálnej) synkopy sa nachádzajú reflexné reakcie, ktoré vedú k spomaleniu srdca a súčasne k vazodilatácii, najmä v kostrových svaloch. Výsledkom je náhly pokles krvného tlaku. Zdá sa, že stav receptorov ľavej komory je dôležitý, čo by malo byť aktivované s výrazným poklesom systolického vylučovania. Zvýšenie sympatického tonusu (ktorý zvyšuje komorovú kontrakciu) v kombinácii so zníženým komorovým tlakom (ako dôsledok krvácania alebo dehydratácie) najmä často vedie k strate vedomia. Bolesť, strach, vzrušenie, nahromadenie ľudí vo vyčerpaných miestnostiach veľmi často spôsobujú mdloba. Strata vedomia sa zvyčajne vyskytuje v stojacej polohe, len zriedka sedí a hlavne leží. Synkopa sa nevyskytuje počas cvičenia, ale môže sa stať po veľkom fyzickom strese. Pred mdlobou často mnohí prejavujú slabosť, nevoľnosť, potenie, pocit tepla alebo zimnica. Zdá sa, že pacient sa usadil na zemi, vyzerá bledo. Vedomie zvyčajne chýba viac ako minútu.

Ortostatická synkopa sa často vyskytuje pri prechode z polohy sklonu k stojacej polohe v dôsledku poruchy vazomotorických reflexov, často pri podávaní rôznych liekov, napríklad pri aktívnej liečbe hypertenzie. Ortostatická hypotenzia sa vyskytuje u starších pacientov, najmä pri vaskulárnej lézii autonómneho nervového systému, ktorá je obzvlášť častá pri dlhodobom dodržiavaní odpočinku v posteli.

Synkopy spojené s pohybmi (otáčanie) hlavy, je v dôsledku zvýšenej citlivosti karotického sínusu receptory alebo porušenie toku vertebrobazilární krvi, o čom svedčí výskytom bradykardie v krátkodobého tlaku na krčnú sínusu; vertebrobasilárna nedostatočnosť je často sprevádzaná závratmi alebo diplopiou (dvojité videnie).

Pri chronickej bronchitíde sa niekedy pozoruje mdloby s kašľom, u plnokrvných pacientov s obezitou, ktorí zneužívajú alkohol a fajčia. Je to tiež dôsledkom hyperventilácie, ktorá spôsobuje periférnu vazodilatáciu a cerebrálnu vazokonstrikciu.

Príjem (vzorka) z Valsalvových (namáhania s uzavretým hlasiviek) sa niekedy používajú ako funkčný test v kardiológii a pneumológiu, takže môže znížiť srdcový výkon, čo má za následok mdloby. Mäknutie počas fyzickej námahy môže byť u pacientov s ťažkým ochorením srdca so zložitým (zablokovaným) vysunutím krvi z ľavej komory ( aortálna stenóza ).

Synkopatické záchvaty sa vyskytujú s rôznymi poruchami srdcového rytmu, čo vedie k poklesu srdcového výkonu a zhoršenému prívodu krvi do mozgu, najmä u starších pacientov. Povaha takýchto záchvatov je vylepšená predĺženým elektrokardiografickým pozorovaním ( Holter monitoring ).

Epileptické záchvaty sú ďalšou dôležitou príčinou krátkodobej straty vedomia v dôsledku porúch elektrických procesov v mozgových neurónoch. Tieto poruchy sa vyskytujú v obmedzenom priestore mozgu alebo sú časté. Menej často sa vyskytujú počas horúčky alebo menštruácie v dôsledku blesku alebo ostrého šumu. Pri veľkom útoku (grand mal) charakterizovanom náhlym nástupom vývoja záchvatov. Zároveň zostávajú oči otvorené a skosené v jednom smere, nohy narovnávané, tvár plnokrvná. Náhly pokles môže spôsobiť poškodenie hlavy. Často dochádza k mimovoľnému močeniu a kousaniu jazyka.

Pri malom záchvate (petit mal), strata vedomia je veľmi krátka, pacientka vyzerá, akoby na niekoľko sekúnd chýbala, takéto záchvaty sa môžu opakovať denne. Niekedy s epilepsiou vedomie úplne nezmizne, aj keď sú možné vizuálne halucinácie, sprevádzané následnou úplnou stratou vedomia. Väčšina pacientov si nepamätá, čo sa s nimi stalo počas záchvatu.

Niekedy sa takéto záchvaty u osôb s epilepsiou v rodine, počnúc dieťaťom, môžu opakovať už mnoho rokov, čo naznačuje absenciu organickej lézie v mozgu. Záchvaty, ktoré sa začali v dospelosti, môžu súvisieť s rastom mozgového nádoru. Výskyt bolesti hlavy, ďalšia fokálna cerebrálna symptomatológia potvrdzuje tieto predpoklady.

Záchvaty, ktoré sa vyskytujú ráno na prázdny žalúdok alebo po dlhodobom pôve, umožňujú podozrenie na nádor vylučujúci inzulín (epizódy závisia od hypoglykémie). Epileptoidné záchvaty môžu byť vyvolané určitými liekmi, najmä počas ich rýchleho zrušenia (niektoré sedatíva a hypnotiká).

Epileptické záchvaty niekedy napodobňujú narkolepsiu a katalepsiu. Narkolepsia sa vyznačuje záchvatmi, keď pacient cíti ohromujúcu túžbu spať. Katalepsia sa vyznačuje silnou slabosťou, z ktorej pacient môže spadať bez straty vedomia.

Útoky hystérie sú niekedy sprevádzané vyčerpaním vedomia a takými prejavmi ako je inkontinencia moču a kousanie jazyka. Neexistuje však odchýlka oka v jednom smere a zvýšenie plnenia krvi a cyanóza tváre (ako pri epilepsii). Útoky hystérie sa vyskytujú častejšie v prítomnosti iných ľudí. Pohyby končatín sú zvyčajne koordinované a agresívne často smerované proti okolitým ľuďom.

Takže útoky so stratou vedomia môžu byť spojené s rôznymi príčinami, sú vyvolané rôznymi faktormi a ich povaha je rozpoznaná ako výsledok identifikácie a analýzy ich sprievodných symptómov.